Болезнь Кенига коленного сустава: лечение, причины, симптомы

Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

Рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига — патологическое состояние, возникающее в результате размягчения, разволокнения с последующей отслойкой суставного хряща мыщелка бедренной кости [1].

Название протокола: Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• I стадия: дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределенной локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга. Хрящ визуально не изменен;
• II стадия: боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвленном теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и и некротизированным телом;
• III стадия: отмечается неполное отделение омертвленного тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь;
• IV стадия: омертвленное тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген дает возможность выявить внутрисуставное тело.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Анамнез: чаще наличие обменно-дистрофических заболеваний, перенесенных травм, внутрисуставного применения лекарственных препаратов.

Физикальное обследование: При осмотре отмечается:

• блокада коленного сустава;
• резкое ограничения движений в коленом суставе;
• крепитация, щелчки.

• боль в области коленного сустава;
• положительный симптом «баллотирования надколенника»;
• деформации в области коленного сустава.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
• компьютерная томография коленного сустава: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава.
• магнитно-резонансная томография: на ранних стадиях заболевания характерны локальный отек мыщелка бедра, с ограничением локального инфаркта костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедра, на более поздних стадиях определяются признаки повреждения хряща, с формированием «некроза» костно-хрящевого фрагмента, свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент, соответствующий дефекту. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: дегенерация хряща, формирование остеофитов.

• консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
• консультация хирурга при сочетанной травме живота;
• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
• консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
• консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

• ортопедический режим: ограничение осевой нагрузки на коленный сустав – необходимо пользоваться костылями.
• диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
• местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.

• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней;

• трамадол

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

• купирование болевого синдрома;
• восстановление функции коленного сустава;
• восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия коленного сустава, в зависимости от степени заболевания выполняются удаление хондромного тела, тунеллизация дефекта хряща, мозаичная хондропластика хряща.

• исключается осевая нагрузка на нижнюю конечность.
• местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.

Медикаментозное лечение

• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
• ванкомицин 1гр вв х 1 раз

• трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
• тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней

• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

• натрия хлорид 0.9% , 10мл, 200 мл
• декстроза 5% 200 мл

• Мезенхимальная стимуляция

• Остеохондральная аутотрансплантация [9]

Дальнейшее ведение:
На 6 недель исключается осевая нагрузка на оперированную конечность, механическая профилактика тромбоэмболических осложнений проводится путем использования эластичного трикотажа на оперированной конечности на срок 6-8 недель после операции.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный объем движений в доболевом диапазоне.

• устранение боли;
• восстановление двигательной функции коленного сустава;
• Индекс Бартела – выше 85 баллов;
• MRC- scale – более 3 баллов;
• Индекс Карновского – 80 баллов;
• Гониометрия – менее 80% от нормы.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• дефекты до субхондрального слоя кости;
• блокады коленного сустава;
• хондромные тела коленного сустава.

• блокада коленного сустава.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. 2) Орлянский В., Головаха М. Руководство по артроскопии коленного сустава. – Днепротпетровск, 2007. – С.69 3) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 7) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 8) Травма. В 3-х т . Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория зна 9) Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. 10) Под ред. А.В.Королева. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 11) Маланин Д.А.,Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. – Волгоград, 2010. – С.239-269.

   Информация

   ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

   Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
   1)Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
   2) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
   3) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензенты:
   Жадыгеров Дан Булатович – заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA

   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

   Болезнь Кёнига причины, симптомы, методы лечения и профилактики

   Болезнь Кёнига — это патология костно-хрящевых тканей суставов (чаще всего тазобедренных и коленных), разновидность остеохондропатии. Выражается в частичном некрозе суставного хряща с последующим отслоением поражённого участка от поверхности сустава и смещением в его полость. Другое название заболевания — рассекающий остеохондрит. Развивается преимущественно у мужчин в возрасте 15-40 лет, но также встречается у пожилых людей. Возникает вследствие усиленных физических нагрузок, травм и механических повреждений костей, нарушения кровоснабжения суставов. Чтобы вылечить недуг, следует обратиться к лечащему врачу-терапевту или узкопрофильному специалисту (травматологу, остеопату, ортопеду).

   

   Симптомы болезни Кёнига

   Признаки патологии проявляются одинаково в любом возрасте и могут выражаться в следующих симптомах:

   • дискомфорт в суставной и околосуставной области;
   • ноющая боль разной интенсивности и формы в суставах;
   • обострение болевого синдрома во время двигательной активности;
   • усиление болезненности без видимых причин;
   • болевые ощущения при касании в околосуставной зоне;
   • повышенная отёчность;
   • хруст и тугоподвижность суставов;
   • блокада движений с болевым синдромом;
   • скованность в бедре, колене, плече, локте, пальцах;
   • выпот синовиальной капсулы;
   • развитие синовита, бурсита, артрита, артроза, ревматизма;
   • изменение походки, хромота;
   • нарушение координации движений.

   Статью проверил

   Дата публикации: 24 Марта 2021 года

   Дата проверки: 24 Марта 2021 года

   Дата обновления: 04 Февраля 2022 года

   Содержание статьи

   Причины

   Чаще всего врачи не могут установить причину возникновения заболевания, поэтому относят недуг к криптогенной группе (неизвестное происхождение). Самыми распространёнными причинами считают:

   • наследственную предрасположенность к поражению суставной сумки;
   • травматичность разных сегментов опорно-двигательного аппарата;
   • повторные переломы, вывихи, смещения и другие повреждения костей;
   • патологические процессы в костных и хрящевых тканях;
   • остеохондроз;
   • межпозвоночная грыжа;
   • болезни крови и сосудов;
   • интенсивные нагрузки;
   • врождённая слабость костей;
   • сосудистые эмболии;
   • аномальное формирование скелета.

   Стадии развития болезни Кёнига

   Рассекающий остеохондрит формируется не сразу, а постепенно. Дефект костной структуры развивается в 4 стадии:

   1. Первая. Пациент ощущает небольшой дискомфорт и незначительную боль различной локации. Хрящи ещё не деформированы, но начинается процесс поражения фрагментов костного мозга.
   2. Вторая. Появляются некротизированные участки, усиливается боль при движении, дефект различим на рентгенографии. Формируется синовит и повреждение целостности гиалинового хряща.
   3. Третья. Поражённый некрозом фрагмент начинает отделяться от поверхности сустава, что сопровождается интенсивной симптоматикой и приводит к блокаде подвижности.
   4. Четвёртая. Некротизированные ткани полностью отслаиваются и образуют внутрисуставное тело в полости сустава. Синовит увеличивается и доставляет сильные неудобства больному.

   Разновидности

   Классификация рассекающего остеохондрита включает разделение заболевания на степени (указанные выше), возрастные типы и локальные характеристики. Каждый вид патологии требует определённого курса лечения и может иметь индивидуальные осложнения.

   Типы болезни Кёнига по возрасту больного

   • Юновиальный. Развивается в детском возрасте из-за врождённых или приобретённых расстройств опорно-двигательного аппарата и костно-хрящевого каркаса скелета. Диагностируют обычно в 8-12 лет. При своевременном обращении к специалисту возможно полное выздоровление.
   • Старческий. Может возникнуть как вследствие возрастных дегенераций, так и без причин. Появляется у пожилых людей или в возрасте 40-50 лет.

   Типы болезни Кёнига по локации

   В большинстве случаев развитие рассекающего остеохондрита возникает при повторных травмированиях, но встречаются и патологические причины. Заболевание может проявиться в любом из суставов:

   • блоковидном;
   • мыщелковом;
   • седловидном;
   • шаровидном;
   • эллипсовидном;
   • тугом;
   • плоском.

   Чаще всего болезнь поражает плечи и локти, колени и тазобедренную область, фаланги пальцев, голеностоп.

   Диагностика болезни Кёнига

   Диагностикой и лечением рассекающего остеохондрита занимаются врачи, которые специализируются в ортопедии и травматологии. Вылечить недуг возможно только после тщательного обследования с помощью:

   • Рентгенографии. Показывает сведения о состоянии, структуре, расположении и локации некроза хрящей на третьей и четвёртой стадии.
   • Компьютерной томографии. Позволяет оценить состояние и размеры поражения мягких тканей в суставной капсуле.
   • УЗИ или МРТ. Обеспечивают видимость проблемы на ранних стадиях развития дефекта. МРТ изучает патологию на клеточном уровне.
   • Артроскопии. Предоставляет достоверные сведения о хрящевой поверхности и зоне некроза костно-хрящевых тканей.
   • Анализов крови. Помогает определить степень ревматоидного фактора в сыворотке крови.

   Вы можете пройти диагностику в одной из клиник сети ЦМРТ:

   

   МРТ (магнитно-резонансная томография)

   

   УЗИ (ультразвуковое исследование)

   

   Дуплексное сканирование

   

   Компьютерная топография позвоночника Diers

   

   Компьютерная электроэнцефалография

   

   Чек-ап (комплексное обследование организма)

   К какому врачу обратиться

   При появлении боли, ощущения инородного тела в суставе обращайтесь к травматологу или травматологу-ортопеду. Врач назначит медикаментозное лечение, детям и подросткам порекомендует посетить физиотерапевта. Взрослым пациентам со сформировавшимися суставами, на которые уже нельзя воздействовать физиотерапевтическими процедурами, стоит пройти оперативное лечение у хирурга.

   Лечение болезни Кёнига

   Несмотря на частое отсутствие симптомов, консервативные методы лечения редко дают положительный результат. Обычно врачи назначают такие методики для профилактики состояния, детям или пациентам с незначительными повреждениями. Терапия включает:

   • лечебную гимнастику;
   • оздоровительный массаж;
   • мануальные техники;
   • физиотерапевтические процедуры;
   • приём препаратов.

   Наиболее эффективным способом станет оперативное вмешательство — хирургическая операция по удалению некротизированного фрагмента проводится на ранней стадии, что гарантирует успех курса лечения. Специалисты применяют артротомию — дренирование суставной полости через вскрытие кости. Также возможно вылечить заболевание с помощью эндоскопической операции или хондропластики.

   Болезнь Кенига ( Рассекающий остеохондрит , Рассекающий остеохондроз )

   Болезнь Кенига – это разновидность остеохондропатии, некроз участка хряща коленного или тазобедренного сустава. Чаще страдают молодые мужчины (15-30 лет). Заболевание проявляется болями и рецидивирующим синовитом. Возможны блокады сустава. Для постановки диагноза болезни Кенига применяют рентгенографию, КТ, МРТ артроскопию. Лечение заключается в удалении некротизированного участка хряща. Операция может проводиться как по классической методике, так и с использованием артроскопического оборудования.

   МКБ-10

   

   Причины

   Причины развития некроза пока не установлены. Считается, что предрасполагающим фактором является нарушение кровоснабжения небольшого участка кости под хрящом, развивающееся вследствие чрезмерных физических нагрузок или травмы сустава. Отторжение некротизированного участка продолжается в течение длительного периода времени, поэтому установить четкую связь между болезнью Кенига и предшествующим поражением сустава, как правило, не удается.

   Классификация

   • 1 степень – размягчение участка суставного хряща, выпячивание поврежденного участка в полость сустава. Признаки заболевания на рентгенограммах не выявляются.
   • 2 степень – размягчение и выпячивание хряща. На рентгенограммах выявляется клиновидное уплотнение, отделенное от суставной поверхности.
   • 3 степень – асептическое расплавление, разволокнение пораженного участка. На рентгенограммах определяется частичный отрыв некротизированного хряща.
   • 4 степень – полное отделение некротизированного хрящевого фрагмента.

   Симптомы болезни Кенига

   

   Заболевание развивается медленно, постепенно. Вначале пациента беспокоят периодические, обычно нерезко выраженные боли в суставе (артралгии). В некоторых случаях отмечается рецидивирующее Патология постепенно прогрессирует, боли становятся постоянными, усиливаются при ходьбе, уменьшаются или исчезают в состоянии покоя. Уменьшается объем движений в суставе.

   Осложнения

   После отделения некротизированного участка хряща в суставную полость возможна блокада сустава, сопровождающаяся резким ограничением движений и болью, усиливающейся при попытке движений в суставе. Причиной блокады становится ущемление «суставной мыши» (оторвавшегося кусочка хряща) между суставными поверхностями. Наличие травмирующего агента в полости сустава становится причиной развития деформирующего артроза.

   Диагностика

   Для уточнения диагноза болезнь Кенига врачи-ортопеды применяют следующие методы исследований:

   • Рентгенография. Информативна только на 3-4 стадиях болезни Кенига.
   • Компьютерная томография коленного сустава. Позволяет выявить заболевание на 2-3 стадиях.
   • МРТ коленного сустава, МРТ тазобедренного сустава, а также УЗИ. Высокоинформативные методики. В большинстве случаев повреждения хряща выявляются уже на 1-2 стадиях болезни.
   • Атроскопия коленного сустава (тазобедренного). Самый надежный и достоверный метод. Позволяет оценить состояние суставных поверхностей. Возможно одномоментное проведение лечебных мероприятий.
   • Исследование уровня ревматоидного фактора в крови и консультация ревматолога для исключения ревматической природы поражения сустава.

   Лечение болезни Кенига

   Консервативная терапия при этой патологии малоэффективна. Удаление поврежденного участка хряща производится хирургическим путем в отделении травматологии и ортопедии. Используются классические методики – вскрытие полости сустава (артротомия). В последние годы все шире применяются щадящие эндоскопические методы лечения. Операция на суставе выполняется при помощи артроскопа через три небольших разреза.

   Болезнь Кенига – омертвение хрящевой ткани в коленном суставе: что вы должны знать

   Артроз – не самое страшное, что может произойти с вашими суставами. Иногда схожая с остеоартрозом симптоматика возникает при гораздо более серьезных патологиях, например при омертвении хрящевой ткани в колене. Это состояние ортопеды называют болезнью Кенига. Как не допустить такого и какие методы лечения применяет современная медицина?

   

   Болезнь Кенига развивается чаще всего в молодом и подростковом возрасте

   Что такое болезнь Кенига

   Другое название заболевания – рассекающий остеохондрит, однако когда говорят о болезни Кенига, предполагают исключительно коленный сустав. В то время как рассекающий остеохондрит может охватывать и другие сочленения. По той или иной причине у человека поражаются субхондральные костные ткани, и хрящ теряет стабильность, постепенно разрушается. Развивается некроз тканей и происходят патологические изменения костей.

   Почему она развивается

   Однозначного ответа у медиков нет. Причины могут быть самыми разными:

   • воспалительные процессы;
   • травматизм хрящевых тканей, который сложно диагностировать, что способствует развитию некроза тканей и отделению костно-хрящевого фрагмента;
   • систематические микротравмы;
   • наследственная предрасположенность;
   • ишемия – снижение питания сосудов;
   • сопутствующие заболевания дегенеративно-дистрофического характера, например артроз колена;
   • болезни сердечно-сосудистой системы;
   • врожденные аномалии костно-хрящевой ткани.

   

   Болезнь Кенига часто относят к заболеваниям с неизвестным происхождением

   На что обратить внимание, чтобы не пропустить болезнь

   Проблема в том, что болезнь Кенига не имеет специфических симптомов. Признаки достаточно общие и дублируют другие патологии опорно-двигательной системы, при этом опасность значительно выше. Поэтому не стоит оставлять без внимания такие знаки, которые подает вам организм:

   • дискомфорт в колене;
   • ноющая боль разной интенсивности;
   • усиление дискомфорта при движении;
   • болевой синдром без веской причины;
   • покраснение тканей, локальная отечность;
   • хруст в колене, который также бывает при истощении хряща;
   • чувство скованности;
   • воспаление в суставе;
   • нарушение походки;
   • визуально заметные изменения походки, хромота.

   Как развивается болезнь Кенига

   По аналогии с артрозом это заболевание также имеет несколько стадий.

   На первой – появляется незначительный дискомфорт, боль локализуется в колене, хрящ еще не деформирован, но поражение костного мозга уже стартовало.

   На второй – образуется больше участков с отмершими тканями, симптоматика усиливается. Воспаляется синовиальная оболочка, начинается разрушение хряща.

   На третьей – отмерший участок ткани отделяется от кости, симптоматика еще более усиливается, подвижность ограничивается из-за сильной боли.

   На четвертой – пораженные ткани формируют отдельную субстанцию в синовиальной сумке и вызывают сильный воспалительный процесс.

   

   Болезнь Кенига развивается годами

   Как диагностируют болезнь Кенига

   Определить заболевание «на глаз» невозможно, поэтому при подозрении на эту болезнь ортопед или ревматолог направляет на комплексное обследование. В него могут входить:

   – показывает состояние, степень сохранности тканей, определяет локализацию некротических процессов на третьей и четвертой стадии болезни;
   • КТ – позволяет оценить состояние и область поражения мягких тканей внутренней полости;
   • УЗИ или МРТ – определяют проблему на начальной стадии;
   • артроскопия – изучает состояние хряща посредством микропрокола сустава;
   • лабораторные исследования – нужны для выявления степени ревматоидного фактора, а также для получения общей информации о здоровье пациента.

   Особенности терапии

   Заболевание очень опасное, поэтому и терапия зачастую носит радикальный характер, в отличие от консервативного лечения остеоартроза. Поврежденные ткани рассекают и удаляют хирургически, однако оперативный подход сочетают и с другими методами, чтобы избежать осложнений и рецидивов.

   • Артротомия – вскрытие суставной полости и удаление некротизированных фрагментов тканей. Сегодня чаще практикуют малоинвазивную методику – три небольших разреза или прокола.
   • Медикаментозная терапия – антибиотики, анальгетики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства, витаминно-минеральные комплексы, хондропротекторы.
   • Физиотерапия – эффективна на начальных стадиях, чтобы улучшить обменные процессы, а также на этапе реабилитации. Наиболее востребованы электрофорез, ударно-волновая и магнитная терапия.

   

   При болезни Кенига без операции не обойтись

   В чем опасность?

   Если заболевание не лечить, в суставе остается некротизированный фрагмент. Отмерший участок ткани ограничивает подвижность колена и усиливает воспаление. Сустав блокирован, все время пребывает в неестественном состоянии. Это отличные предпосылки для развития деформирующего артроза со всеми вытекающими последствиями и осложнениями.

   Специальных профилактических мер против этой болезни нет. Однако можно снизить риски. Для этого важно вести здоровый образ жизни, отказаться от пагубных привычек в пользу ежедневной утренней зарядки. Также важно следить за нагрузками на нижние конечности, а при первых тревожных симптомах обращаться за помощью.

   Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) – симптомы и лечение

   Что такое болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., ортопеда со стажем в 13 лет.

   Над статьей доктора Коновалова Е.А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

   

   Определение болезни. Причины заболевания

   Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это очаговое идиопатическое изменение субхондральной кости, при котором примыкающей к ней суставной хрящ становится нестабильным или разрушается, приводя к изменениям самой кости. Это ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита [1] .

   

   Болезнь Кёнига может возникнуть в любом возрасте. В большинстве случаев она развивается у молодых людей, обычно в подростковом возрасте [16] . Встречается заболевание относительно редко. По данным литературы, его распространённость в среднем достигает 21 человека на 100 000 населения [15] [16] .

   Рассекающий остеохондрит развивается в одном или нескольких местах формирования кости (центрах оссификации). Ему свойственна постепенная дегенерация или асептический некроз — отмирание участков костной ткани. В этот патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако в первую очередь поражается субхондральная кость [11] .

   Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века. В 1840 году французский хирург Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава [2] , а в 1870 году английский хирург Paget дал определение этому состоянию — “тихий некроз” [3] .

   В 1888 году немецкий врач Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов [4] . Основная причина — идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином “рассекающий остеохондрит”.

   Точная причина развития этой патологии доподлинно неизвестна до сих пор. Сегодня существуют различные теории возникновения болезни Кёнгиа, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации [5] . Чаще всего развитие заболевания провоцируют неоднократное травмирование [17] . Поэтому к факторам риска заболевания относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждениям колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие [16] .

   На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.

   При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

   Симптомы болезни Кёнига

   При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.

   Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.

   Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.

   В начале заболевания боль и отёк в поражённом суставе проявляют себя более ярко при физической активности [17] . В запущенной стадии эти симптомы беспокоят пациента постоянно, боли становятся ноющими.

   Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более чем у 80% пациентов [6] . Если фрагмент кости нестабилен, у пациентов отмечаются такие механические признаки болезни, как неустойчивость, блок и хруст. При физикальном осмотре наблюдается хромота при ходьбе или беге.

   Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

   Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.

   

   Патогенез болезни Кёнига

   Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.

   Воспаление

   Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.

   При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.

   Острая травма

   Ray и Coughlin описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел [7] . Изменения начинаются в субхондральной кости со сниженной массой, которая обнаруживается только с помощью МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. В дальнейшем трабекулы костной ткани разрушаются, и формируется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Впоследствии склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что влечёт за собой изменения хрящевой ткани и приводит к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

   

   Повторяющиеся микротравмы

   Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации, т.е. в коленном суставе [8] .

   Другие авторы описывали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором развития заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возник в результате длительного воздействия на субхондральную кость [9] . К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство учёных.

   Генетические факторы

   Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

   Ишемия

   Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.

   В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.

   

   Классификация и стадии развития болезни Кёнига

   Существует несколько классификаций заболевания. Они основываются на возрасте, в котором возникают первые проявления заболевания, рентгенологических признаках, патологической анатомии и артроскопической оценке коленного сустава [11] .

   Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.

   Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:

   • I стадия — отображение очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ интактен, т. е. не повреждён;
   • II и III стадии — появление на хряще трещин и частично отщеплённого фрагмента;
   • IV стадия — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

   Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни [12] :

   • I стадия — стабильное повреждение с непрерывной, но размягчённой зоной, покрытой интактным хрящом;
   • II стадия — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
   • III стадия — повреждение с нестабильным, но не смещённым фрагментом;
   • IV стадия — пустой дефект со смещенным фрагментом.

   

   Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ-признаков:

   • поражение I класса — отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но в нём отмечаются утолщения;
   • поражение II класса — имеются нарушения в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента;
   • поражения III класса — имеются повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая наличие жидкости позади поражения;
   • поражения IV класса — запущенная форма заболевания, при котором отмечается наличие свободного костно-хрящевого тела с дефектом поверхностного суставного хряща [10] .

   Осложнения болезни Кёнига

   Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.

   Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают “блоки” коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

   

   По мере прогрессирования заболевания:

   • развивается контрактура (ограничение движений) и крепитация (ощущение хруста при пальпации);
   • возникает деформация контуров сустава из-за изменения костной ткани и потери суставного хряща, а также гипотрофия мышц бедра;
   • суставная щель в поражённом коленном суставе становится в 2-3 раза уже, чем та же щель в другом колене;
   • по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания.

   В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.

   В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.

   Диагностика болезни Кёнига

   По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

   • при вовлечении внутреннего мыщелка бедра болевая зона располагается по передненаружной поверхности сустава;
   • при поражении надколенника возникают фронтальные боли;
   • при отшнуровавшемся внутрисуставном теле беспокоят острые болезненные ощущения, локализация которых зависит от расположения ущемлённого фрагмента.

   Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45 ° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

   

   Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.

   МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается [16] .

   Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.

   Лечение болезни Кёнига

   Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.

   К консервативной терапии прибегают при лечении отдельных групп пациентов. Её цель — стимулирование регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Добиться этого удаётся в 50-94 % случаев [14] . У пациентов с незрелым скелетом прогноз обычно лучше, чем у других. Лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

   Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.

   Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии [13] .

   К методам оперативного лечения относятся:

   • антеградное и ретроградное рассверливание;
   • удаление внутрисуставного тела;
   • удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);
   • фиксация внутрисуставного тела;
   • пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);
   • имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);
   • применение аллографтов.

   Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.

   

   Прогноз. Профилактика

   Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.

   В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.

   По результатам 30-летнего наблюдения стало известно, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев и на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Это исследованин также показало, что худшим прогнозом обладают люди с поражением латерального мыщелка бедренной кости [18] .

   Болезнь Кёнига

   

   Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это очаговое идиопатическое изменение субхондральной кости, при котором примыкающей к ней суставной хрящ становится нестабильным или разрушается, приводя к изменениям самой кости. Это ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита.

   Причины заболевания

   Болезнь Кёнига может возникнуть в любом возрасте. В большинстве случаев она развивается у молодых людей, обычно в подростковом возрасте. Встречается заболевание относительно редко. По данным литературы, его распространённость в среднем достигает 21 человека на 100 000 населения.

   Рассекающий остеохондрит развивается в одном или нескольких местах формирования кости (центрах оссификации). Ему свойственна постепенная дегенерация или асептический некроз — отмирание участков костной ткани. В этот патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако в первую очередь поражается субхондральная кость.

   Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века. В 1840 году французский хирург Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава, а в 1870 году английский хирург Paget дал определение этому состоянию — “тихий некроз”.

   В 1888 году немецкий врач Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов. Основная причина — идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином “рассекающий остеохондрит”.

   Точная причина развития этой патологии доподлинно неизвестна до сих пор. Сегодня существуют различные теории возникновения болезни Кёнгиа, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации[5]. Чаще всего развитие заболевания провоцируют неоднократное травмирование. Поэтому к факторам риска заболевания относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждениям колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие.

   На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.

   Симптомы болезни Кёнига

   При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.

   Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.

   Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.

   В начале заболевания боль и отёк в поражённом суставе проявляют себя более ярко при физической активности[17]. В запущенной стадии эти симптомы беспокоят пациента постоянно, боли становятся ноющими.

   Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более чем у 80% пациентов[6]. Если фрагмент кости нестабилен, у пациентов отмечаются такие механические признаки болезни, как неустойчивость, блок и хруст. При физикальном осмотре наблюдается хромота при ходьбе или беге.

   Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

   Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.

   Патогенез болезни Кёнига

   Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.

   Воспаление

   Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.

   При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.

   Острая травма

   Ray и Coughlin описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел[7]. Изменения начинаются в субхондральной кости со сниженной массой, которая обнаруживается только с помощью МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. В дальнейшем трабекулы костной ткани разрушаются, и формируется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Впоследствии склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что влечёт за собой изменения хрящевой ткани и приводит к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

   Повторяющиеся микротравмы

   Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации, т.е. в коленном суставе.

   Другие авторы описывали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором развития заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возник в результате длительного воздействия на субхондральную кость. К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство учёных.

   Генетические факторы

   Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

   Ишемия

   Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.

   В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.

   Классификация и стадии развития болезни Кёнига

   Существует несколько классификаций заболевания. Они основываются на возрасте, в котором возникают первые проявления заболевания, рентгенологических признаках, патологической анатомии и артроскопической оценке коленного сустава[11].

   Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.

   Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:

   I стадия — отображение очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ интактен, т. е. не повреждён;

   II и III стадии — появление на хряще трещин и частично отщеплённого фрагмента;

   IV стадия — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

   Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни:

   I стадия — стабильное повреждение с непрерывной, но размягчённой зоной, покрытой интактным хрящом;

   II стадия — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;

   III стадия — повреждение с нестабильным, но не смещённым фрагментом;

   IV стадия — пустой дефект со смещенным фрагментом.

   Осложнения болезни Кёнига

   Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.

   Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают “блоки” коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

   По мере прогрессирования заболевания:

   развивается контрактура (ограничение движений) и крепитация (ощущение хруста при пальпации); возникает деформация контуров сустава из-за изменения костной ткани и потери суставного хряща, а также гипотрофия мышц бедра; суставная щель в поражённом коленном суставе становится в 2-3 раза уже, чем та же щель в другом колене; по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания.

   В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.

   В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.

   Диагностика болезни Кёнига

   По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

   • при вовлечении внутреннего мыщелка бедра болевая зона располагается по передненаружной поверхности сустава;
   • при поражении надколенника возникают фронтальные боли;
   • при отшнуровавшемся внутрисуставном теле беспокоят острые болезненные ощущения, локализация которых зависит от расположения ущемлённого фрагмента.

   Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

   Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.

   МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается.

   Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.

   Лечение болезни Кёнига

   Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.

   К консервативной терапии прибегают при лечении отдельных групп пациентов. Её цель — стимулирование регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Добиться этого удаётся в 50-94 % случаев[14]. У пациентов с незрелым скелетом прогноз обычно лучше, чем у других. Лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

   Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.

   Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии.

   К методам оперативного лечения относятся:

   • антеградное и ретроградное рассверливание;
   • удаление внутрисуставного тела;
   • удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);
   • фиксация внутрисуставного тела;
   • пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);
   • имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);
   • применение аллографтов.

   Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.

   Прогноз. Профилактика

   Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.

   В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.

   По результатам 30-летнего наблюдения стало известно, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев и на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Это исследованин также показало, что худшим прогнозом обладают люди с поражением латерального мыщелка бедренной кости.

   Читайте также:  Герпетический стоматит: история болезни и код по МКБ 10, лечение острого герпесного заболевания и как лечить у взрослых, фото