Антибиотики при воспалении почек: их группы, применение, побочные эффекты

Лекарства, вредные для почек: корректировка терапии с учетом хронических патологий

Пациентам, которые страдают от нефрологических заболеваний, особенно важно выбирать безопасные лекарства для терапии других состояний. Некоторые медикаменты проявляют токсичность и могут усугубить повреждения почек. Какие препараты следует принимать при хронических заболеваниях и как таблетки влияют на почки, читайте в статье далее.

Антибиотики

Даже при незначительной почечной недостаточности препараты данной группы должен назначать врач. Больным с нефрологией стоит избегать сульфаниламидов, аминогликозидов, ципрофлоксацина, амфотерицина. Препараты нарушают нормальную фильтрацию, вызывают повышение показателей мочевины и креатинина в крови. При подборе терапии следует взвешивать возможные риски и потенциальную пользу. Обязательно нужно известить врача о почечной патологии, поскольку существует целый ряд эффективных аналогов без токсического действия.

При назначении таблеток следует контролировать скорость клубочковой фильтрации, чтобы корректировать режим и дозу антибиотика.

Препараты от гипертензии

Лекарства от давления при заболевании почек также имеют целый ряд противопоказаний. К наиболее щадящим относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: фонизоприл, эналаприл, каптоприл. Они усиливают клубочковую фильтрацию, иногда возможно повышение креатинина и калия. Возможные риски наблюдают у пожилых пациентов, поэтому лечение должно проводиться под наблюдением врача. Прием противопоказан:

при стенозе артерий почек (обеих или единственной);

тяжелой почечной недостаточности в сочетании с терапией диуретиками.

Не менее эффективна группа блокаторов кальциевых каналов, также активно используют диуретические средства.

При приеме лекарств от давления почек следует контролировать количество калия в сыворотке крови. Его повышение провоцируется дефицитом почечной функции. Вероятность гиперкалиемии возрастает при одновременном приеме препаратов из разных групп. Терапию начинают с малых доз, при увеличении назначают контрольный анализ.

Нестероидные противовоспалительные средства

К нефротоксичным лекарствам относятся все НСПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы. Данные препараты широко используют в общей терапии и отпускают на безрецептурной основе. Часто их принимают в качестве обезболивающих или снижающих температуру.

Пациент обязательно должен читать инструкцию и список противопоказаний каждых конкретных таблеток. Данная группа средств вызывает снижение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, может привести к повышению тонуса сосудов почечного клубочка. Дефицит кровоснабжения ухудшает его работу и препятствует нормальному образованию мочи.

Такое состояние может привести к острому почечному повреждению, задержке жидкости, сердечной дисфункции. При длительном приеме НСПВП возможно развитие анальгетической нефропатии.

Если ситуация требует обязательного назначения лекарства, это делают ступенчато, под постоянным контролем показателей почечной функции. Предпочтение отдают препаратам локального действия. Первыми в списке стоят парацетамол, ибупрофен.

Негативное влияние таблеток на почки усиливается при одновременном приеме препаратов лития.

Клиника урологии имени Р.М. Фронштейна предлагает комплексную диагностику и терапию нефрологических заболеваний. У нас вы можете пройти лечение мочекаменной болезни, гидронефроза, онкологических поражений мочевого пузыря. В центре работают опытные специалисты, которые помогут скорректировать назначения других врачей, сделают терапию эффективной и безопасной.

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Пиелонефрит: симптомы и лечение

Пиелонефрит – это воспаление почек, вызванное инфекцией. Развитию инфекционного процесса способствуют нарушение оттока мочи, предыдущие заболевания почек, беременность, гормональный дисбаланс, сахарный диабет, анатомические особенности и прием некоторых лекарств.

Причины возникновения и развития пиелонефрита

Воспаление почек возникает, когда инфекция нижних отделов мочевыводящих путей распространяется вверх и, двигаясь через уретру, доходит до мочевого пузыря, а оттуда – по мочеточникам в почки.

Главная причина пиелонефрита – инфекция в сочетании с нарушенным оттоком мочи. Любая проблема, которая нарушает нормальный отток мочи, увеличивает риск острого пиелонефрита. Например, мочевыводящие пути необычного размера или формы с большей вероятностью могут привести к острому пиелонефриту.

Также локальное переохлаждение поясничной области может вызвать развитие пиелонефрита, даже в отсутствие анатомических особенностей и при нормальном оттоке мочи.

Симптомы пиелонефрита

Болезнь может иметь разную клиническую картину, патология может поражать одну или обе почки, носить острый или хронический характер.

Острый пиелонефрит

• высокая температура;
• боль в животе, спине, боку или паху;
• болезненное мочеиспускание;
• мутная моча;
• гной или кровь в моче;
• частое мочеиспускание;
• дрожь, озноб;
• тошнота, рвота.

Хронический пиелонефрит

Пациенты с хронической формой заболевания могут испытывать только легкие симптомы или вовсе не испытывать признаков недуга.

Хронический пиелонефрит чаще встречаются у людей с непроходимостью мочевыводящих путей. Она может быть вызвана инфекциями, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или анатомическими аномалиями. Хронический пиелонефрит чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Гендерные особенности

Из-за анатомических особенностей женщины чаще страдают пиелонефритом, чем мужчины. Дело в том, что у них уретра короче, а, следовательно, бактериям легче проникать в организм. Это делает женщин более подверженными инфекциям почек и повышает риск острого пиелонефрита.

Кто в группе риска

• пациенты с камнями в почках или другими заболеваниями почек или мочевого пузыря;
• пожилые люди;
• люди с подавленной иммунной системой, (например – диабетом, ВИЧ/СПИДом или онкологическими заболеваниями, приемом гормональных препаратов);
• пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (состояние, при котором небольшое количество мочи возвращается из мочевого пузыря в мочеточники и почки);
• мужчины с заболеваниями простаты;
• люди, которые склонны долго терпеть до похода в туалет в силу психологических особенностей или профессии;
• люди с недержанием мочи – когда по разным причинам ослабевают мышцы, удерживающие содержимое мочевого пузыря внутри, и при кашле, чихании, смехе может непроизвольно выделяться небольшое количество мочи.

• Дети до семи лет – из-за особенностей анатомического развития.
• Молодые женщины. Сразу несколько факторов может спровоцировать патологию: начало половой жизни, беременность, роды.
• Мужчины с аденомой предстательной железы.

Диагностика пиелонефрита

1. Первичная консультация врача и общий осмотр. Врач проверит температуру, болезненность в области живота и поясницы, другие общие симптомы.
2. Анализы. Первый и самый важный – общий анализ мочи. Обычно необходим общий анализ крови. Также часто целесообразен посев мочи для определения вида возбудителя и его чувствительности к препаратам.
3. Врач также может назначить УЗИ для поиска кист, опухолей или других препятствий в мочевыводящих путях, анализ крови на креатинин и мочевину, мочевую кислоту, биохимический анализ мочи.

Лечение пиелонефрита

Антибиотики – это первое средство против острого пиелонефрита. Антибиотик подбирает только врач на основе результатов анализа на вид бактерии и ее чувствительности к препаратам. В острых случаях, если нет возможности дождаться результатов анализов, используется антибиотик широкого спектра действия.

Хотя при правильном лечении симптомы могут пройти уже в течение 2–3 дней, курс антибиотиков необходимо завершить до конца, согласно рекомендации врача (обычно лечение длится от 10 до 14 дней). Если прервать курс терапии досрочно, может выработаться резистентность возбудителя заболевания к антибиотику – это затруднит дальнейшее лечение и увеличит риск хронического пиелонефрита.

Лечение хронического пиелонефрита возможно. Оно проводится по принципам терапии острого пиелонефрита, только требует больше времени и усилий. Лечение предусматривает устранение причины, которая привела к застою мочи, восстановление почечного кровообращения, уничтожение патогенной бактерии при помощи антибиотикотерапии, укрепление общего иммунитета. Даже если удается добиться устойчивой ремиссии, может потребоваться поддерживающая прерывистая антибактериальная терапия. Лечение хронического заболевания – серьезный вызов для медиков и долгий путь для пациента, поэтому так важно своевременно обращаться к врачу при первых симптомах недомогания и не тратить драгоценное время на самолечение.

Без должного лечения острый пиелонефрит переходит в хроническую форму. Если инфекция продолжит распространяться, почки могут быть необратимо повреждены. В редких запущенных случаях инфекция может попасть в кровоток. Последствия этого могут быть крайне серьезные, вплоть до сепсиса и бактериального шока.

Пиелонефрит у беременных

Беременность вызывает множество трансформаций в организме, в том числе и физиологические изменения мочевыводящих путей. Повышенный уровень прогестерона (гормона, поддерживающего нормальное течение беременности) и усиленное давление на мочеточники увеличивают риск пиелонефрита.

Пиелонефрит у беременных может потребовать госпитализации в случае, если это состояние угрожает жизни и матери, и ребенка. Также невылеченные инфекции почек у беременных увеличивают риск преждевременных родов, отслойки плаценты, внутриутробного инфицирования плода и поражения его нервной системы. При правильном и своевременном лечении всех этих последствий можно избежать, роды проходят в срок, прогноз благоприятный и для женщины, и для ребенка.

При беременности крайне важно понимать, первый ли это случай заболевания в анамнезе женщины, или болезнь носила хронический характер, а на фоне беременности произошло обострение. Как показывает статистика, первичное воспаление почек у беременных лечится успешно и без осложнений.

Чтобы предотвратить пиелонефрит у беременных, необходимо сдавать анализ на инфекции при планировании беременности. Также проводят посев мочи в начале второго триместра. Раннее обнаружение ИМП может предотвратить инфекцию почек.

• Умеренная физическая активность, прогулки на свежем воздухе, занятие гимнастикой для беременных. Цель – укрепить мышцы и улучшить тонус внутренних органов, улучшить кровоток.
• Соблюдение питьевого режима. Беременным женщинам необходимо проконсультироваться у своего ведущего врача.
• Опорожнение мочевого пузыря не реже, чем каждые 3-4 часа, дабы не допускать застойных явлений.
• Соблюдение специальной диеты, способствующей оттоку мочи (если воспаления почек были до беременности).

Пиелонефрит у детей

Это распространенное заболевание среди детей, занимающее второе место по частоте случаев после ОРВИ.

Основная группа риска среди детей – дети дошкольного возраста. Девочек, в силу анатомических особенностей, болезнь поражает чаще, чем мальчиков.
Самый распространенный возбудитель детского пиелонефрита – кишечная палочка. Кроме нее, в мазках часто обнаруживают протей (простейших), золотистый стафилококк, энтерококки.

Вовремя замеченный острый пиелонефрит у детей полностью вылечивается в большинстве случаев. После полного восстановления в течение трех лет после болезни требуются регулярное обследование (первые три месяца – раз в 10 дней, дальше – ежемесячно) и наблюдение врача. Спустя три года требуется обследование раз в 3 месяца, чтобы не пропустить важную бессимптомную патологию.

Цефтриаксон (Ceftriaxone) инструкция по применению

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Цефтриаксон

Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения кристаллический, почти белого или желтоватого цвета.

Флаконы стеклянные (1) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия.

Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран. Препарат отличается большой устойчивостью к действию бета-лактамаз (пенициллиназы и цефалоспориназы) грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Цефтриаксон активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (в т.ч. штаммы, устойчивые к ампициллину), Haemophilus parainfluenzae, Klebssiella spp. (в т.ч. Klebssiella pneumoniae), Neisseria gonorrhoeae (в т.ч. штаммы, образующие и необразующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Acinetobacter calcoaceticus.

Ряд штаммов вышеперечисленных микроорганизмов, которые проявляют устойчивость к другим антибиотикам, таким как пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону.

Отдельные штаммы Pseudomonas aeruginosa также чувствительны к препарату.

Препарат активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (в т.ч. штаммы, образующие пенициллиназу), Staphylococcus epidermidis (стафилококки, устойчивые к метициллину, проявляют устойчивость ко всем цефалоспоринам, включая цефтриаксон), Streptococcus pyogenes (бета-гемолитические стрептококки группы A), Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), Streptococcus pneumoniae; анаэробных микроорганизмов: Bacteroides spp., Clostridium spp. (за исключением Clostridium difficile).

Фармакокинетика

При в/м введении цефтриаксон хорошо абсорбируется из места введения и достигает высоких концентраций в сыворотке. Биодоступность препарата – 100 %.

Средняя концентрация в плазме достигается через 2-3 ч после инъекции. При повторном в/м или в/в введении в дозах 0.5-2.0 г с интервалом 12-24 ч происходит накопление цефтриаксона в концентрации, которая на 15-36% превышает концентрацию, достигаемую при однократном введении.

При введении в дозе от 0.15 до 3.0 г V d – от 5.78 до 13.5 л .

Цефтриаксон обратимо связывается с белками плазмы крови.

При введении в дозе от 0.15 до 3.0 г Т1/2 составляет от 5.8 до 8.7 ч; плазменный клиренс – 0.58 – 1.45 л/ч, почечный клиренс – 0.32 – 0.73 л/ч.

От 33% до 67% препарата выводится в неизменном виде почками, остальная часть экскретируется с желчью в кишечник, где биотрансформируется в неактивный метаболит.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У новорожденных и у детей при воспалении мозговой оболочки цефтриаксон проникает в ликвор, при этом в случае бактериального менингита в среднем 17% от концентрации препарата в плазме диффундирует в спинномозговую жидкость, что примерно в 4 раза больше, чем при асептическом менингите. Через 24 ч после в/в введения цефтриаксона в дозе 50 – 100 мг/кг массы тела концентрации в спинномозговой жидкости превышают 1.4 мг/л. У взрослых больных менингитом через 2-24 ч после введения дозы 50 мг/кг массы тела, концентрации цефтриаксона в спинномозговой жидкости во много раз превосходят минимальные подавляющие концентрации для самых распространенных возбудителей менингита.

Показания препарата Цефтриаксон

Лечений инфекций, вызванных чувствительными к микроорганизмами:

• сепсис;
• менингит;
• диссеминированный боррелиоз Лайма (ранние и поздние стадии заболевания);
• инфекции органов брюшной полости (перитонит, инфекции желчных путей и желудочно-кишечного тракта);
• инфекции костей и суставов;
• инфекции кожи и мягких тканей;
• раневые инфекции;
• инфекции у больных с ослабленным иммунитетом;
• инфекции органов малого таза;
• инфекции почек и мочевыводящих путей;
• инфекции дыхательных путей (особенно пневмония);
• инфекции ЛОР-органов;
• инфекции половых органов, включая гонорею.

Профилактика инфекций в послеоперационном периоде.

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Препарат вводят в/м или в/в.

Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет назначают по 1-2 г 1 раз/сут (каждые 24 ч). В тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых обладают лишь умеренной чувствительностью к цефтриаксону, суточную дозу можно увеличить до 4 г.

Новорожденным (до 2 недель) назначают по 20-50 мг/кг массы тела 1 раз/сут. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела. При определении дозы не следует делать различия между доношенными и недоношенными детьми.

Грудным детям и детям младшего возраста (с 15 дней до 12 лет) назначают по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.

Детям с массой тела >50 кг назначают дозы, предназначенные для взрослых.

Дозы 50 мг/кг и более для в/в введения следует вводить капельно в течение не менее 30 мин.

Пациентам старческого возраста следует вводить обычные дозы, предназначенные для взрослых, без поправок на возраст.

Продолжительность лечения зависит от течения заболевания. Введение Цефтриаксона следует продолжать больным еще в течение минимум 48-72 ч после нормализации температуры и подтверждения эрадикации возбудителя.

При бактериальном менингите у грудных детей и детей младшего возраста лечение начинают с дозы 100 мг/кг (но не более 4 г) 1 раз/сут. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности дозу можно соответственно уменьшить.

При менингококковом менингите наилучшие результаты достигались при продолжительности лечения 4 дня, при менингите, вызванном Haemophilus influenzae, – 6 дней, Streptococcus pneumoniae, – 7 дней.

При боррелиозе Лайма: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 50 мг/кг 1 раз в сутки в течение 14 дней; максимальная суточная доза – 2 г.

При гонорее (вызванной штаммами, образующими и необразующими пенициллиназу) – однократно в/м в дозе 250 мг.

С целью профилактики послеоперационных инфекций в зависимости от степени инфекционного риска препарат вводят в дозе 1-2 г однократно за 30-90 мин до начала операции.

При операциях на толстой и прямой кишке – эффективно одновременное (но раздельное) введение Цефтриаксона и одного из 5-нитроимидазолов, например, орнидазола.

У больных с нарушением функции почек нет необходимости уменьшать дозу, если функция печени остается нормальной . В случаях претерминальной почечной недостаточности тяжелой степени с КК

У больных с нарушением функции печени нет необходимости уменьшать дозу, если функция почек остается нормальной .

При сочетании тяжелой почечной и печеночной недостаточности следует регулярно определять концентрацию цефтриаксона в плазме и при необходимости корректировать его дозу.

Больным, находящимся на диализе дополнительного введения препарата после диализа не требуется. Следует, однако, контролировать концентрацию цефтриаксона в сыворотке с целью своевременной коррекции дозы, поскольку скорость выведения препарата у этих больных может снижаться.

Правила приготовления и введения растворов

Для в/м введения

Содержимое флакона (1 г) растворяют в 3.6 мл воды для инъекций. После приготовления в 1 мл раствора содержится около 250 мг цефтриаксона. При необходимости можно использовать более разбавленный раствор.

Как и при других в/м инъекциях, Цефтриаксон вводят в относительно крупную мышцу (ягодичную); пробная аспирация помогает избежать непреднамеренного введения в кровеносный сосуд. Рекомендуется вводить не более 1 г препарата в одну мышцу. Для уменьшения боли при в/м инъекциях препарат следует вводить с 1% раствором лидокаина. Нельзя вводить раствор лидокаина в/в.

Для в/в введения

Содержимое флакона (1 г) растворяют в 9.6 мл воды для инъекций. После приготовления в 1 мл раствора содержится около 100 мг цефтриаксона. Раствор вводят медленно в течение 2-4 мин.

Растворяют 2 г Цефтриаксона в 40 мл стерильной воды для инъекций или одного из инфузионных растворов, не содержащих кальция (0.9 % раствор натрия хлорида, 2.5 %, 5 % или 10 % раствор декстрозы, 5 % раствор левулозы, 6 % раствор декстрана в декстрозе). Раствор вводят в течение 30 мин.

Побочное действие

Аллергические реакции: крапивница, озноб или лихорадка, сыпь, зуд; редко – бронхоспазм, эозинофилия, экссудативная многоформная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), сывороточная болезнь, анафилактический шок.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или запор, метеоризм, абдоминальные боли, нарушение вкуса, стоматит, глоссит, псевдомембранозный энтероколит, нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз, реже – ЩФ или билирубина, холестатическая желтуха), псевдохолелитиаз желчного пузыря (“sludge”-синдром), дисбактериоз.

Со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, лейкоцитоз, нейтропения, гранулоцитопения, лимфопения, тромбоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гипокоагуляция, снижение концентрации пламенных факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), удлинение протромбинового времени.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек (азотемия, повышение содержания мочевины в крови, гиперкреатининемия, глюкозурия, цилиндрурия, гематурия), олигурия, анурия.

Местные реакции: флебит, болезненность по ходу вены, болезненность и инфильтрат в месте в/м введения.

Прочие: головная боль, головокружение, носовые кровотечения, кандидоз, суперинфекция.

Противопоказания к применению

• повышенная чувствительность к цефтриаксону и другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

С осторожностью назначают препарат при НЯК, при нарушениях функции печени и почек, при энтерите и колите, связанных с применением антибактериальных препаратов; недоношенным и новорожденным детям с гипербилирубинемией.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, т.к. цефтриаксон проникает через плацентарный барьер.

При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания, т.к. цефтриаксон выделяется с грудным молоком.

Применение при нарушениях функции печени

При одновременной тяжелой почечной и печеночной недостаточности, у больных, находящихся на гемодиализе, следует регулярно определять концентрацию препарата в плазме.

При длительном лечении необходимо регулярно контролировать показатели функционального состояния печени.

В редких случаях при УЗИ желчного пузыря отмечаются затемнения, которые исчезают после прекращения лечения (даже если это явление сопровождается болями в правом подреберье, рекомендуется продолжение назначения антибиотика и проведение симптоматического лечения).

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью назначают препарат при нарушениях функции почек.

При одновременной тяжелой почечной и печеночной недостаточности, у больных, находящихся на гемодиализе, следует регулярно определять концентрацию препарата в плазме.

При длительном лечении необходимо регулярно контролировать показатели функционального состояния почек.

Особые указания

При одновременной тяжелой почечной и печеночной недостаточности, у больных, находящихся на гемодиализе, следует регулярно определять концентрацию препарата в плазме.

При длительном лечении необходимо регулярно контролировать картину периферической крови, показатели функционального состояния печени и почек.

В редких случаях при УЗИ желчного пузыря отмечаются затемнения, которые исчезают после прекращения лечения (даже если это явление сопровождается болями в правом подреберье, рекомендуется продолжение назначения антибиотика и проведение симптоматического лечения).

Во время лечения нельзя употреблять алкоголь, поскольку возможны дисульфирамоподобные эффекты (покраснение лица, спазм в животе и в области желудка, тошнота, рвота, головная боль, снижение АД, тахикардия, одышка).

Несмотря на подробный сбор анамнеза, что является правилом и для других цефалоспориновых антибиотиков, нельзя исключить возможность развития анафилактического шока, который требует немедленной терапии – сначала в/в вводят эпинефрин, затем ГКС.

Исследования in vitro показали, что подобно другим цефалоспориновым антибиотикам, цефтриаксон способен вытеснять билирубин, связанный с альбумином сыворотки крови. Поэтому у новорожденных с гипербилирубинемией и, особенно у недоношенных новорожденных, применение Цефтриаксона требует еще большей осторожности.

Пожилым и ослабленным больным может потребоваться назначение витамина К.

Приготовленный раствор хранить при комнатной температуре не более 6 ч или в холодильнике при температуре 2-8° С не более 24 ч.

Передозировка

При передозировке гемодиализ и перитонеальный диализ не снижают концентрации препарата. Специфического антидота нет.

Лечение передозировки симптоматическое.

Лекарственное взаимодействие

Цефтриаксон, подавляя кишечную флору, препятствует синтезу витамина К.

При одновременном назначении с препаратами, снижающими агрегацию тромбоцитов (НПВС, салицилаты, сульфинпиразон), увеличивается риск развития кровотечений. При одновременном назначении с антикоагулянтами отмечается усиление действия последних.

При одновременном назначении с “петлевыми” диуретиками возрастает риск развития нефротоксического действия.

Цефтриаксон и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий.

Несовместим с этанолом.

Растворы цефтриаксона не следует смешивать или вводить одновременно с другими противомикробными препаратами. Цефтриаксон нельзя смешивать с растворами, содержащими кальций.

Условия хранения препарата Цефтриаксон

Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Большинство антимикробных препаратов частично или полностью выделяется через почки. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией почек режимы их дозирования (дозу и/или интервалы между введениями) необходимо корректировать. В противном случае увеличивается Т_1/2 препаратов, причем иногда значительно, что ведет к их кумуляции в организме и повышению риска развития токсических эффектов. Исключение составляют препараты, для которых характерен преимущественно внепочечный путь выведения из организма. Они не кумулируются у пациентов с почечной недостаточностью и, следовательно, могут назначаться им в обычных дозах (табл. 24).

Как известно, одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая фильтрация, которую можно оценивать путём расчета клиренса креатинина. Существуют различные способы определения клиренса креатинина исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови и моче. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать клиренс креатинина у взрослых пациентов.

Таблица 24. Антимикробные препараты, применяемые при почечной
недостаточности в обычных дозах

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft D.W., Gault M.H., 1976). Для расчета клиренса креатинина по этим формулам необходимо знать только один биохимический параметр – креатинин сыворотки крови, определение которого возможно в любой лаборатории. С учетом того, что в России принято выражать содержание креатинина сыворотки в мкмоль/л, ниже приводятся модифицированные варианты этих формул:

ДЛЯ МУЖЧИН:

ДЛЯ ЖЕНЩИН:

Данные формулы применимы для взрослых пациентов с любой массой тела (нормальная, сниженная, избыточная), но при ожирении вместо фактической следует использовать долженствующую массу тела. В повседневной клинической практике иногда можно обходиться без расчета клиренса креатинина, используя метод его ориентировочной оценки (табл. 25).

Таблица 25. Ориентировочное определение клиренса креатинина

(По Amsden G.W., Schentag J.J., 2000)

Для расчета клиренса креатинина у детей используется формула Шварца (Schwarz G.L. и соавт., 1976):

где k – возрастной коэффициент пересчета:

• 0,33 – недоношенные новорожденные до 2 лет;
• 0,45 – доношенные новорожденные до 2 лет;
• 0,55 – дети 2-14 лет;
• 0,55 – девочки старше 14 лет;
• 0,70 – мальчики старше 14 лет.

Исходя из степени почечной недостаточности и ее влияния на экскрецию ЛС все антимикробные препараты можно разделить на 3 группы:

I. Препараты, которые применяются в обычной дозе (табл. 24).

II. Препараты, противопоказанные при почечной недостаточности. Они экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек (табл. 26).

III. Препараты, режимы дозирования которых изменяются в зависимости от степени почечной недостаточности (табл. 27, 28).

Таблица 26. Антимикробные препараты, противопоказанные
при почечной недостаточности

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол *

* При клиренсе креатинина < 10 мл/мин.

Как уже отмечалось выше, при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин и др.), обладающих потенциальным ототоксическим и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг концентрации этих препаратов в крови. Поэтому на изменение режима дозирования аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Один из способов коррекции доз аминогликозидов уже был рассмотрен (см. главу «Аминогликозиды»). Другие возможные приемы представлены в табл. 27.

Рекомендации по дозированию других антимикробных препаратов в зависимости от функции почек приведены в табл. 28.

Острый пиелонефрит: этиотропная терапия

Острый пиелонефрит (ОП) — опасное и распространенное заболевание, которое ежегодно развивается у 250 тысяч человек и является причиной сотни тысяч госпитализаций. По МКБ 10 пиелонефрит в острой форме имеет код N10.

На прогноз острого пиелонефрита значительное влияние оказывает своевременное обнаружение симптомов, диагностика и лечение.

Этиология ОП

Уропатогены, ответственные за большинство случаев ОП, и частота осложнений представлены в таблице 1.

Большинство случаев неосложненного пиелонефрита у пожилых пациентов также вызвано Escherichia coli (60%), хотя кишечная палочка в этой группе больных является менее распространенным возбудителем, чем у среднестатистических пациентов. Широкое применение мочевых катетеров и инструментов у больных этой возрастной категории предрасполагает к инфицированию другими грамотрицательными микроорганизмами, среди которых: Proteus, Klebsiella, Serratia и Pseudomonas.

У пациентов с сахарным диабетом ОП чаще ассоциирован с Klebsiella, Enterobacter, Clostridium или грибами рода Candida. Эти больные в то же время находятся в группе повышенного риска развития эмфизематозного пиелонефрита и папиллярного некроза, которые могут привести к шоку и почечной недостаточности.

Бактериурия, чаще всего полимикробная, развивается более чем у половины пациентов, которым ставят катетер больше чем на пять дней, и практически у всех больных с установленными мочевыми катетерами на период более месяца.

Снижение иммунитета способствует развитию субклинического пиелонефрита и инфекций, вызванных аэробными, грамотрицательными палочками и грибами рода Candida. Например, ОП возникает в течение двух месяцев после почечной трансплантации у 30—50% пациентов из‑за сопутствующей иммуносупрессии и послеоперационного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Причины развития острого пиелонефрита

ОП развивается в результате бактериального инфицирования паренхимы почек. Обычно бактерии попадают в почки восходящим путем из нижних отделов мочевого тракта.

Хотя периодические эпизоды бактериурии могут отмечаться во всех возрастных группах, большинство из них протекает бессимптомно и не приводит к инфицированию паренхимы почек. Развитие инфекции уже зависит от бактериальных факторов и особенностей организма.

Бактерии могут проникать в почки и с током крови, особенно при обструкции мочевых путей. Факторы риска грамположительной гематогенной инфекции почек (например, Staphylococcus) — это инъекционная наркомания и бакэндокардит.

Экспериментальные данные показывают, что вероятность гематогенного распространения грамотрицательных бактерий невысока. Гематогенный ОП встречается, как правило, у ослабленных, хронических больных, а также пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Эпителиальное прикрепление и воспалительная реакция

В патогенезе пиелонефрита выделяют два этапа.

1. Уропатогенная E.coli прикрепляется к эпителию и вызывает воспалительную реакцию, задействуя, по крайней мере, два рецептора — гликосфинголипид (GSL) и Toll-подобный рецептор 4 почечного эпителия (TLR4).
2. В результате воспалительной реакции высвобождаются хемокины (например, интерлейкин-8), которые присоединяются к рецепторам хемокина-1, участвующим в активации нейтрофилов. Это позволяет полиморфноядерным нейтрофилам пересечь эпителиальный барьер и попасть в мочу.

Симптомы острого пиелонефрита

Клинические проявления ОП обычно развиваются в течение нескольких часов — одного дня. Классические симптомы включают:

• постоянную или послабляющую лихорадку. Симптом присутствует в большинстве случаев, и температура нередко превышает 39,4 градуса;
• боль в области реберно-позвоночного угла. Интенсивность боли разная: от легкой до тяжелой. Чаще всего боль ощущается на стороне пораженной почки, однако возможен и двухсторонний болевой синдром;
• тошноту и/или рвоту. Симптом различается по частоте и интенсивности. Как правило, при ОП ярко выражена анорексия;
• макрогематурию (кровь в моче, которую можно определить визуально. Регистрируется у 30—40% молодых женщин. Для мужчин мало характерна.

Мужчинам, детям и пожилым пациентам, у которых присутствуют симптомы острого пиелонефрита почек на протяжении более шести дней, ставят диагноз осложненного ОП, пока не доказано обратное.

У гериатрических больных наряду с характерными признаками ОП могут иметь место ухудшение общего состояния, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изменение психического статуса.

Лечение острого пиелонефрита

Амбулаторное

Традиционно пациентов с ОП госпитализируют и подвергают внутривенной терапии антибиотиками, однако амбулаторное пероральное лечение успешно у 90% больных неосложненным пиелонефритом.

Основные кандидаты на амбулаторное лечение — это молодые здоровые женщины с признаками неосложненного заболевания. Перед принятием решения необходимо убедиться в отсутствии беременности, при которой необходима срочная госпитализация.

При подозрении на ОП до назначения антибиотика рекомендуется провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Однако однократный посев в 20% случаев дает ложноположительный результат. В связи с этим обычной практикой является последовательный троекратный посев, результатов которого придется ждать не меньше недели. Поэтому обычно назначают эмпирическую антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов посева. При необходимости лечение корректируют после получения результатов анализа.

Длительность антибактериальной терапии ОП обычно составляет не менее двух недель. Эти рекомендации поддерживает и Американское общество инфекционных болезней — Infectious Diseases Society of America.

Тем не менее при лечении молодых здоровых женщин фторхинолонами (включая ципрофлоксацин и левофлоксацин) курс антибиотикотерапии может быть сокращен до одной недели, а при назначении левофлоксацина — до пяти дней. (Nicolle L et al., 2008 год).

При резистентности к фторхинолонам свыше 10%, а также при неустановленной чувствительности, Американское общество нефрологов (The American Society of Nephrology, ASN) и Европейская ассоциация микробиологии и инфекционных болезней (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендуют начать лечение с однократного внутривенного введения аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения с последующим переходом на пероральную терапию. В таких случаях необходим контроль состояния пациента в течение первых 48 часов антибиотикотерапии.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом принимается на основании факторов, отягчающих течение заболевания, в том числе:

• возраста;
• хронических заболеваний;
• аномалий мочевыводящих путей;
• почечнокаменной болезни;
• сахарного диабета;
• снижения иммунного ответа;
• беременности.

Стационарное лечение включает антибактериальную терапию, контроль анализов мочи и крови, предотвращение осложнений, парентеральное поддержание вод-но-солевого баланса в случае невозможности перорального введения достаточного количества жидкости.

Стационарным больным ОП показано внутривенное введение антибиотиков в течение первых 24–48 часов или до появления клинических признаков улучшения. После этого переходят на пероральную антибиотикотерапию в течение 10–14 дней, включая период внутривенного курса лечения.

Систематический обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований у стационарных больных с ОП подтвердил одинаковую эффективность исключительно внутривенного курса антибиотикотерапии и схемы, предполагающей раннее переключение на пероральный прием (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

Осложнения

Осложненный ОП развивается у пациентов со структурными или функциональными аномалиями мочеполового тракта.

Почечный папиллярный некроз характеризуется коагуляционным некрозом мозговых пирамид и почечных сосочков. Клиника заболевания неспецифична и характерна для ОП: лихорадка, почечная колика, гематурия, лейкоцитурия.

Лечение острого пиелонефрита подразумевает применение внутривенных антибиотиков. Спектр активности препаратов должен охватывать E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при осложненной инфекции также Pseudomonas и Enterococcus species.

• Парентеральные препараты при остром пиелонефрите, которые можно применять эмпирически в ожидании результата посева мочи:
• гентамицин;
• цефотаксим;
• цефтриаксон;
• цефтазидим;
• цефепим;
• пиперациллин- тазобактам;
• имипенем- циластатин ;
• меропенем;
• ципрофлоксацин.

Парентеральное лечение следует продолжать до тех пор, пока остаются клинические проявления. Обычно продолжительность терапии составляет 14 дней. Если результат лечения неудовлетворительный, показано дренирование почки под контролем КТ или хирургическое дренирование с санацией.

Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется некротизирующим процессом в паренхиме почек в результате ферментации глюкозы бактериями. Клинические проявления включают лихорадку, боли в поясничной области, которые трудно поддаются коррекции, и другие симптомы ОП.

Для лечения применяют парентеральную антибактериальную терапию. Также необходим контроль уровня сахара в крови, поскольку чаще всего эмфизематозный пиелонефрит развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — тяжелое заболевание почек, регистрируемое в 1% случае всех почечных инфекций. Заболевание характеризуется развитием деструктивного процесса в почечной паренхиме с формированием гранулематозной ткани. Клинические проявления: лихорадка, выраженные, трудно купируемые боли в пояснице, потеря аппетита, снижение массы тела.

При ксантогранулематозном пиелонефрите показана нефрэктомия, в редких случаях — частичная нефрэктомия.

Абсцесс коры почки (карбункул почки) до появления современных противомикробных препаратов лечился только хирургическим дренированием. Сейчас альтернативой стали мощные антибиотики, среди которых полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и ванкомицин.

• затруднение оттока мочи вследствие врожденных аномалий развития;
• неполное опорожнение мочевого пузыря из‑за анатомических или нейрогенных нарушений;
• везикоуретральный рефлюкс;
• инородные тела в мочевыводящих путях (катетеры, дренажные трубки и др.);
• системные заболевания (сахарный диабет);
• беременность.

Схема лечения включает парентеральные антибиотики в течение 10–14 дней, после чего продолжают пероральную антибактериальную терапию на протяжении еще двух-четырех недель. Критерием эффективности является купирование боли в течение суток и прекращение лихорадки через пять-шесть дней после начала терапии антибиотиками. Если пациент не реагирует на лечение в течение первых двух суток, необходим дренаж почки или энуклеация карбункула. В тяжелых случаях показана нефрэктомия.

Таблица 4. Стационарное лечение ОП

гентамицин
тобрамицин
амикацин

Лечение острого пиелонефрита у беременных

У женщин во время беременности частота бактериурии составляет 2—25%. При этом во избежание развития ОП необходима пероральная антибактериальная терапия:

• амоксициллин 250 мг 3 р/день в течение 3–7 дней;
• цефалексин 2 или 3 г однократно;
• нитрофурантоин 200 мг однократно или 100 мг 4 р/день в течение 3–7 дней.

ОП регистрируется у 1—3% беременных и в 20—50% приводит к преждевременным родам. Любая беременная пациентка с ОП подлежит госпитализации. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков. Через 48 часов после стабилизации температуры тела можно переключаться на пероральный прием. Пероральные препараты выбора для беременных — это бета-лактамы. Длительность лечения 10–14 дней.

Во время беременности не следует назначать фторхинолоны и аминогликозиды (из‑за потенциального риска ототоксичности).

Через одну-две недели после завершения терапии делают посев мочи для исключения остаточной инфекции. После этого рекомендуется ежемесячно проводить посев вплоть до родоразрешения.

Для профилактики повторной инфекции возможно посткоитальное применение цефалексина или нитрофурантоина. Если первоначальная инфекция требует подключения второго антибиотика или происходит реинфицирование, в качестве супрессивной терапии показан нитрофурантоин по 500–100 мг перед сном вплоть до родов.

Периодические инфекции мочевых путей или постоянная бактериурия у беременных требуют тщательного урологического обследования через три-шесть месяцев после родов.

Образ жизни и профилактика

В процессе лечения и во время восстановительного периода показана диета № 7. Важна достаточная гидратация. Активная деятельность должна быть сведена к минимуму. Пациенты на амбулаторном лечении могут приступить к работе через две недели после нормализации состояния, то есть в среднем через 21 день после начала заболевания.

Профилактика ОП заключается в снижении интенсивности сексуальной жизни, проведении профилактического курса антибиотикотерапии (например, при бактериурии у беременных), а также раннем выявлении и лечении цистита.

Если профилактические меры не привели к элиминации возбудителя или произошла реинфекция или рецидив (повторное заражение менее чем через две недели после завершения курса антибиотиков), пациент должен быть тщательно обследован на предмет анатомических, функциональных или структурных аномалий почек.

Антибактериальная терапия пиелонефрита

За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла почти в 2 раза [1]. Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по нашим данным, микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%.

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. – у 8%, Klebsiella pneumomae – менее чем у 2% пациентов [13]. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у “госпитальных” больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента “высеваемости” микроорганизмов из мочи. Выявить “виновный” микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

• этиотропности воздействия;
• дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
• своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
• применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

• нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
• неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
• длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
• частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
• нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

• мутации в обычных генах;
• обмен генетического материла;
• селективное давление внешней среды.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя “стартовая” антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Возможна “ступенчатая терапия”

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

“Ступенчатая терапия” предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать “защищенные” пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральноe применение препаратов

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Нами проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии аугментином к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10-му дню – полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами не отмечено. Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяют применят, его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм – возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

• тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
• тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
• для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии “проблемных” инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
• для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3-4 поколения

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

Цефалоспорины 1-2 поколения

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

Макролиды парентерально (клацид)

Макролиды парентерально (клацид)

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией “стационара на дому”.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

• Фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель.
• Ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
• Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.), 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках.

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

“Защищенные” пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральное применение препаратов

“Защищенные” пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, “незрелый” тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит “вымывания” большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

• Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
  • эритромицин
  • бензилпенициллин;
  • полусинтетические пенициллины;
  • “защищенные” пенициллины;
  • цефалоспорины 2 и 3 поколения
  • аминогликозиды;
  • цефалоспорины 1 поколения;
  • карбапенемы;
  • монобактамы

  Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

  Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

  • как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
  • выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
  • использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
  • чаще использовать “ступенчатую” терапию, учитывая ее преимущества;
  • в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
  • учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
  • при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, “болюсное” введение, обеспечивающее “пиковую” концентрацию препарата в крови.

  Литература

  1. А.А. Баранов. Страна без детей не имеет будущего. Мед. курьер. 1997. N2(3), с. 10-12.
  2. Н.В. Белобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии. Москва, 1996.
  3. И.П. Замотаев. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. Москва, 1978.
  4. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Детская нефрология. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
  5. Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. – Хронический пиелонефрит. М., Медицина, 1993, 240 с.
  6. И.В. Маркова, М.В. Неженцев, А.В. Папаян. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
  7. И.Г. Мултых, Е.А. Молодова. Возбудители клинически значимых бактериурий. Клин. лаб. диагн. 1994, N5, с. 44-45
  8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймивский, С.А. Ильин и др. Урол. и нефрол. 1991, N2, с.24-28.
  9. В.К. Таточенко. Антибиотикo- и химиотерапия инфекций у детей (Справочник). Москва. 1996.
  10. Р. Таушниц. Антибактериальная химиотерапия. Карманный справочник.
  11. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПбМАПО. Медиа пресс. 1996, с.240.
  12. П.К. Яцык, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габибли. Микробиологические особенности инфекционного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Урол. и нефрол. 1988, N4, с. 17-20.
  13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn Antimicrobial Agents and Chemothrapy, Berlin 1991, 301.
  14. F.C. Tenover. Глобальная проблема антимикробной резистентности. Русский медицинский журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.

  Хронический пиелонефрит – симптомы и лечение

  Что такое хронический пиелонефрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лычагин А. С., уролога со стажем в 17 лет.

  Над статьей доктора Лычагин А. С. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

  

  Определение болезни. Причины заболевания

  Хронический пиелонефрит — почечная патология, характеризующаяся длительно протекающим воспалительным процессом в почках. Вызывается воспаление разными видами бактерий, процесс затрагивает как чашечно-лоханочные структуры, так и интерстиций (соединительную ткань) почек. [1] [3]

  

  Эпидемиология хронического пиелонефрита такова, что на его долю приходится до 65% всех воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Примерно в трети случаев описываемому заболеванию предшествует острый пиелонефрит. Отчетливо отмечено гендерное различие в частоте заболеваемости — преимущественно болеет женский пол (в 3-5 раз чаще). Объясняется этот факт особенностями анатомии женской мочевыделительной системы: короткая уретра, которая облегчает инвазию микроорганизмов в мочевыводящую систему.

  

  Средняя заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения. [2] [3]

  Ведущий этиологический фактор, провоцирующий развитие хронического пиелонефрита — бактериальная флора. Хронический пиелонефрит вызывается как одним видом микроорганизмов, так и микробными ассоциациями, когда при бактериологическом исследовании выделяется сразу несколько видов микроорганизмов. [4] [7] Среди возбудителей выделяют:

  • Escherichia coli (высевается у 75-95% пациентов);
  • Staphylococcus saprophyticus (определяется в 5-10% случаев);
  • Klebsiella pneumoniae
  • прочие энтеробактерии (род Enterobacteriaceae);
  • Proteus mirabilis;
  • грибки;
  • стафилококки;
  • синегнойная палочка.

  

  Особую роль в патогенезе хронического пиелонефрита играют так называемые L-формы возбудителей. Они отличаются высокой резистентностью к химиопрепаратам и возникают под действием нерациональной антибиотикотерапии. Именно их активизация в определённых условиях вызывает очередное обострение пиелонефрита. [4] [7]

  Хронизации процесса в большинстве случаев предшествует острая атака пиелонефрита. Этому способствуют разнообразные факторы (большинство из них вызывают значимые нарушения уродинамики):

  ;
  • переохлаждение; (опущение почки); ;
  • стриктуры мочеточников;
  • уретрит;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из пузыря в мочеточники).

  Вялотекущий воспалительный процесс любой другой локализации (тонзиллит, отит, абсцесс, стоматит, гастроэнтерит) способен длительное время поддерживать и провоцировать обострение хронического пиелонефрита. Хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая и другие), иммунодефициты, соматические заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром) также способствуют формированию хронического пиелонефрита.

  У девушек в качестве провоцирующего фактора нередко выступает половая жизнь, а у женщин — беременность и роды.

  В детском возрасте развитие данной патологии связано с аномалиями развития мочеполовой системы, например, с уретероцеле.

  

  При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

  Симптомы хронического пиелонефрита

  Клинические проявления пиелонефрита зависят от активности воспалительного процесса.

  Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное повышение температуры, отмечается повышенная утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме. Часть пациентов жалуются на полиурию и повышение артериального давления. В анализе мочи выявляется незначительная протеинурия, бактериурия, периодически появляются лейкоциты. [1] [3] [7]

  Фаза активного воспаления проявляется следующими симптомами:

  • чувство тяжести и боли в пояснице (в области почек) ноющего характера;
  • дизурические явления в виде учащённого мочеиспускания;
  • анемический синдром;
  • стойкая гипертония;
  • в анализе мочи определяется большое количество белка, лейкоцитов и бактерий, в тяжёлых случаях возникает гематурия (попадание крови в мочу).

  При выраженном повышении артериального давления говорят о гипертоническом варианте хронического пиелонефрита, при этом гипертония носит злокачественный характер и с трудом поддаётся коррекции.

  Хроническое поражение почек зачастую сопровождается гипохромной анемией. Это свидетельствует о развитии анемического варианта патологии.

  В стадии стойкой ремиссии какие-либо значимые симптомы отсутствуют.

  Для более наглядного восприятия симптомы разных фаз хронического пиелонефрита отображены в табличном виде. [4]

  Читайте также:  Как удлинить половой акт: различные способы и профессиональные рекомендации