Гипогонадизм — гормональный дисбаланс, рушащий качество жизни

Гипогонадизм

Гипогонадизм – медицинские и социальные аспекты заболевания

Гипогонадизм – патология мужской половой сферы, являющаяся одной из основных причин мужского бесплодия. Проблема воспроизведения потомства в настоящий момент является одной из приоритетных задач государства. По мнению специалистов – демографов необходимо проводить всевозможные мероприятия социального и медицинского направления с целью повышения уровня рождаемости,так как увеличение показателей уровня смертности в нашей стране являются угрожающим для демографической ситуации в целом. Проблема бесплодия – одна из основных причин снижения уровня рождаемости. Порядка 15% браков оказываются бесплодными. В трети случаев причиной бездетности становится снижение половой активности или поражение органов размножения мужчин.

Гипогонадизм, или андрогенная недостаточность – патологическое состояние, проявляемое в виде снижения в организме уровня мужских половых гормонов – андрогенов, или ослабления их действия. При этом у больных отмечается недоразвитие половых органов, слабая выраженность вторичных половых признаков и бесплодие.

Гипогонадизм, возникающий в результате дефектов половых желез, называется первичным. Если же тестикулярная недостаточность развивается в результате снижения уровня секреции гонадотропных гормонов, то его считают вторичным. Так как первичный гипогонадизм сопровождается увеличением выработки гонадотропных гормонов, его ещё называют гипергонадотропным гипогонадизмом. Напротив, вторичный гипогонадизм из-за сниженной секреции гонадротропинов именуют гипогонадотропным гипогонадизмом.

Классификация гипогонадизма

В зависимости от времени возникновения патологического состояния различают врожденные и приобретенные формы гипогонадизма. К врожденным формам первичного гипогонадизма относятся крипторхизм, анорхизм, синдром Кляйнфельтера, сертоли-клеточный синдром, синдром Нуан. Приобретенными формами гипогонадизма считаются травматическое и инфекционно-воспалительное, опухолевое поражение яичек, а также процессы, возникающие в них под влиянием химических, лучевых, температурных факторов.

Врожденные формы вторичного гипогонадизма:

– изолированная недостаточность лютеотропного гормона;

Приобретенными формами вторичного гипогонадизма являются инфекционно-воспалительные и опухолевые поражения гипоталамо-гипофизарной зоны, повреждение гипофиза или гипоталамуса в результате травмы или хирургического вмешательства, а также гиперпролактинемический синдром и ряд других патологий эндокринной системы (сахарный диабет, опухоли надпочечников, болезнь Иценко – Кушинга и др.).

Существует классификация тестикулярной недостаточности, основанная на времени возникновения клинических признаков заболевания, согласно которой выделяют три формы гипогонадизма – эмбриональную, допубертатную и постпубертатную.

Причины и механизм развития тестикулярной недостаточности

Тестикулярная недостаточность может быть обусловлена либо снижением количества выработки андрогенов или нарушением их продукции в результате патологии тестикул, либо из-за дефектов в регуляции выработки гормонов, обусловленной патологией гипоталамуса или гипофиза.

Причинами развития первичного гипогонадизма обычно являются:

– инфекционные заболевания (“свинка”, коревой орхит, везикулит и пр.);

– воздействие на организм токсических агентов (химиотерапии, пестицидов, ядов, органических растворителей, алкоголя, гормональных препаратов в увеличенной дозировке);

– врожденное недоразвитие половых желез;

– приобретенные повреждения яичек – в результате травм, перекрута семенного канатика, после оперативных вмешательств – иссечения грыжи, операциях на мошонке и т.п.

Вторичный гипогонадизм развивается вследствие нарушений регуляции выработки мужских половых гормонов, то есть при опухолях, травмах, воспалительных процессах, сосудистых нарушениях в гипофизе и гипоталамусе.

Симптоматика гипогонадизма

Эмбриональные формы тестикулярной недостаточности проявляются в виде отсутствия одного или обоих яичек. Если дефицит продукции андрогенов начинается ещё в период эмбрионального развития, это грозит развитием тяжелейшего необратимого осложнения – гермафродитизма.

Гипогонадизм, проявившийся у мальчиков в возрасте до 12 – 13 лет, проявляется в виде полного отстутствия или слабой выраженности вторичных половых признаков и формирования синдрома “евнуха”. У больных с этим синдромом отмечается высокий рост и диспропорция телосложения (конечности чрезмерно удлиненны, тогда как туловище относительно их укорочено). У некоторых больных отмечается отложение подкожного жира по женскому типу. Скелетные мышцы развиты слабо. Иногда наблюдается истинное увеличение одной или обоих молочных желез. При осмотре кожных покровов больных гипогонадизмом можно отметить их бледность, а также скудное оволосение лобка, подмышечных впадин, лица, которое может отсутствовать и в период полового созревания. Голос не подвергается ломке и остается высоким. Половые органы мальчиков с гипогонадизмом также недоразвиты. Мошонка плохо сформирована, без пигментации и складок, атонична, в ней могут отсутствовать яички, если же они есть, то совсем небольших размеров. Размеры полового члена также не соответствуют возрастным нормам. Первичный гипогонадизм, который развивается в раннем детском возрасте, характеризуется изменениями со стороны психики в виде психического инфантилизма, а для вторичного гипогонадизма характерны различные расстройства психики.

Гипогонадизм, развившийся в постпубертатном периоде, характеризуется исчезновением уже сформированных вторичных половых признаков у половозрелых нормально сформированных мужчин. Проявляется это в виде уменьшения волос на лице и теле, истончения волос на голове, потери эластичности и истончения кожи, ожирения, гипоплазии яичек и нарушения половых функций. Больные при этом предъявляют жалобы на снижение полового влечения, урежение и ослабление эрекций, сокращение продолжительности полового акта, ослабление или отсутствие оргазма. У ряда больных отмечаются вегето-сосудистые нарушения и быстрая утомляемость.

Особенности диагностики различных форм гипогонадизма

Для выявления причины отклонения в мужском здоровье прежде всего необходимо тщательное изучение и анализ информации о жизни пациента. Неправильное предлежание плода, осложненное течение родов, рождение раньше установленного срока – эти и другие данные могут свидетельстовать о возможности развития у больного андрогенной недостаточности.

Необходимо также проанализировать конституциональные особенности обследуемого с использованием антропометрического метода исследования (обмеров тела). При осмотре пациента оценивается прежде всего выраженность клинических признаков, степень его полового созревания. При обнаружении во время осмотра у мальчиков крипторхизма (отсутствие яичек в мошонке) можно задуматься о вероятности тестикулярной недостаточности.

Если при осмотре выявляется неправильное строение или недоразвитие наружных половых органов у мальчиков, это может свидетельствовать о наличии генетической патологии, что предполагает прохождение генетического обследования.

Диагноз первичного или вторичного гипогонадизма ставится на основании данных исследования уровня гормонов в плазме крови. Повышенный уровень гонадотропинов при этом будет указывать на первичный гипогонадизм, а снижение концентрации гонадотропных гормонов позволит предположить наличие у обследуемого вторичного или гипогонадотропного гипогонадизма. Встречаются такие формы гипогонадизма, при которых выявляется изолированный дефицит одного из тропных гормонов – лютеотропного или фолликулостимулирующего.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим косвенно судить о гормональном статусе половой сферы больного, является исследование эякулята (спермы), которое характеризует состояние репродуктивной функции яичек. При крипторхизме наиболее информативным методом исследования является ультразвуковое сканирование органов малого таза, позволяющее определить расположение яичек.

Одним из косвенных диагностических методов, используемых при гипогонадизме, является рентгенологическое исследование костей, позволяющее определить так называемый “костный возраст” пациента, который отражает степень половой зрелости пациента. При недостатке в организме андрогенов “костный возраст” отстает от паспортного на несколько лет из-за того, что замедляются процессы окостенения хрящей. Обычно оценивают “костный возраст” по срокам окостенения лучезапястного сустава и костей кисти. Начало полового созревания мальчиков связано с формированием сесамовидной кости в пястно-фаланговом суставе, а полную половую зрелость характеризует появление синостозов – исчезновение поперечной исчерченности в длинных трубчатых костях предплечья на месте эпифизарных линий. Следует не забывать при этом о разности во времени полового созревания у жителей южных и северных районов. Нарушение развития и созревания костей может свидетельствовать и о других заболеваниях органов эндокринной системы, поэтому данный метод исследования может использоваться для постановки диагноза “гипогонадизм” только в сочетании с другими методами диагностики.

Лечение гипогонадизма и прогноз

Методы лечения гипогонадизма прежде всего направлены на устранение причины, вызвавшей заболевание, а их целью является профилактика задержки полового созревания. В случае несвоевременной терапии данный процесс может повлечь за собой озлокачествление тестикулярной ткани яичек и развитие бесплодия.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения гипогонадизма.

Схема лечения заболевания напрямую связана с его клинической формой, выраженностью нарушений в половой сфере, гипофизе и гипоталамусе, с наличием сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза. Лечение взрослых больных чаще всего складывается из коррекции гормонального статуса и половой дисфункции.

Первичный врожденный и приобретенный гипогонадизм предполагает стимулирующую терапию негормональными лекарственными препаратами у пациентов детского возраста, а у более взрослых – небольшими дозами гонадотропинов и андрогенов. Если в процессе лечения выявляется полная неспособность яичек к продукции гормонов, заместительная терапия тестостероном продолжается на протяжении всей жизни.

Лечение вторичного гипогонадизма складывается из стимулирующей гормональной терапии гонадотропинами, общеукрепляющей терапии и лечебной физкультуры.

Хирургическое лечение гипогонадизма применяется при крипторхизме (яичко оперативным путем низводят в мошонку), анорхизме (прибегают к пересадке яичка), недоразвитии полового члена (восстановление размеров органа с помощью пластической операции).

В случае грамотно подобранного систематического лечения у больных гипогонадизмом снижается андрогенная недостаточность, что способствует возобновлению развития вторичных половых признаков, восстановлению потенции и т.п.

Гермафродитизм

Гермафродитизм или нарушение половой дифференциации – это целая группа пороков развития с различными клиническими проявлениями и генетическим разнообразием, характеризующаяся наличием у одного индивида признаков обоих полов

Консультация уролога-андролога

Андрология — область медицины, изучающая мужчин, мужскую анатомию и физиологию, заболевания мужской половой сферы и методы их лечения. На данный момент специализации по андрологии в России не существует, поэтому специалисты, желающие заниматься этой областью медицины, должны получать базовое образование по урологии с последующей дополнительной специализацией по эндокринологии

Консультация детского эндокринолога

Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи

Метаболический синдром и гормональные изменения у мужчин после 30

Понятие «мужской климакс, в современной медицине используется редко, хотя мужчины рано или поздно сталкиваются с такими симптомами, как набор лишнего веса, депрессивное состояние, снижение либидо, проблемы с сердцем и костной тканью.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Звоните бесплатно: 8-800-707-1560

*Клиника имеет лицензию на оказание урологических услуг

Злую шутку играет и общественное мнение, не поощряющее проявление мужской слабости. Если о женском климаксе много пишется на сайтах и форумах, рекламируется множество лекарств и бадов, и даже существуют специальные упражнения и диеты для женщин «за 50», то мужчины находятся в информационном вакууме. Говорить о проблемах со здоровьем с друзьями и, тем более, с любимой женщиной, им не позволяет гордость.

У женщин климакс, у мужчин — андрогенодефицит

Состояние, под которым у женщин понимается климакс, у мужчин называется андрогенодецифитом или гипогонадизмом. В отличие от представительниц прекрасного пола, у которых в климакс яичники просто перестают вырабатывать яйцеклетку и производить половые гормоны в нормальных количествах, что приводит к бесплодию, у сильной половины человечества главный мужской гормон тестостерон производится до самой старости. Правда его нормы также начинают снижаться с возрастом. У кого-то андрогенов недостаточно уже в 30 лет. И в отличие от женщин, многие мужчины остаются плодовитыми до глубокой старости.

Гипогонадизм у мужчин не имеет таких периодов, как женский климакс, который делится на предклимактерический период, сам климакс и менопаузу. Также мужской климакс не имеет возрастных границ, поэтому не предсказуем.

Большинство женщин зная, что климакс не минуем, готовятся к этому событию заранее: повышают иммунитет, меняют рацион, больше отдыхают, принимают гормонозаместительные препараты. Мужчины, как правило, на эту тему не думают, хотя у них синдром андрогенного дефицита наступает гораздо раньше, чем женская осень. Признаки гипогонадизма — «пузико», заплывший торс и подкожно-жировые отложения на боках. Следствие недостатка гормонов андрогенов — апатия, потухший взгляд, быстрая утомляемость.

Гормоны и синдром андрогенного дефицита: нормы и отклонения

Состояние мужского здоровья во многом зависит от уровня свободного тестостерона (СТ). Максимальная концентрация гормона достигается в 18-20 лет, затем показатели стабилизируются. Нижняя планка до 50 лет не должна опускаться ниже 8 нМоль/литр, а в 60-70 лет ниже 6 нМоль/литр.

Согласно статистике 13% мужчин до 50 лет имеют показатели тестостерона ниже положенной нормы. К 80 годам этот показатель охватывает уже 60% мужчин. Статистика показывает лишь часть проблемы, так как в нее вошли лишь те пациенты, которые сами обратились в медицинские учреждения.

Молодые люди 16-20 лет испытывают на себе обратную сторону высоких показателей тестостерона. Они энергичны, активны, их преследует постоянное чувство голода, при этом едят юноши с повышенным тестостероном всё подряд и в больших количествах, но остаются худыми и поджарыми. В этом возрасте у парней либидо зашкаливает, они всё время думают о сексе и готовы заниматься им день и ночь.

До 30 лет гормональный фон относительно стабилен. Мужчина сексуально активен, делает карьеру, заводит семью, зарабатывает деньги, много работает. Со временем незаметно всё начинает меняться: после работы никуда не хочется идти — гораздо приятнее лежать. Жена не привлекает так, как раньше, а секс перестал быть событием. Нередко полное сексуальное охлаждение является обоюдным явлением по принципу «она не хочет и мне не надо». При этом возраст супругов, попадающих в такую ситуацию, часто не превышает 35 лет. Причина всему — синдром андрогенного дефицита (САД) у мужчины. Главная опасность патологии в том, что её проявления не ограничиваются только отсутствием сил и апатией.

Последствия метаболического синдрома

К тяжёлым последствиям САД относятся:

• Атеросклеротическое поражение сосудов (тестостерон вырабатывается из холестерина с помощью клеток Лейдига, расположенных в семенных канальцах. Сам по себе тестостерон неактивен. Он активизируется под воздействием фермента 5-альфа-редуктаза. При САД фермент вырабатывается в меньшем количестве, продуцирование тестостерона падает. Лишнему холестерину некуда деваться, и он откладывается на стенках сосудов).
• Ожирение (тестостерон и женский гормон являются антагонистами, повышении уровня одного гормона приводит к падению другого. При возрастании концентрации женского гормона эстрогена, поступающие с пищей жиры и углеводы превращаются в отложения на бёдрах и животе. Фигура мужчины становится заплывшей и обрюзгшей. Чем больше показатели веса, тем меньше тестостерона производится в организме).
• Преддиабет . Тестостерон повышает чувствительность к инсулину. Соответственно, при падении уровня мужского гормона снижается чувствительность организма к инсулину, развивается диабет 2 типа.
• Эректильная дисфункция. Патология вызвана атеросклеротическим поражением сосудов и артерий, подпитывающих яички и предстательную железу. У мужчин это выражается в снижении продолжительности эрекции, раннем семяизвержении, потере чувствительности головки полового члена. В Европе нормальным считается у людей старше 60 лет 1-2 половых акта в неделю. Многие возрастные пары после 40 занимаются сексом несколько раз в месяц. При этом качество секса не оставляет удовлетворения, провоцируя недовольство семейной жизнью и партнёром.
• Рак предстательной железы . Простата выполняет ряд функций: удерживает мочу, вырабатывает эякулят, перерабатывает тестостерон. При нехватке гормона клетки бездействуют и со временем мутируют. Избыток тестостерона также негативно сказывается на предстательной железе, и тоже провоцирует рак. Но раковые клетки в последнем случае менее агрессивны, и после операции и химиотерапии пациент имеет большие шансы полного выздоровления. При дефиците тестостерона мутировавшие клетки быстро дают метастазы и практически не поддаются химиотерапии).
• Остеопороз и хрупкость костей. Тестостерон влияет на плотность костей. Гормон провоцирует выработку остеобластов — молодых клеток костной ткани. Он также поддерживает минеральный состав костей. При снижении тестостерона возникает риск переломов, костная ткань становится более пористой.

Какие симптомы свидетельствуют о гипоандрогении

Одно только увеличение веса нельзя считать признаком андрогенного дефицита. В 30-летнем возрасте метаболизм в любом случае уже не такой, каким был в 20 лет. Но нехватка тестостерона влияет на локализацию жировых отложений. Поэтому разглядеть недостаток андрогенов можно, глядя на очертания фигуры и прислушиваясь к собственным ощущениям:

• Жир располагается на животе, фигура теряет чёткость контуров.
• Постепенно жировые отложения развиваются по женскому типу: на бёдрах, задней поверхности рук, внутренней поверхности бёдер.
• Пропорционально плечи выглядят уже бёдер.

Здоровье у мужчины начинает развиваться по женскому принципу. Он испытывает такие же ощущения, как женщины при климаксе, а именно:

• Вегето-сосудистые проблемы: ярко-розовый цвет лица, «приливы», шея, щёки, грудь покрывается красными пятнами, учащается сердцебиение, скачет давление, тяжело дышать, болит голова.
• Расстройства психологического характера: потеря концентрации памяти и внимания, проблемы со сном, повышенная утомляемость, наступление депрессивного состояния. Бывает, что под влиянием САДа мужчины прибегают к попыткам суицида на фоне относительного жизненного благополучия.
• Расстройства половой системы: эректильная дисфункция, уменьшение либидо, учащение мочеиспускания.
• Соматические расстройства: снижение плотности костей, уменьшение мышечной массы, увеличение грудных желез, атрофия кожи, выпадение вторичного волосяного покрова.
• Эндокринные нарушения: именно на фоне дефицита андрогенов развивается преддиабет или диабет 2 типа.

Мужчины в силу гордости не признаются в проблемах со здоровьем. Нередко на обследование к урологу или эндокринологу представителей сильной половины человечества буквально на аркане притаскивают жёны или другие родственники. А ведь синдром андрогенного дефицита смертельно опасен!

Лишний холестерин, образуемый из-за снижения выработки тестостерона, оседает на сосудах сердца и головного мозга. Смерть после сердечного приступа молодого мужчины в 30-35 лет становится шоком для его родственников. Метаболический синдром и раннее снижение андрогенных гормонов часто имеет наследственный характер, поэтому его можно предсказать и вылечить. Ведь в отличие от поколения 50-60-х годов, современные молодые люди более информированы и имеют доступ к различным способам диагностики.

Признаки гормональных нарушений

Выявить гормональные проблемы у супруга можно по следующим признакам:

• супругу больше 30 лет, а он выглядит на 10-15 лет старше своего возраста;
• ранее сексуально активный мужчина вдруг теряет интерес к сексу, проводит время на диване, но в остальных сферах жизни остаётся любящим и заботливым;
• секс потерял яркость, у мужчины случается раннее семяизвержение или пропадает эрекция;
• муж находится в подавленном состоянии без видимых на то причин, у него апатия, нет ощущения радости;
• увеличился вес, появился живот, мужчина обрюзг и «заплыл»;
• обычно активный и жизнерадостный супруг стал сонливым;
• мужчина резко теряет волосы на голове, на груди и других частях тела;
• муж стал плохо выглядеть, лицо у него часто бывает одутловатым, по утрам пропали самопроизвольные эрекции.

Гормонозаместительная терапия полностью возрождает потерявшего интерес к жизни человека, но начинать лечиться нужно на начальных стадиях заболевания. Средняя продолжительность жизни у мужчины 62 года — это не норма, это следствие невнимательного отношения к своему здоровью.

При благоприятном исходе мужчина не просто доживает до 85-90 лет, а и получает радость от жизни. Многие «старческие» проблемы: эндогенная депрессия, мышечная слабость, психоэмоциональный дисбаланс, можно избежать, если вовремя восстановить уровень тестостерона.

Запоздалое лечение гормонами, если у пациента уже развились остеопороз, ожирение, атеросклеротическое поражение сосудов, прединфарктное состояние, лишь уменьшит проявления проблем, но уже не избавит от них. Вот почему так важно не упустить начальную стадию андрогенного дефицита.

К какому врачу обращаться при гипогонадизме и других гормональных нарушениях

Метаболический синдром у мужчин — комплексное расстройство, затрагивающее эндокринную, половую, сердечно-сосудистую сферы. Узкий специалист по данной проблеме — врач уролог-андролог. Можно обратиться и к эндокринологу.

Уролог андрологи занимаются не только восстановлением гормонального фона, но и лечением от бесплодия — одного из побочных эффектов андрогенного дефицита.

Какие обследования нужно пройти при гормональной недостаточности у мужчин

Если у мужчины имеются жалобы на здоровье, и он допускает или признаёт, что у него метаболический синдром, врач назначит самые простые анализы, выявляющие неполадки со здоровьем.

• Измерение объёма талии: если он превышает 102 см — это уже проблема;
• анализ крови на плохой холестерин (триглицериды): норма у мужчины составляет 0,5-3,7 ммоль;
• анализ крови на хороший холестерин, норма которого не ниже 50 мг/дл;
• измерение артериального давления: норма составляет 120/80;
• анализ крови на сахар (норма составляет ниже 5,5 ммоль л)

Сами по себе результаты анализов не свидетельствуют о наличии заболевания, а только выявляют группу риска. Исходя из полученных данных может потребоваться более детальное обследование.

Точный ответ даёт лишь полный анализ гормонального фона:

• Дигидротестерон . Это самый важный гормон в организме мужчины. Он влияет на половую сферу, предотвращает развитие аденомы или рака предстательной железы. Большая часть дигидротестерона вырабатывается яичками, уровень гормона колеблется в течение жизни. Нормой считается показатель 250-990 пг/мл. Это касается мужчин в возрасте от 20 до 60 лет, затем показатель немного снижается. Превышение уровня дигидротестерона приводит к раннему облысению (к 20 годам), опухолям простаты, чрезмерной волосатости тела. Гормон понижен при андрогенной недостаточности и наступлении климакса у мужчин.
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) . Он также продуцируется мужским организмом, и отвечает за производство сперматозоидов. Норма ФГ показатель 1,37-13,58 мЕд/л. Любые отклонения требуют лечения гормонами. При низких показателях ФГ возникает бесплодие.
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ). От него зависит, насколько эффективно будет вырабатываться тестостерон. При нехватке ЛГ можно говорить о почечной недостаточности, при избытке — воспалении гипофиза. Снижает уровень лютеинизированного гормона ожирение, приём лекарственных средств, курение.
• Пролактин . Этот гормон ассоциируется в первую очередь с женщинами, у которых от активно вырабатывается в период беременности. Но у мужчин пролактин также играет важную роль. Он поддерживает качество сперматозоидов, определяя оптимальный состав эякулята. Во многом от пролактина зависит мужское либидо и способность к половому акту. Норма гормона — 2,5-15 нг/мл. Повышение показателя свидетельствует о сбое в работе почек, печени, воспалении или опухоли гипофиза, проблемах с щитовидной железой. Также росту пролактина способствует приём антидепрессантов. Понижение пролактина приводит к мужскому бесплодию.
• Дегидроэпиандростерон . Гормон вырабатывается надпочечниками. Норма — 3,7-16,1 мкМоль/л у мужчин от 20 до 55 лет. После 60 лет уровень гормона падает. Низкие показатели ДГЭА указывают на андрогенную недостаточность, проблемы с корой надпочечников и др. Нехватка гормона приводит к апатии, снижению качества жизни.
• Мелатонин . Андрогенный дефицит сопровождается нарушениями сна. Большинство пожилых людей испытывают проблемы со сном, рано просыпаются, спят по 3-4 часа в сутки. Это вызвано падением уровня мелатонина, который вырабатывается шишковидной железой. Она же отвечает за гонадные биоритмы (эрекцию, утренние поллюции). В некоторых случаях пониженный мелатонин указывает на андрогенный синдром.
• Лептин . Это аминокислота, участвующая в метаболических процессах. Норма лептина составляет 0,5-13,8 нг/мл, хотя различные лаборатории используют разные реактивы и методики измерения. При недостаточном уровне тестостерона лептин начинает перераспределять жировую ткань.
• Т3, Т4 и ТТГ . Гипотериоз (пониженная выработка гормонов щитовидной железы) приводит к снижению продуцирования половых гормонов.

Какие дополнительные обследования назначают при андрогенной недостаточности

В связи с тем, что гипогонадизм является пусковым механизмом развития опухолей предстательной железы, мужчинам, у которых анализы на гормоны выявили отклонения, назначают ультразвуковое исследование простаты и яичек. Обследование проводится трансректально (через прямую кишку). Результаты будут более точными, чем при трансабдоминальном исследовании.

Лечение гормональных проблем у мужчин

После сдачи всех анализов, уролог назначает гормонотерапию. Концентрация и состав гормональных препаратов тщательно рассчитывается и может меняться на протяжении лечения. Весь период терапии нужно будет сдавать анализы на гормоны. Также врач назначает сопутствующее лечение других проблем. У многих мужчин обнаруживаются скрытые ИППП и другие проблемы со здоровьем.

Стоимость гормонотерапии зависит от количества необходимых анализов и УЗИ, а также от тяжести гормональных нарушений.

Лечение при выявленной андрогенной недостаточности назначается исключительно врачом. Бесконтрольный самостоятельный приём тестостерона приведет к развитию онкологических процессов в предстательной железе. Только комплексное исследование и консультация специалиста-уролога поможет мужчине восстановить гормональный фон и избежать раннего климакса.

Синдром гипогонадизма у мужчин

Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчин — это всё о клинических и/или гормональных изменениях, обусловленных абсолютной или относительной — при резистентности тканей — недостаточностью половых гормонов

эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»

Тестостерон — преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95 %) яичками, в значительно меньших количествах — корой надпочечников; образуется из холестерина. В сутки в плазму крови выделяется около 6 мг тестостерона, незначительное количество откладывается в яичках. В плазме тестостерон транспортируется при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или других белков крови, например альбумина. Небольшая часть циркулирует в крови в свободной ­форме.

Классификация

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы ­выделяют:

• гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) у мужчин. Снижена или отсутствует продукция тестостерона яичками. Здесь можно выделить врожденные формы (синдром Клайнфельтера — рис. 1, анорхизм) и приобретенные формы (травмы, облучение, химиотерапия, другие токсические поражения яичек, позднее начало лечения ­крипторхизма);
• гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у мужчин. Снижены или отсутствуют гормоны гипофиза, стимулирующие секрецию тестостерона. В этой группе выделяют также врожденные формы (синдром Кальмана, изолированный дефицит ЛГ, другие редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом), и приобретенные (опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них и т. п.);
• нормогонадотропный гипогонадизм. Это состояние характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. В его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе, выражающиеся не только в первичном поражении тестикул, но и в скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Типичные примеры — гипогонадизм у мужчин с ожирением, гипогонадизм при гиперпролактинемии (рис. 2) и гипотиреозе, возрастной гипогонадизм (рис. 3), ятрогенный ­гипогонадизм;
• гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней (феминизация в результате резистентности рецепторов тканей к андрогенам; дефицит 5α-редуктазы; дефицит эстрогенов, которые в физиологических концентрациях являются модуляторами нормальных эффектов ­тестостерона).

Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера

По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный ­гипогонадизм.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма

Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:

• олиго- и ­азооспермия;
• патологические переломы (несоответствие между силой травмирующего фактора и тяжестью ­повреждения);
• ­остеопения;
• умеренная анемия (нормохромная, ­нормоцитарная);
• увеличение жировой ­ткани;
• депрессии, нарушение сна, снижение ­памяти.

Диагностика гипогонадизма

Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке [2]. При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в ­сыворотке.

Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма

Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm.

Таблица 2. Нормы по тестостерону

При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития ­гипогонадизма:

• объемные образования гипоталамо-гипофизарной ­области;
• хирургические вмешательства и/или облучение в области турецкого ­седла;
• длительное применение глюкокортикоидов, кетоконазола, ­опиоидов;
• сахарный диабет, бесплодие, остеопения и ­остеопороз.

Общий скрининг в популяции нецелесообразен [3].

Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные ­опросники.

Лечение гипогонадизма у мужчин

Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:

• устранение андрогенного дефицита (восстановление потенции, либидо, самочувствия и ­поведения);
• обеспечение вирилизации (рост волос на лице и теле по мужскому типу, изменение тембра голоса, телосложения, увеличение мышечной массы, увеличение полового члена и яичек, пигментация мошонки, развитие складчатости), по возможности обеспечение ­фертильности;
• потенциально — снижение сердечно-сосудистых рисков, профилактика ­остеопороза.

В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) — с ­другой.

Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению ­сперматогенеза.

Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению ­фертильности.

Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не ­обследовался.

• рост — 183 ­см;
• вес — 127 ­кг;
• ИМТ — 37,9 кг/м2;
• окружность талии (ОТ) — 123 ­см;
• окружность бедер (ОБ) — 135 ­см;
• ОТ/ОБ — 0,91;
• АД — 145/90 мм рт. ст., ЧСС — 82 удара в ­мин.

Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без ­особенностей.

При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного ­пациента.

• общий холестерин — 6,4 ммоль/л (норма 3,1–5,2);
• ЛПНП — 3,8 ммоль/л (норма 0–3,3);
• триглицериды — 2,6 ммоль/л (норма — менее 2,3);
• общий тестостерон — 7,2 нмоль/л (норма 12,0–41,0);
• СССГ — 28,9 пмоль/л (норма 12,9–61,7);
• ЛГ — 4,7 Ед/л (норма 2,5–11,0);
• ТТГ — 1,8 мЕд/л (норма 0,25–4,0);
• пролактин — 243 МЕд/л (норма 50–610);
• эстрадиол — 164 пмоль/л (норма 20–240);
• общий ПСА — 0,6 нг/мл (норма 0–4).

По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не ­выявлено.

Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. ­Дислипидемия.

Цели ­лечения:

Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до ­поддерживающей.

Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в ­день).

При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия — улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес — 99 кг, ИМТ — 29,5 кг/м2, ОТ — 88 см, ОБ — 109 см, ОТ/ОБ — 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть ­месяцев.

Что ­нового?

По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель — достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек [4].

С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита [5].

В ходе опубликованного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона является фактором риска инсулинорезистентности и СД 2‑го типа [11]

Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма [6]. Снижение уровня половых гормонов — один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных ­заболеваний.

Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) [7, 8]. Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа [9–11]. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани [12].

В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя [13].

Гипогонадизм

Гипогонадизм — патологическое состояние, развивающееся на фоне дисфункции тестикул у мужчин и яичников у женщин. Заболевание приводит к недоразвитию внутренних и наружных половых органов, вторичных половых признаков. Часто страдающие от синдрома пациенты сталкиваются с нарушениями жирового и белкового обмена.

Мужской гипогонадизм

Заболевание протекает в хронической форме. Лечение направлено на нормализацию выработки половых гормонов и устранение симптомов патологии. Терапевтический курс разрабатывается эндокринологами совместно с урологами.

Классификация патологии

Врачи выделяют два типа гипогонадизма. Первичная форма заболевания развивается на фоне дефекта половых желёз, провоцирующего угнетение функций текстикулярной ткани. Патологический процесс становится следствием хромосомных нарушений, возникших в период внутриутробного развития плода. В раннем возрасте мальчики могут проявлять психический инфантилизм.

Вторичный гипогонадизм формируется при структурных изменениях в гипофизе пациента. Мозговой придаток теряет свои регулирующие функции, что приводит к недостаточной выработке половых гормонов в организме мужчины. Течение заболевания осложняется психическими расстройствами.

Причины мужского гипогонадизма

Заболевание развивается при снижении секреторной функции яичек, нарушении процесса гормонального синтеза или изменениях в тканях гипофиза. Первичная форма патологии обуславливается:

• врождённым недоразвитием половых желёз, которые вызвано генетическими дефектами;
• воздействием на организм токсинов (препаратов для химической терапии, алкоголя, отравляющих веществ) или ионизирующего излучения при лучевой терапии;
• вирусными и бактериальными инфекциями;
• травмами половых желёз.

Отдельные случаи гипогонадизма рассматриваются врачами как идиопатические — точные причины снижения секреторной функции яичек у пациентов остаются неизвестными.

Симптомы патологии

Клиническая картина заболевания определяется возрастом пациента и степенью андрогенной недостаточности. Пороки внутриутробного развития плода могут приводить к формированию двуполых наружных половых органов.

Поражения половых желёз в допубертатном возрасте становится причиной задержки полового развития. Мальчики отличаются высоким ростом, чрезмерно удлинёнными конечностями, недоразвитой грудной клеткой и плечевым поясом. Скелетная мускулатура остаётся слабой. Некоторые пациенты сталкиваются с признаками ожирения по женскому типу и гипогенитализмом. Мужчины страдают от гинекомастии, отсутствия волосяного покрова на лице и теле. Часто заболевание осложняется эректильной дисфункцией и отсутствием влечения к женщинам.

Диагностика заболевания

Уролог проводит осмотр пациента и фиксирует в анамнезе антропометрические данные. Важная часть диагностики — оценка степени полового созревания мужчины. Пальпация гениталий позволяет врачу обнаружить клинические симптомы гипогонадизма.

Лицам, страдающим от дисфункции желёз, назначаются различные анализы. Изучение эякулята в лабораторных условиях направлено на выявление признаков олиго– или азоспермии. Исследования крови дает возможность понять количество гормонов (тестостерона, пролактина и эстрадиола), вырабатываемых половыми железами.

Лечение мужского гипогонадизма

Терапевтический курс для пациента разрабатывается эндокринологом после консультаций с урологом. Терапия позволяет устранить причину заболевания и компенсировать отставание в развитии, которое проявилось у ребёнка до начала пубертатного периода. Назначение гормональных препаратов детям призвано предотвратить злокачественное перерождение текстикулярных тканей и развитие бесплодия.

Состав терапевтического курса зависит от клинической формы гипогонадизма. Большинство мужчин получают препараты тестостерона в виде инъекций. В отдельных случаях страдающим от патологии назначаются модуляторы рецепторов эстрогена и ингибиторы ароматазы.

Женский гипогонадизм

Женщины, страдающие от рассматриваемого заболевания, сталкиваются с недоразвитием и гипофункцией яичников. Первичная форма патологии развивается на фоне врождённых дефектов половых желёз. Недостаток половых гормонов вызывает ускоренный синтез гонадотропинов. При анализе крови сотрудники лабораторий фиксируют низкий уровень эстрогенов. Их недостаток приводит к атрофическим изменениям половых органов и молочных желёз. Повреждения яичников, проявившееся до наступления пубертатного возраста, приводит к отсутствию у девушек вторичных половых признаков.

Причины развития заболевания

Заболевание первичной формы становится следствием врождённых генетических нарушений, инфекционных поражений, воздействия ионизирующего облучения, хирургических вмешательств, синдрома поликистозных яичников и т. д. Вторичный гипогонадизм развивается у женщин на фоне патологии гипоталамуса и гипофиза. Этот процесс приводит к недостаточной секреции гонадотропинов, регулирующих функцию половых желёз. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция — осложнение, проявляющееся при воспалительных процессах в головном мозге или быстром росте злокачественных новообразований.

Симптомы женского гипогонадизма

Женщины репродуктивного возраста могут столкнуться с нарушением менструального цикла и аменореей. Дисфункция яичников приводит к недоразвитию гениталий и молочных желёз, отсутствию волосяного покрова лобке. Развитие патологии до начала пубертатного периода становится причиной отсутствия у девушек вторичных половых признаков. Постпубертатное развитие гипогонадизма провоцирует прекращение менструаций и атрофию тканей наружных половых органов.

Диагностика патологии

Диагностические процедуры включают в себя гинекологический осмотр и серию лабораторных анализов. Исследование биоматериалов позволяет убедиться в повышенном уровне гонадотропинов в крови (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов). Сонография продемонстрирует признаки гипоплазии матки и уменьшения яичников.

Лечение женского гипогонадизма

Пациентки, страдающие от первичной формы заболевания, получают заместительную гормональную терапию на основе препаратов этинилэстрадиола. На следующем этапе лечения девушкам назначаются эстрогены и гестагены. Гормональная терапия противопоказана женщинам, проходящим лечение на фоне злокачественных поражений молочных желёз, органов репродуктивной системы, почек, печени и т. д.

Гипогонадизм у мужчин: причины, признаки, принципы лечения

У здорового мужчины вырабатываемые половые гормоны обеспечивают нормальное развитие половых органов, формирование половых признаков и белково-жировой обмен. Если по какой-то причине синтез гормонов сбивается, развивается гипогонадизм. Это недостаточность половых желез и нарушение выработки половых гормонов. Такие процессы ведут к серьезным проблемам, которые решаются совместно эндокринологами и андрологами. Предлагаем подробнее изучить причины, симптомы и принципы лечения гипогонадизма у мужчин.

Основные симптомы и проявления заболевания

Гипогонадизм развивается из-за недостатка половых гормонов. Из-за дефицита страдают органы, которые зависят от этих гормонов. Симптомы гипогонадизма могут проявляться по-разному. Имеют значение возраст возникновения заболевания и причина снижения количества гормонов.

Если не началось половое созревание

Если сбой произошел до начала полового созревания, то оно происходит с задержкой. У мальчика отмечается очень высокий рост, его руки и ноги выглядят слишком длинными, а грудная клетка — маленькой по сравнению с другими частями. Оволосения по мужскому типу тоже не происходит, поскольку это зависит от половых гормонов.

Ожирение при гипогонадизме — еще один характерный признак. Из-за недостатка тестостерона оно развивается по женскому типу. Кроме него формируется гинекомастия — увеличение молочных желез, и наблюдается недоразвитый половой член небольших размеров.

По окончании полового созревания

Если выработка гормонов была нарушена после пубертатного периода, признаки гипогонадизма выражены не так ярко. У мужчины уменьшаются яички, снижается оволосение тела, начинает развиваться ожирение с откладыванием жира по женскому типу. Кожа теряет эластичность и становится тонкой, появляются проблемы с половой функцией, может развиваться бесплодие.

Самый первый признак — уменьшение размера яичек. Этого не происходит, только если болезнь начала развиваться недавно. При ее прогрессировании нарушается сперматогенез — развитие мужских половых клеток. Яички теряют свою основную функцию, что приводит к бесплодию с прекращением выработки тестостерона. Вторичные половые признаки постепенно регрессируют. На фоне этого у мужчины могут быть слабость, утомляемость и ослабление мышц.

Классификация и причины гипогонадизма

Основная причина гипогонадизма — снижение объема или нарушение выработки половых гормонов. Это может быть вызвано заболеваниями яичек или проблемами в регуляции синтеза гормонов на уровне гипофиза и гипоталамуса. В зависимости от причины выделяют первичный и вторичный гипогонадизм. Первичный — это тот, что спровоцирован проблемами в яичках, и его могут вызывать:

• генетические дефекты, вызвавшие недоразвитие желез;
• влияние вредных факторов на женщину в период беременности;
• инфекционные заболевания вроде эпидидимита, паротита, везикулита;
• токсическое влияние высоких доз некоторых лекарств (тетрациклинов, гормональных);
• химиотерапия при злокачественных заболеваниях;
• лучевое поражение; яичек из-за перекрута семенного канатика, варикоцеле, иссечения грыжи и пр.

Вторичный гипогонадизм вызывают заболевания гипофиза и гипоталамуса. Это могут быть опухоли, воспаления, сосудистые проблемы. К распространенным причинам относятся:

• аденома или пролактинома гипофиза;
• нарушение функции гипофиза или гипоталамуса после операции или травмы;
• возрастные изменения, ведущие к снижению уровня тестостерона (возрастной гипогонадизм);
• гемохроматоз (нарушение метаболизма железа).

Первичную и вторичную форму различает уровень гонадотропных гормонов (гормонов передней доли гипофиза — ФСГ (фолликулостимулирующего) и ЛГ (лютеинизирующего), регулирующих половых железы. В зависимости от этого выделяют:

• Гипергонадотропный гипогонадизм, т. е. первичная форма, при которой повышен уровень гонадотропов.
• Гипогонадотропный гипогонадизм, т. е. вторичная форма, для которой характерно снижение выработки гонадотропинов.
• Нормогонадотропный гипогонадизм. При такой форме уровень гонадотропинов имеет нормальные значения, а заболевание проявляется снижением выработки тестостерона в яичках. Причина болезни — гипепролактинемия.

Отсюда легко сделать вывод, что гипергонадотропная форма вызвана нарушением в работе яичек, а гипо-и нормогонадотропная — проблемами в гипоталамо-гипофизарной системе.

Есть подозрение на гипогонадизм — что делать?

Если у мужчины есть симптомы дефицита тестостерона как признака гипогонадизма, необходимо обратиться к андрологу или урологу-андрологу. На основании жалоб пациента врач сможет предположить, в чем проблема, вызвавшая такое состояние.

Для постановки диагноза оцениваются половые органы и вторичные половые признаки, выявляются характерные признаки заболевания. Подтвердить диагноз и выявить причину помогают рентген турецкого седла (там находится гипофиз), анализ спермы, анализ крови на половые и гонадотропные гормоны.

Лечение гипогонадизма зависит от причины, поэтому определяется в индивидуальном порядке. Взрослым назначают заместительную терапию гормонами, мальчикам — негормональными препаратами. При первичной форме принимают тестостерон, при вторичной — гонадотропины. Если причина — опухоль, то в рамках лечения ее могут удалить хирургическим путем.

Поскольку эффективность лечения напрямую зависит от правильности диагностики, мужчине важно вовремя обратиться к врачу и пройти все назначенные исследования. В клинике Dr. AkNer работают урологи-андрологи с большим опытом в лечении гипогонадизма. Для получения консультации запишитесь на прием, воспользовавшись формой обратной связи или контактным номером.

Поздний мужской гипогонадизм: современный подход к лечению

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.

• Запись опубликована: 30.09.2020
• Время чтения: 1 mins read

Поздний гипогонадизм у мужчин (angl. late-onset hypogonadism) определяется как возрастной клинический и биохимический синдром с типичными симптомами и пониженным уровнем тестостерона в сыворотке крови, который может серьезно ухудшить качество жизни и функцию многих систем органов.

Это смешанный тип гипогонадизма, который развивается при нарушении функции яичек (компонент первичного гипогонадизма), а также функции гипоталамуса, гипофиза и гонад (компонент вторичного гипогонадизма). Кроме того, гипогонадизм усугубляется ожирением, сопутствующими хроническими заболеваниями, хронической полиорганной недостаточностью, тяжелыми острыми состояниями, алкоголизмом и приемом лекарств, таких как опиоиды, кортикостероиды.

Гипогонадизм считается фактором риска различных хронических заболеваний и мужской смертности. Снижение уровня тестостерона приводит к снижению минеральной плотности костей (МПК) и развитию остеопороза. При гипогонадизме увеличивается жировая масса, развивается метаболический синдром и развивается инсулинорезистентность. Доказано, что мужчины с дефицитом андрогенов более склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям, с более высокой общей смертностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний

Склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям

С возрастом даже у здоровых мужчин уровень тестостерона снижается. Уровень тестостерона ниже нормы определяется у 2,1%-12,8%. мужчин среднего возраста, а симптоматическая андрогенная недостаточность характерна для 2,1–5,7% мужчин 10-79 лет.

В общем контексте стареющего населения эта проблема здоровья стареющих мужчин беспокоит урологов во всем мире. Особое внимание при выборе методов лечения этой патологии уделяется заместительной терапии тестостероном и постоянному совершенствованию руководств по клинической практике.

В этой статье мы представляем некоторые аспекты последних рекомендаций по терапии тестостероном и выделяем проблемные вопросы.

Клинические признаки позднего мужского гипогонадизма

Дефицит андрогенов характеризуется множеством клинических признаков и симптомов:

• уменьшением яичек;
• регрессом вторичных половых признаков;
• уменьшением безжировой массы тела и мышечной силы;
• нарушением фертильности;
• увеличением висцерального жира;
• гинекомастией;
• анемией.

Типичные психические и вегетативные расстройства – когнитивные нарушения, расстройства настроения, депрессия, стойкая утомляемость, плохое качество сна, волны тепла.

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у пожилых мужчин – снижение полового влечения, активности и удовлетворения, эректильная дисфункция и снижение общей физической работоспособности, а также перепады настроения.

Диагностика позднего мужского гипогонадизма

Европейская ассоциация урологии (angl. European Association of Urology) и Общество эндокринологии (angl. Endocrine Society) внесли обновления в руководящие принципы терапии этой патологии и рекомендовали проводить диагностику пациентам с признаками и симптомами, характерными для андрогенного дефицита. Рутинный скрининг для всех мужчин на предмет гипогонадизма проводить необязательно.

Методами лабораторной диагностики гипогонадизма в первую очередь проводят определение общего тестостерона в сыворотке крови. Рекомендуется проводить анализ образцов сыворотки, взятых между 7 и 11 часами утра (желательно натощак).

Определение общего тестостерона в сыворотке крови

В последних рекомендациях особое внимание уделяется выполнению и повторению исследования одним надежным методом (например, масс-спектрометрией) в одной лаборатории. Снижение уровня тестостерона, обнаруживаемое дважды в разные дни, считается достаточным для подтверждения диагноза, но отмечается, что разница между двумя оценками >20% должна поставить под сомнение достоверность результатов.

Приблизительные нижние пределы уровней тестостерона в сыворотке, обнаруженные в различных исследованиях, составляют от 9,2 до 12,1 нмоль/л (общий тестостерон) и 243 мкмоль/л (свободный тестостерон).

Преимущества заместительной терапии тестостероном

Пациентам с симптоматическим гипогонадизмом рекомендуется заместительная терапия тестостероном (ТЗТ) для восстановления физиологического уровня тестостерона и уменьшения симптомов андрогенной недостаточности. Терапия тестостероном включает пероральные препараты, внутримышечные инъекции, кожные пластыри или мази и подкожные имплантаты, высвобождающие тестостерон.

Терапия тестостероном

Все эти препараты различаются фармакокинетикой, колебаниями уровня тестостерона, нежелательными явлениями, связанными с конкретными препаратами, стоимостью и схемой лечения, и поэтому назначаются индивидуально, принимая во внимание не только фармакологический эффект препарата, но и предпочтения пациента в отношении лечения.

В руководящих принципах ЕС подчеркивается, что мужчинам в возрасте 65 лет и старше не следует регулярно назначать гормональную терапию просто из-за снижения уровня тестостерона в сыворотке крови, и только при наличии симптомов андрогенной недостаточности.

Более того, даже для того, чтобы назначить ТЗТ мужчинам в этой возрастной группе, необходимо взвесить ее потенциальные преимущества и потенциальные риски. Обоснованием такой рекомендации является безопасность, позволяющая избежать побочных эффектов терапии тестостероном (например, выраженного эритроцитоза), а также отсутствие долгосрочных исследований влияния ТЗТ на развитие серьезных сердечно-сосудистых событий и рака простаты.

Руководящие принципы Европейского общества урологов рекомендуют начинать корректировку образа жизни, снижение веса и эффективное лечение сопутствующих заболеваний до начала лечения гормонами, тем самым увеличивая выработку эндогенных андрогенов. Гормонотерапию следует начинать только тогда, когда щадящее лечение неэффективно.

Возможные эффекты от лечения гормонами

Хотя на когнитивные функции гормональная терапия не влияет, и данные о положительном влиянии на психоэмоциональное состояние (расстройства настроения) не являются однозначными, использование ТЗТ определенно улучшает сексуальную функцию – повышает либидо, сексуальную активность, улучшает эректильную функцию.

Однако в рекомендациях, разработанных Европейским обществом урологов, говорится, что эффективность тестостерона при лечении эректильной дисфункции ограничена, и для лечения первой линии рекомендуются ингибиторы фосфодиэстеразы-5, а в случае неадекватной реакции на эти препараты рекомендуется только экзогенный тестостерон.

При лечении пожилых мужчин важно, что исследования не показали, что тестостерон усугубляет симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). Поэтому терапию тестостероном можно назначать мужчинам с нарушениями мочеиспускания.

Тестостерон оказывает положительное влияние на опорно-двигательный аппарат за счет уменьшения жировых отложений, увеличения мышечной массы, силы мышц, но самое главное, что он влияет на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Руководящие принципы Европейского общества урологов рекомендуют мужчинам старше 50 лет с гипогонадизмом также проверяться на остеопороз .

Проверка на остеопороз

Но подчеркивается, что тестостерон не показан для лечения остеопороза или профилактики переломов костей, когда существует высокий риск переломов, и в этом случае следует назначать специальные препараты для лечения остеопороза. При отсутствии высокого риска переломов врачи рекомендуют рассмотреть возможность прекращения специфического лечения остеопороза и повторной оценки МПК через 1-2 года терапии тестостероном.

Было показано, что ТЗT оказывает положительное влияние на эритропоэз, что приводит к коррекции анемии. Этот эффект более выражен у мужчин старшего возраста. С другой стороны, это свойство тестостерона приводит к наиболее частому побочному эффекту гормонального лечения – эритроцитозу (гематокрит> 54%). Такое повышение гематокрита считается фактором риска сердечно-сосудистой смертности.

Кроме того, сообщалось о случаях эритроцитоза, связанного с ТЗТ, у мужчин без тромбофилии в анамнезе. В исследованиях было выявлено, что увеличивается частота венозных тромбоэмболических осложнений, хотя частота ВТО у здоровых мужчин не подтверждена в исследованиях. Таким образом, эритроцитоз является одним из ключевых аспектов безопасности, который необходимо учитывать перед назначением гормонов.

Последние руководящие принципы рекомендуют оценивать значения гематокрита и гемоглобина до гормонотерапии и контролировать эти параметры во время терапии. Пациентам, у которых во время лечения развивается эритроцитоз, рекомендуется временно отменить TЗT и продолжить прием тестостерона в более низких дозах только после того, как гематокрит вернется к норме.

Кроме того, в руководствах как эффективное средство снижения эритроцитоза, вызванного гормонотерапией, упоминается терапевтическая флеботомия.

ТЗТ и сердечно-сосудистый риск

Еще один аспект, который активно обсуждается в соответствии с лечением гормонами, – это риск сердечно-сосудистых событий. Дефицит андрогенов и эректильная дисфункция считаются независимыми факторами сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, но некоторые исследования показали, что у мужчин с дефицитом тестостерона, прошедших коррекцию ТЗТ, реже развиваются сердечно-сосудистые события и фибрилляция предсердий.

ТЗТ и сердечно-сосудистый риск

Кроме того, в руководстве резюмируется, что в настоящее время нет доказательств того, что заместительная терапия с нормальным уровнем тестостерона связана с развитием серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Подчеркивается, что пациентам с гипогонадизмом в анамнезе, которые уже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует проводить постоянный мониторинг гематокрита и уровня тестостерона во время лечения. Рекомендуемый режим мониторинга гематокрита и тестостерона – 3, 6 и 12 месяцев терапии с ежегодным соблюдением.

Не назначается тестостерон пациентам:

• с тяжелой сердечной недостаточностью (класс IV), поскольку тестостерон увеличивает задержку жидкости;
• перенесшим инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 6 месяцев.

Связь между введением тестостерона и развитием рака груди у мужчин не подтверждена убедительными доказательствами, но считается, что тестостерон способствует росту этого гормонозависимого рака, поэтому ТЗТ противопоказана пациентам с раком груди.

Гормональная терапия и рак простаты

По-прежнему остается много споров и неоднозначности относительно ТЗТ в отношении риска рака простаты. Но в рекомендациях Европейского общества урологов утверждается, что в настоящее время нет доказательств того, что терапия тестостероном вызывает гистологические изменения в простате, и что использование тестостерона не увеличивает риск рака простаты или не увеличивает агрессию рака простаты.

Рак простаты

С другой стороны, рецепторы андрогенов играют важную роль в патогенезе рака простаты, и использование тестостерона при метастатическом раке простаты может увеличить рост опухоли. Понятно, что терапия тестостероном противопоказана пациентам с запущенным раком простаты.

Кроме того, ведется много споров о безопасности ГЗТ для мужчин с гипогонадизмом и ранее лечившихся от рака простаты. В руководящих принципах говорится, что гормоны следует с осторожностью применять у мужчин, перенесших операцию по поводу местного рака простаты и у которых нет признаков активного заболевания (изменения простатспецифического антигена (ПСА), изменения при пальцевом ректальном исследовании, отдаленные метастазы).

В рекомендациях также содержится призыв к проведению тестов на DRT и PSA у всех мужчин в возрасте 55–69 лет до назначения TЗT и для мониторинга (этих тестов) через 3, 6 и 12 месяцев терапии, а затем ежегодно.

Консультация уролога по поводу рака простаты рекомендуется при повышении уровня ПСА >1,4 нг/мл в течение 1-2 месяцев лечения гормонами, при обнаружении уровня ПСА >4 нг/мл в любое время или при аномальном росте предстательной железы.

Резюме

ГЗТ является важным инструментом для улучшения качества жизни пожилых мужчин с гипогонадизмом и облегчения некоторых симптомов, вызванных дефицитом андрогенов. Правда, такая терапия может вызывать побочные эффекты, у нее есть противопоказания к применению и спорные аспекты безопасности, которые еще требуют длительных исследований.

Сегодня лечение ограничено мужчинами с симптоматическим гипогонадизмом, и основой успешного лечения позднего гипогонадизма является тщательный отбор пациентов, индивидуализация терапии и тесное сотрудничество между врачом и пациентом.

Важно уточнить ожидания мужчины, обсудить реальные терапевтические возможности для коррекции отдельных симптомов гипогонадизма, тщательно оценить потенциальные риски терапии и внимательно следить за состоянием пациента во время терапии.

Источники: Джонс TH. Поздний гипогонадизм. Издательская группа Британского медицинского журнала 2009 г.; Доул Г.Р., Арврер С., Беттокки С., Джонс Т.Х., Клиш С. Рекомендации EAU по мужскому гипогонадизму 2018 г.; Бхасин С., Брито Дж. П., Каннингем Г. Р., Хейс Ф. Дж., Ходис Н. Н., Мацумото А. М. и др. Тестостероновая терапия у мужчин с гипогонадизмом: эндокринное общество * Руководство по клинической практике. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2018 г.; Новые рекомендации по лечению тестостероном «Полезно, но не Евангелие» Medscape, 2018 г.; Jones TH. Поздний гипогонадизм. Издательская группа Британского медицинского журнала 2009 г.