Варикоз малого таза при беременности: варикозное расширение вен, у женщин, симптомы

Диагностика и лечение варикозного расширения вен малого таза у беременных

Г.С. Бабаджанова, М.Ф. Хабибуллаева
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан В статье приводятся результаты исследования 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей. У 52% из них путем цветного дуплексного картирования сосудов малого таза выявлено варикозное расширение вен малого таза, что указывает на высокую частоту этой патологии и информативность метода диагностики. Изучение гемостаза у этих больных выявило нарушения свертывающей системы крови: повышение уровня фибриногена, протромбинового индекса, тромбоэластограммы, снижение уровня антитромбина III. Для лечения варикозного расширения вен назначали препарат Флебодиа-600. В результате лечения отмечены клиническое улучшение, нормализация маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также восстановление показателей гемостаза.
Ключевые слова: варикозное расширение вен, дуплесное сканирование, Флебодиа-600.

Варикозная болезнь поражает чаще всего вены нижних конечностей [6]. В последние годы предметом углубленных исследований стала варикозная болезнь вен малого таза. Исследованиями последних лет показано, что одной из частых причин хронической тазовой боли может быть полнокровие вен таза, которое было выявлено у пациенток репродуктивного возраста [3]. Это стало возможным после широкого применения допплерографии сосудов малого таза путем цветного дуплексного сканирования у больных с хронической тазовой болью [4, 7, 8]. Дуплексное сканирование позволяет не только диагностировать варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ), но и оценивать эффективность проведенного лечения.

В этой связи наибольший интерес представляет диагностика ВРВМТ у беременных, т.к. ее наличие во время беременности может способствовать развитию акушерской и перинатальной патологии.

В настоящее время требуется выяснение многих вопросов, связанных с диагностикой и лечением ВРВМТ, так как публикаций по указанной проблеме пока немного. Заслуживают внимания характер изменения системы гемостаза при сочетании беременности с ВРВМТ и их роль в развитии акушерской и перинатальной патологии.

Цель исследования – диагностика варикозного расширения вен малого таза у беременных, определение состояния системы гемостаза у этих пациенток, а также проведение лечения ВРВМТ с использованием разных методик.

Материалы и методы

В Республиканском перинатальном центре нами были обследованы 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей и наружных половых органов и 20 здоровых беременных. Наличие ВРВМТ устанавливали визуально путем дуплексного сканирования в режиме цветного допплера на аппарате «Сименс» с использованием датчиков 3-5 до 5 Мбт. При допплерометрии устанавливали наличие нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК), что также косвенно указывало на нарушение этих показателей ввиду ВРВМТ.

По результатам допплерометрических исследований обследованные женщины были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 60 беременных с ВРВМТ, 2-ю группу – 65 беременных с выраженным варикозом вен нижних конечностей и в несколько женщин с варикозом вен наружных половых органов. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных (без варикозного расширения вен нижних конечностей). Срок гестации составлял от 26 до 38 нед. Обязательно проводился осмотр в зеркалах родовых путей для выявления варикоза стенок влагалища и шейки матки. При необходимости назначали консультацию сосудистого хирурга.

Состояние системы гемостаза определяли в сыворотке крови до и после лечения. Исследование проводили в центральной биохимической лаборатории ТМА с помощью стандартных реактивов фирмы «Human» (Германия) на анализаторе «Humaclot DUO», Human. Определяли концентрацию фибриногена по Рутбергу; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в присутствии каолина и фосфолипидов; протромбиновый индекс (ПТИ); антитромбин III, тромбоэластограмму на коагулографе и содержание кальция в сыворотке крови.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота ВРВМТ, выявленная путем допплерометрии, среди всех обследованных составляла 44,8%, а среди 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей – 52%, что указывает на высокую частоту этой патологии у беременных.

Изучение репродуктивного анамнеза обследованных показало, что первобеременных и первородящих было 38 (26,2%), повторнобеременных и повторнородящих – 30 (20,7%), повторнобеременных, но первородящих – 7 (4,8%), многорожавших (3 и более родов) – 70 (48,3%).

По срокам беременности женщины были разделены на 3 группы: 20–26 нед – 22 (15,2%) беременные, 27–32 нед – 43 (29,6%) беременные и 33–38 нед – 80 (55,2%) беременных. Такое деление было предпринято нами для того, чтобы выявить, в какой срок гестации чаще развивается варикозное расширение вен малого таза. При этом оказалось, что среди беременных в сроки 20–26 нед частота ВРВМТ составляла 36,4%, в сроки 27–32 нед – 32,6%, в сроки 33–38 нед – 47,5%. Это указывает на то, что ВРВМТ развивается чаще после 32 нед беременности и связано традиционно с ростом матки, давлением большой беременной матки на сосуды малого таза. Однако чаще ВРВМТ встречается у беременных с нарушением тонуса венозных сосудов нижних конечностей.

Состояние гемостаза имеет прямое отношение к качеству кровотока в МППК и его нарушение, несомненно, может привести к хронической внутриутробной гипоксии плода.

Для оценки системы гемостаза были изучены показатели гемостазиограммы, которые выявили некоторые отклонения, более выраженные у беременных с ВРВМТ (таблица). Так, фибриноген был повышен у пациенток обеих групп, но выше у беременных 1-й группы. Показатель АПТВ был, наоборот, ниже у беременных 2-й группы с ВРВ нижних конечностей. Если ПТИ в контрольной группе в среднем составлял 93,3, то у беременных 1-й группы он составлял 115,1±3, а во 2-й группе – 107,2±3,2. Антитромбин III, был значительно ниже в 1-й группе (59,1±2,3) по сравнению со здоровыми беременными и беременными 2-й группы. Тромбоэластограмма была в 1-й группе в 1,6 раза выше, а во 2-й группе почти в 2 раза выше, чем в контрольной группе. Интерес представляет и определение концентрации кальция в сыворотке крови. Исследования показали некоторое снижение его у больных 1-й группы по сравнению с контрольной группой. Во 2-й группе уровень кальция в крови не отличался от показателей контрольной группы.

Показатели гемостаза у беременных с варикозным расширением вен до лечения

Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в последние годы часто назначают препараты, в состав которых входит диосмин. Препарат Флебодиа-600 фирмы «Иннотек» обладает венотоническим эффектом, воздействует на сосудистую стенку и нормализует гемостаз. В зависимости от проводимого лечения беременные были разделены на 2 группы. В основной группе назначали препарат Флебодиа-600 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 20 дней, а в группе сравнения назначали аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день также в течение 20 дней. При выраженном ВРВ нижних конечностей, сопровождающихся болезненностью по ходу вен, парестезиями, онемением, отечностью ног, дополнительно назначали препараты местного воздействия, такие, как троксевазин, гепариновая мазь, лиотон и др.

После проведения лечения женщины отмечали уменьшение боли или исчезновение жалоб. Извитость, лентообразное наполнение и выбухание варикозно расширенных вен нижних конечностей и наружных половых органов заметно уменьшились при визуальном контроле, болезненность по ходу вен также стала менее выраженной.

Проведение повторных допплерометрических исследований сосудов малого таза после проведенного лечения показало, что диаметр варикозных сосудов стал меньше, улучшился кровоток в МППК, показатели его заметно улучшились по сравнению с данными до лечения. Особенно заметны были изменения у беременных, получавших препарат Флебодиа-600, по сравнению с беременными, получавшими традиционную терапию.

Показатели гемостаза после проведения лечения заметно изменились и приближались к показателям здоровых беременных, хотя и были выше нормы. Так, фибриноген снизился в 1,7 раза и составлял (4,3±0,5) г/л. АПТВ почти не отличался от контрольной группы. ПТИ достоверно снизился и был в пределах 98,2±2,2 (р<0,001). Восстановился показатель антитромбина III, улучшились показатели тромбоэластограммы, хотя и оставались выше нормы.

Более чем у половины беременных с ВРВ нижних конечностей выявлено ВРВМТ. Чаще всего ВРВМТ встречалось у пациенток с третьей и более беременностью, что в 2 раза чаще по сравнению с перво- и повторнобеременными. У беременных со сроком более 32 нед ВРВМТ встречалось в 47,5% случаев, что указывает на возрастание частоты этой патологии с паритетом и сроком гестации.

Изучение качества МППК показало, что при ВРВМТ чаще наблюдалось нарушение маточно-плацентарного (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК), которое выявляли с помощью цветного дуплексного картирования в сосудах комплекса, что согласуется с данными литературы [2, 5]. Это объясняет развитие таких осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, а в родах часто приводит к рождению детей в состоянии асфиксии разной степени. Следует отметить, что у большинства пациенток 1-й и 2-й группы при ультразвуковом сканировании до лечения отмечались признаки хронической плацентарной недостаточности. Она проявлялась снижением показателей кровотока в МППК. После приема препарата Флебодиа-600 практически у всех беременных отмечена нормализация показателей кровотока в пуповинных и маточных артериях, что также согласуется с результатами аналогичных исследований, проведенных у беременных [1, 2].

У всех беременных с варикозным расширением вен наблюдались нарушения коагуляционного звена гемостаза. На фоне повышения кинетики свертывания крови, повышения концентрации фибриногена у беременных с варикозной болезнью отмечалось снижение физиологических антикоагулянтных свойств крови за счет снижения среднего показателя активности антитромбина III. Снижение активности антитромбина III можно объяснить недостаточностью эндогенных антикоагулянтов и изменением сосудистой стенки у беременных с варикозной болезньючто является, кроме того, доклиническим признаком предтромботического состояния. Нормализация или приближение к данным контрольной группы величины показателей системы гемостаза после применения препарата Флебодиа-600 у беременных обеих обследованных групп свидетельствуют об эффективности препарата и возможности назначения его с профилактической целью у беременных с ВРВ, что подтверждается исследованиями других авторов [1].

Таким образом, ВРВМТ способствует нарушению качества кровотока в МПП системе, повышению гемостаза и др. Применение препарата Флебодиа-600 является патогенетически обоснованным и эффективным. Назначение Флебодиа-600 приводит к восстановлению многих показателей гемостаза и является мерой профилактики акушерских осложнений при ВРВ нижних конечностей и ВРВМТ.

Выводы

1. Наиболее информативным методом диагностики ВРВМТ является допплерографическое исследование путем цветного дуплексного сканирования во II и III триместрах беременности.
2. Назначение беременным с варикозным расширением вен нижних конечностей и ВРВМТ препарата Флебодиа-600 приводит к венотоническому эффекту, восстановлению показателей гемостаза и способствует улучшению МПК и ППК, а также снижает частоту акушерской патологии.

Diagnostics and treatment of varicose expansion of veins of the small pelvis at pregnant women

G.S. Babadjanova, M.F. Khabibullaeva There are results of research at 125 pregnant women with varicose expansion of veins of the bottom finitenesses. At 52 from them it is revealed by color duplex carting of vessels of small pelvis varicose expansion of veins that specifies high frequency of this pathology and informativety of this method of diagnostics. Studying of a hemostasis at these patients has revealed infringements of curtailing system of blood: increase of fibrinogen, protrombinum index, tromboelastogramm, decrease of antitrombinum-III. For treatment of varicose expansions of veins appointed a preparation flebodia-600. As a result of treatment clinical improvement, normalization of a uterino-placentary and feto-placentary blood-groove, and also restoration of parameters of a hemostasis is noted.
Key words: varicose expansion of veins of the small pelvis, pregnancy, duplex scanning, hemostasis, treatment

Варикоз при беременности

Варикоз при беременности — это эктазия венозных сосудов, возникшая в гестационном периоде и патогенетически с ним связанная. Проявляется тяжестью, парестезиями, болью в нижних конечностях и наружных гениталиях, отечностью, судорожными подергиваниями мышц, трофическими поражениями кожи. Диагностируется при помощи осмотра, методов ультразвукового ангиосканирования. Во время беременности лечение обычно ограничено компрессионной терапией с коррекцией режима сна и отдыха, двигательной активности, питания. Возможно назначение флеботоников, флебопротекторов, антикоагулянтов, антиагрегантов. Хирургические методы лечения, как правило, используют после родов.

МКБ-10

Общие сведения

Варикоз (варикозная болезнь) — одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, ассоциированных с гестационным периодом. По данным исследований, до 15-20% жителей России страдает патологией вен, при этом 2/3 из них составляют женщины, а 60-80% случаев венозной эктазии возникли из-за беременности. Болезнь обычно впервые диагностируют у молодых пациенток, 75% из которых находятся в возрасте не старше 30 лет. Более чем в двух третях случаев клиника варикоза дебютирует после 20-й недели первой беременности. Актуальность своевременной диагностики варикозной болезни связана с высокой вероятностью возникновения фетоплацентарной недостаточности и риском фатальных тромбоэмболических осложнений при отсутствии адекватной терапии.

Причины

С учетом статистических данных о частоте варикозной болезни при гестации большинство специалистов в сфере акушерства и гинекологии рассматривают заболевание как осложнение беременности. Предрасполагающим фактором, вызывающим эктазию сосудов у 91% больных, является генетически обусловленная несостоятельность средней оболочки вен, в которой уменьшено количество коллагеновой субстанции и увеличено содержание полисахаридов. Развитию варикоза у конституционально предрасположенных женщин в период беременности способствуют:

• Увеличение объема циркулирующей крови. Прирос ОЦК у беременных составляет от 30-50% (при вынашивании 1 ребенка) до 45-70% (при наличии в матке 2 и более плодов). Этот компенсаторный механизм позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение ребенка, жизненно важных органов женщины и фетоплацентарной системы.
• Гормональная перестройка при беременности. Во время гестации яичники и плацента усиленно секретируют прогестерон и релаксин. Под действием этих гормонов расслабляются гладкомышечные волокна вен, происходит структурная перестройка соединительной ткани. В итоге сосудистая стенка хуже справляется с возросшим интравенозным давлением.
• Сдавливание сосудов беременной маткой. Растущая матка сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Нарушается отток крови от таза и нижних конечностей, повышается внутрисосудистое давление, что провоцирует растяжение венозных стенок. Влияние этого фактора играет ключевую роль в формировании варикоза после 25 недели беременности.
• Изменения в системе гемостаза. По мере приближения родов снижается фибринолитическая активность крови, повышается количество факторов коагуляции. Данный адаптационный механизм направлен на уменьшение объема физиологической кровопотери в родах. При этом возрастает вероятность тромбирования патологически измененных вен.

Дополнительным этиофактором, способствующим возникновению варикоза у беременных, становится снижение двигательной активности. При недостаточной работе скелетных мышц усиливается застой крови в ногах и тазу. Ситуация усугубляется при наличии избыточной массы тела, при которой наблюдается еще большее увеличение объема крови, циркулирующей в сосудистом русле пациентки.

Патогенез

Пусковым моментом в развитии варикоза при беременности становится срыв компенсаторных возможностей клапанного аппарата венозной сети. Из-за увеличения ОЦК и механического препятствия оттоку от нижних конечностей при сдавливании магистральных вен кровь оказывает повышенное давление на сосудистую стенку. Генетически наследуемая несостоятельность соединительнотканных волокон усиливается расслаблением гладких мышц сосудов под действием прогестерона. В результате просвет вены расширяется, клапаны перестают смыкаться, кровь депонируется в сосудистой системе нижних конечностей. По мере развития заболевания патологический процесс может распространяться на сосуды вульварного кольца, вагины, малого таза.

Классификация

Основными критериями систематизации форм варикоза являются анатомическая распространенность венозного застоя и степень выраженности заболевания. Такой подход позволяет дифференцированно подбирать схемы лечения разных вариантов расстройства. С учетом вовлечения в процесс различных органов выделяют варикозную болезнь нижних конечностей, вульварный варикоз, варикоз органов малого таза. По выраженности клинической симптоматики различают следующие стадии расширения венозных сосудов нижних конечностей:

• Компенсированный варикоз. Внешние признаки сосудистой эктазии отсутствуют, беременная отмечает усталость ног к концу дня, дискомфорт в икроножных мышцах при физической нагрузке и быстрой ходьбе.
• Субкомпенсированный варикоз. На коже появляется сосудистый рисунок («звездочки»). К вечеру ноги отекают, ночью возникают судороги, онемение, боль. Дольше обычного заживают синяки, царапины.
• Декомпенсированный варикоз. Пациентку постоянно беспокоят боли в ногах, нарастают отеки. Вены заметно расширены, узловатые. Кожа гиперпигментирована. Есть признаки экземы и трофических нарушений.

При тазовом варикозе у беременных заболевание также развивается стадийно. На первой стадии диаметр пораженных сосудов в любом венозном сплетении таза не превышает 5,0 мм. При второй в процесс вовлечены матка или яичники, просвет сосудов составляет 6,0-10,0 мм. Для третьей характерна эктазия вен более 10 мм с тотальным поражением всех тазовых венозных сплетений.

Симптомы варикоза

У 80-82% пациенток заболевание дебютирует чувством тяжести, напряжения, «гудения» в ногах, усиливающимися к вечеру и во время физических нагрузок. Симптоматика варикоза нарастает постепенно. По мере прогрессирования заболевания в некоторых участках мышц возникает боль, которая сначала развивается при длительном стоянии, выполнении физической работы. В наиболее тяжелых случаях боль становится постоянной, а ее интенсивность может быть настолько выраженной, что беременная испытывает сложности при самостоятельном передвижении. До 60% больных отмечают судороги икроножных мышц, до 40-50% — потерю чувствительности, онемение ног, до 30% — кожный зуд.

На субкомпенсированной стадии варикоза появляются внешние признаки расширения поверхностных вен. Сначала на коже формируются участки ретикулярных сосудов и телеангиоэктазий («сеточек» и «звездочек»). В последующем венозный рисунок становится отчетливым. Вены выглядят расширенными, извитыми, со временем — узловатыми. О распространении процесса эктазии на глубокие сосуды свидетельствует возникновение отеков в области голеностопных суставов и голеней. При декомпенсации варикоза кожа ног выглядит гиперпигментированной, развивается экзема. Если патология возникла задолго до беременности, возможна дистрофия подкожной жировой клетчатки, трофические язвы.

У 4% пациенток заболевание поражает вены вульвы, влагалища, малого таза. При вульварном и влагалищном варикозе дискомфорт, распирание, тяжесть, зуд наблюдаются в области наружных гениталий. Могут отмечаться отечность промежности и половых губ, контактные кровотечения из влагалища после секса. Синдром полнокровия органов таза проявляется тянущими или ноющими болями в нижней части живота, которые иррадиируют в поясницу, крестец, пах, наружные половые органы. Характерна диспареуния (болезненность при половом акте). В тяжелых случаях выявляются дизурические расстройства.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения варикоз у беременных может осложняться развитием трофических язв, рожистого воспаления, тромбофлебита, тромбоза поверхностных и глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и других магистральных сосудов в родах. В 40-45% случаев возникает фетоплацентарная недостаточность с острой и хронической гипоксией плода. У 25% пациенток наблюдаются аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, дискоординация сократительной активности миометрия). При влагалищном варикозе возможны массивные травматические течения послеродового периода. Почти у трети рожениц отмечаются дефекты отделения плаценты и выделения последа. Отдаленными последствиями варикоза, возникшего при беременности, являются геморрой, инвалидизирующая хроническая венозная недостаточность, тазовые боли.

Диагностика

При появлении характерных кожных признаков постановка диагноза варикоза при беременности обычно не представляет каких-либо сложностей. Задачами диагностического этапа являются определение стадии и локализации венозной эктазии, исключение других причин, способных вызвать застой в сосудистой сети нижних конечностей. Наиболее информативными методами обследования считаются:

• Осмотр на кресле. Исследование позволяет выявить в вульварной области и на внутренней поверхности бедер характерные изменения венозных сосудов — эктазию, извилистость, узловатость. Возможна отечность половых губ и промежности. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища выглядит гипертрофированной, синюшной. Своды влагалища при бимануальной пальпации сглажены, зачастую болезненны.
• УЗДГ венозной системы. В ходе ультразвукового сканирования оцениваются форма и диаметр сосудов, их протяженность, анатомическое положение, состояние стенки. Метод позволяет определить зоны разветвления, состоятельность клапанного аппарата, проходимость вен, наличие и направление рефлюкса. Сканировать можно как сосуды нижних конечностей, так и нижнюю полую вену (УЗДС НПВ).
• Дуплексное сканирование сосудов ног. Преимуществом неинвазивного метода, сочетающего традиционное ультразвуковое и допплеровское исследования, является не только получение подробной информации о параметрах кровотока, но и визуализация венозной сети. Дуплексное ангиосканирование применяют для комплексной оценки состояния поверхностных, перфорантных и глубоких сосудов.

Методы радиодиагностики (варикографию, селективную оварикографию, восходящую флебографию конечностей, тазовую флебографию, КТ-венографию, флебосцинтиграфию и др.) при беременности применяют ограниченно в связи с возможным негативным влиянием на плод. В сложных случаях при подозрении на тазовый варикоз с осторожностью выполняют диагностическую лапароскопию. Дифференциальная диагностика варикозной болезни вен ног проводится с водянкой беременных, сердечной недостаточностью, лимфедемой, острым тромбозом венозной системы. Варикоз малого таза необходимо дифференцировать с генитальным эндометриозом, хронической воспалительной патологией тазовых органов, субмукозной и субсерозной миомами матки, кистами и другими опухолями яичников. Кроме наблюдения акушера-гинеколога пациентке рекомендованы консультации флеболога, кардиолога, онколога.

Лечение варикоза при беременности

Основными задачами терапии при варикозной болезни у беременных являются остановка прогрессирования расстройства, смягчение тяжести клинической картины и предотвращение возможных тромбоэмболических осложнений. Предпочтительными считаются немедикаментозные методы, при необходимости дополняемые фармакотерапией в безопасных сроках беременности:

• Компрессионная терапия. Женщине с подтвержденным диагнозом варикоза рекомендуется носить ежедневно в течение всей беременности, использовать во время родов и послеродовом периоде эластичные бинты, специальные компрессионные колготы или чулки 1-2 класса компрессии. Компрессионное лечение за счет механического уменьшения диаметра поверхностных вен позволяет ускорить кровоток, снизить отечность и застойные явления.
• Растительные флеботоники и флебопротекторы. Эффект от применения препаратов этой группы связан с повышением тонуса венозной стенки, уменьшением ее проницаемости, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови и лимфооттока. Преимуществом большинства биофлавоноидов является возможность их использования при беременности и лактации. Флеботонические лекарственные средства назначают как в таблетированной форме, так и наружно.
• Антикоагулянты и антиагреганты. При наличии признаков, свидетельствующих о склонности к повышенной коагуляции и угрозе развития ДВС-синдрома, с осторожностью применяют медикаменты с антитромботической активностью (обычные и низкомолекулярные гепарины). Для улучшения реологии крови и сосудистой микроциркуляции показаны фармацевтические средства, препятствующие агрегации тромбоцитов и обладающие ангиопротекторным действием.

Беременным с варикозом рекомендованы специальные комплексы лечебной физкультуры, лимфодренажный массаж, дозированная ходьба, ежедневный восходящий контрастный душ. Коррекция диеты предполагает употребление пищи, богатой клетчаткой и растительными жирами. Инъекционную склеротерапию, минифлебэктомию, кроссэктомию, эндовазальную лазерную коагуляцию и другие оперативные методы лечения используют в исключительных случаях при тяжелых формах заболевания, выраженном болевом синдроме, наличии осложнений. Чаще хирургическую коррекцию проводят по окончании лактационного периода.

Тактика родоразрешения

Предпочтительным методом родоразрешения при варикозе являются естественные роды, в начале которых на нижние конечности роженицы накладываются эластичные бинты или надевается компрессионное белье. Пациенткам с вульварно-влагалищным варикозом требуется особенно бережное сопровождение потужного периода с выполнением по показаниям защитной перинеотомии. При разрыве эктазированных вен производится тщательное лигирование поврежденных сосудов с многократным прошиванием конгломерата узлов. Кесарево сечение рекомендуют пациенткам с высоким риском тромбоэмболических осложнений и тяжелым вульварным варикозом.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный. С профилактической целью рекомендован достаточный ночной сон и периодический отдых на протяжении дня в положении лежа с ногами, уложенными на плотную поверхность под углом 30°. Беременным с отягощенной наследственностью необходимо отказаться от ношения обуви с каблуком более 5 см, ограничить длительность нахождения в сидячем или стоячем положении, контролировать прибавку веса.

Для предупреждения варикоза эффективны ежедневные пешие прогулки, снижение потребления соли, прием витаминных препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Пациенткам с варикозом, планирующим беременность, по показаниям проводятся оперативные вмешательства для коррекции заболевания.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность/ Новиков Б.Н.// Российский медицинский журнал. – 2011 – №1.

3. Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц: Автореферат диссертации/ Цыбоева Г.И. – 2005.

4. Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение: Автореферат диссертации/ Газдиева З.М. – 1999.

Варикозное расширение вен малого таза – диагностика и лечение

Варикозное расширение вен малого таза – одна из наиболее частых причин тазовой боли у женщин детородного возраста. Эта проблема находится на стыке специальностей гинекология и сосудистая хирургия. В России эффективное лечение этого тазового варикоза практически недоступно для женщин. Хотя в мире существует очень эффективный и радикальный способ лечения.

В Инновационном сосудистом центре для лечения варикоза малого таза применяется самый малоинвазивный метод – эндоваскулярная эмболизация и склеротерапия маточных сосудов.

В малом тазу, варикозное расширение может вызвать боль и отрицательно влияет на матку, яичники и вульву. Более 15 процентов женщин в возрасте от 20 до 50 лет имеют варикозное расширение вен в малом тазу, хотя и не все ощущают болезненные симптомы. Диагноз установить довольно сложно, так как в горизонтальном положении, на осмотре у гинеколога, тазовые венозные узлы спадаются и могут не определяться во время исследования. Поэтому многие женщины с синдромом тазового полнокровия многие годы не могут получить ответ на вопрос, почему у них имеется эта хроническая тазовая боль.

Жизнь с хронической тазовой болью является сложной и влияет не только психику женщины, но и ее взаимодействия с семьей, друзьями. Нередко варикозное расширение вен малого таза у женщин может вызывать депрессию, трудно поддающуюся коррекции.

Причины варикоза малого таза

По данным международных исследований почти треть всех женщин испытывает хроническую тазовую боль. Причины хронической тазовой боли разнообразны, но часто связаны с наличием патологии яичников или варикозным расширением вен малого таза. Симптомы венозного застоя в малом тазу похожи на симптомы варикозной болезни на ногах.

В обоих случаях, венозные клапаны, которые помогают вернуть кровь к сердцу против силы тяжести ослабевают и не закрываются должным образом. Это позволяет крови течь в обратном направлении по яичниковой вене, что повышает венозное давление и вызывает варикозную трансформацию. Отток крови нарушается по анологичному механизму, как и при варикозе ног. Расширенная яичниковая вена не имеет возможности регулировать обратный ток венозной крови из-за недостаточности венозных клапанов. Переполненная венозная система приводит к растяжению венозной стенки и вторичному расширению сосудов малого таза, поэтому болезнь непрерывно прогрессирует.

Поскольку причины тазовой боли часто не диагностируется, никакого лечения не предлагается, хотя лечение существует. Если у Вас есть боль в области таза, которая может ухудшаться в течение дня, когда Вы находитесь вертикально, то вы можете обратиться за вторым мнением к эндоваскулярному хирургу, который поможет найти причины этой проблемы. Варикозное расширение вен малого таза можно эффективно лечить с помощью методов эндоваскулярной хирургии. Гинекология не предлагает эффективных методов лечения этого недуга.

Факторы риска

• Две и более беременностей
• Прием гормональных контрацептивов любого механизма действия
• Варикозная болезнь нижних конечностей
• Поликистоз яичников
• Гормональная дисфункция

Распространенность

Женщины с варикозным расширением вен малого таза, как правило, детородного возраста и моложе 45 лет. Яичниковые вены увеличиваются в размерах из-за предыдущих беременностей. Если у женщины не было родов или беременностей, то варикозное расширение вен малого таза маловероятно. Хроническая тазовая боль является причиной 15% посещений амбулаторного гинеколога. Исследования показывают, что 30% женщин с хронической тазовой болью имеют синдром венозного застоя в малом тазу в качестве единственной причины боли.

Жалобы и симптомы

Варикозное расширение вен малого таза имеет следующие симптомы:

• Хроническая боль, которая связана с варикозным расширением в малом тазу, малой интенсивности, но затяжная и изматывающая.
• Тянущие боли внизу живота и нижней части спины лишают пациенток спокойной жизни.

Боль в тазовой области часто усиливается в следующих случаях:

• После полового акта
• Во время менструации
• При усталости или стоя (хуже в конце дня)

Нередко наблюдается варикозное расширение вен промежности, ягодиц или бедра.

Проявления варикозного расширения малого таза у женщин имеют симптомы венозного полнокровия женских половых органов и сопровождаются частым непроизвольным мочеиспусканием, болезненными менструациями и влагалищными выделениями в средней фазе менструального цикла.

Течение и прогноз

Однажды возникнув, хроническая тазовая боль непременно возвращается. Развитие варикоза малого таза вызывает переполнение половых органов венозной кровью, застой и гипоксию в тканях. Нарушение процесса венозного оттока, перерастяжение венозных стволов ведет к утолщению их стенок, развитию спаек сосудов с брюшиной и нервами. Постепенно интенсивность болевого синдрома усиливается. Жизнь пациенток с варикозным расширением вен малого таза без лечения становится мучительной. Нарушается гармония в половой жизни, иногда это приводит к сексуальной неудовлетворенности. Диаметр вены яичника постепенно увеличивается, что приводит к склерозу стенок сосудов и еще большему венозному застою и варикозу сосудов малого таза.

Симптомы варикозного расширения вен малого таза не являются проблемой с опасным для жизни осложнениями – однако очень влияет на качество жизни молодых женщин. Очень важно доказать причинно-следственную связь между жалобами пациентки и наличием увеличения тазовых вен, которые могут случайно выявляться на МРТ или УЗИ. Если лечить заболевание правильными методами и по правильным показаниям, то симптоматика ВРВМТ больше не проявляется. Первой линией лечения являются: здоровый образ жизни, половая гигиена, лечебная физкультура и позиционные упражнения на укрепление мускулатуры промежности и живота. Эти простые методы помогают избавиться от многих жалоб, связанных с варикозом матки и яичников.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Стандартный гинекологический осмотр позволяет гинекологу пропальпировать расширенные вены в малом тазу и предположить наличие заболевания. Если гинеколог исключает другие женские заболевания или воспаления, то необходимо исключить варикозное расширение вен малого таза неинвазивными методами.

УЗИ органов малого таза.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза и вен нижних конечностей позволяет объективно подтвердить наличие венозной гипертензии в малом тазу, измерить диаметр расширенных вен, покажет рефлюкс по яичниковым сосудам и их диаметр. Для лучшей детализации патологических процессов в нашей клинике применяется УЗИ малого таза с помощью вагинального датчика. Это очень чувствительный и специфичный метод диагностики.

Обычно позволяет исключить различные гинекологические заболевания, являющиеся причиной тазовых болей. При УЗИ можно увидеть расширенные вены в области матки и придатков. Такая находка заставляет использовать более точные методы диагностики. Трансвагинальное УЗИ позволяет лучше визуализировать проблемы с тазовыми венами.

Магнито-резонансная флебография.

Является лучшим неинвазивным способом диагностики синдрома тазового венозного застоя. Исследование необходимо сделать таким образом, чтобы специально выделить венозную фазу кровенаполнения органов малого таза. Стандартное исследование может ничего не показать.

Компьютерная томография малого таза покажет другие возможные причины тазовой боли – миому матки, заболевания яичников и маточных труб. При использовании контрастной КТ можно оценить вены малого таза и подтвердить варикоз. Вместо компьютерной томографии можно использовать МРТ, которая достоверна в той же степени.

Тазовая флебография.

Это самый точный метод диагностики. Флебограмма является предоперационным исследованием и осуществляется перед лечебной процедурой. Через маленький прокол в паху проводится тонкий катетер в яичниковые вены, после чего вводится контраст. Если контрастное вещество на вдохе распространяется к органам малого таза, то диагноз варикозного расширения вен малого таза становится абсолютно достоверным.

Тазовая флебография – прямое контрастирование тазовых вен на ангиографе нами используется только во время эндоваскулярной операции по поводу ВРВМТ. Во время исследования определяется рефлюкс (обратный ток крови) по яичниковым венам и предпринимаются меры по его устранению. Тазовая флебография покажет эффект от проведенного вмешательства в виде прекращения обратного кровотока по гонадным сосудам и исчезновение варикозных узлов.

Лечение

Диагноз варикозного расширения вен малого таза с синдромом хронической тазовой боли является показанием к эмболизации яичниковых вен.

Хирургия варикозного расширения вен малого таза в Инновационном сосудистом центре

Лечебный подход зависит от степени варикозного расширения вен. При начальной стадии можно проводить медикаментозную терапию, прием венотоников, общеукрепляющих препаратов. К сосудистым хирургам пациентки с варикозным расширением вен малого таза попадают чаще всего из гинекологии. Если пациентка жалуется на боль в малом тазу, которая не лечится препаратами и она имеет варикозное расширение вен 3 степени, то мы предлагаем хирургическое вмешательство. В нашей клинике используются только малоинвазивные эндоваскулярные методы лечения без разрезов. К ним относятся склеротерапия или эмболизация яичниковых вен, которые выполняются под рентгеновским контролем.

Во время операции, через прокол в паховой области проводится катетер, по которому в гонадную вену вводится склерозант или специальная спираль, которая перекрывает сброс по яичниковой вене. Открытые операции в виде резекции яичниковых вен через живот мы не проводим, так как считаем их излишне травматичными. Варикоз можно вылечить и без разрезов на животе, через маленький прокол в паховой области.

Инновационный сосудистый центр внедрил в российскую практику современные медицинские технологии при данной патологии. Варикоз вен малого таза – это проблема, которую наши специалисты эффективно лечат методом эндоваскулярной эмболизации. Это хирургическое вмешательство для решения женских проблем проводится без разрезов, только через прокол на бедре. Смысл операции заключается в эндоваскулярной закупорке варикозно-расширенных тазовых узлов с помощью специальных спиралей или склеротерапии. Госпитализация проводится только на одни сутки. На сегодняшний день мы имеем 100% эффект лечения у всех прооперированных больных по поводу тазового варикоза. Физические нагрузки после такого лечения разрешены уже на следующий день. Специальная лечебная физкультура позволяет избавиться от всех неприятных ощущений, связанных с применением эндоваскулярных методов лечения. Пациентки могут вести обычный образ жизни. Не требуется ношение какого-нибудь компрессионного белья.

Хирургический вариант лечения состоит из удаления матки и яичников (гистерэктомии), что лишает женщину детородной функции и несет в себе все риски большой операции. Эмболизация же предполагает безопастный и эффективныйй вариант лечения, который возвращает женщину к нормальной жизни. Более 95% женщин с хронической тазовой болью на фоне варикоза малого таза полностью забывают о своих симптомах после эмболизации.

Как проходит процедура эмболизации

Вмешательство проводится в рентгеноперационной. Для доступа к яичковой вене используется прокол в паховой области, через который в вену вводится тонкий катетер. Задача хирурга – перекрыть патологический кровоток в обратную сторону по яичниковой вене. Для этого в просвет вены вводятся тонкие спирали и проводится склеротерапия, как при лечении варикозной болезни на ногах. В результате процедуры несостоятельная вена закрывается, а варикозные узлы на матке и яичниках спадаются. Венозный отток осуществляется по неизмененным сосудам в системе наружной подвздошной вены.

После лечения

После лечения пациенты сразу могут вернуться к нормальной деятельности, выписка происходит вечером того же дня. С целью обезболивания могут назначаться обычные анальгетики до 5 дней после процедуры. Большинство болезненных симптомов полностью проходит в течение 10-14 день. Осложнения исключительно редки, это могут быть гематомы в области пункции вены и другие проблемы связанные с доступом.

Варикоз малого таза при беременности: варикозное расширение вен, у женщин, симптомы

Варикозное расширение вен во время беременности является распространенным заболеванием. Гестационные заболевания с варикозным расширением вен способствуют чрезмерному увеличению веса и генетическим факторам. Это не просто эстетическая проблема, поэтому ее стоит вовремя лечить. Почему варикозное расширение вен во время беременности может быть проблемой? Разберемся в этой статье.

Как происходит варикозное расширение вен?

Вены – это сосуды, с помощью которых кровь возвращается в сердце, они работают «в гору» — в прямом и переносном смысле, потому что из области ног им приходится толкать кровь к сердцу, расположенному более метра от земли. Гормональные изменения, происходящие во время беременности, вызывают расслабление кровеносных сосудов и, как следствие, их расширение.

Сила тяжести затрудняет возвращение крови к сердцу. А увеличенная матка сжимает вены в брюшной полости и тазе, вызывая повышение давления в сосудах ног (во втором триместре беременности до трех раз), что еще больше осложняет отток крови из нижних конечностей.
В результате кровь задерживается в расширенных сосудах, что приводит к образованию варикозного расширения вен ног или геморроя. Единственными «союзниками» вен являются мышцы ног, способствующие отправке крови вверх во время движений, например, при ходьбе, и клапаны вен, которые, открываясь как зонтики, не позволяют крови вернуться.

Как определить появление проблемы?

Первый тревожный сигнал – это ощущение тяжелых ног – вы ощущаете их так, будто они из свинца. Часто ноги во время беременности набухают и немного болят, особенно в конце дня. Есть покалывание, жжение, зуд, иногда судороги. Фиолетовые «паутинки» — это небольшие расширенные вены или трещины малых капилляров.

На начальном этапе проблема более эстетическая, чем наносящая вред здоровью, но следующим этапом уже является варикозное расширение вен. Когда вены не выдерживают давления остаточной крови, они расширяются, удлиняются и начинают напоминать синие ленты прямо под кожей. Тогда это уже не просто дефект красоты, а медицинская проблема.

К счастью, после родов, когда все возвращается в норму, варикозное расширение вен часто становится менее заметным и даже иногда исчезает бесследно, но может появиться во время следующей беременности, особенно если с момента рождения малыша прошло мало времени.

Венозный тромбоз

Расширенные вены могут вызвать не только боль, но и опасное осложнение в виде тромбоза. В результате застоя крови в сосудах может возникнуть тромб, который, подобно пробке, закупоривает сосуд, предотвращая свободный кровоток. Тромбозу еще больше способствует увеличение вязкости крови во время беременности.

Венозный тромбоз проявляется сильной болью, отеком ноги, покраснением вен, а иногда и ощутимым утолщением в месте образования тромба. Если вы заметили такие недуги, не откладывайте визит к врачу. Будут необходимы инъекции для снижения свертываемости крови.
Не перекладывайте эти симптомы на усталость ног или временное ухудшение. Если часть сгустка не удалить, он может пойти дальше с течением крови и засорить важные кровеносные сосуды.

Как предотвратить образование варикозного расширения вен?

Если вам нужно долго стоять или сидеть, ходите каждые 30–40 минут или хотя бы разомните ноги, а вечером каждый час ложитесь на 15 минут с поднятыми над туловищем ногами. Не закидывайте ногу на ногу. Когда вы лежите, положите подушку под ноги, чтобы поднять их.

1. Старайтесь двигаться каждый день: регулярно плавать, заниматься гимнастикой или ходьбой.
2. Позаботьтесь о массаже ног – это всегда нужно делать в направлении сердца, то есть от ступней вверх.
3. Не носите тяжести.
4. Выбирайте обувь с широким носком и низкими каблуками, не надевай стесняющую движения одежду.
5. Избегайте высоких температур (горячие ванны, сауна, солярий, длительный загар), так как он быстро расширяет сосуды.
6. Принимайте профилактические препараты, укрепляющие стенки сосудов.
7. Возьмите без рецепта противоварикозные капсулы для улучшения тонуса вен. Опухшие ноги протирают гелями с Троксевазином или Гепарином.
8. Носите противоварикозные колготки или чулки. Надевать их нужно прежде чем вставать с постели (до того, как кровь течет к ногам). Хорошие колготки должны иметь адекватное сжатие, поэтому выбирать их нужно на основе медицинского рецепта.

Геморрой

Боли во время дефекации и кровь в стуле или на туалетной бумаге могут свидетельствовать о геморрое, то есть варикозом вен ануса. Его образованию — в дополнение к сосудистым изменениям, характерным для беременности — способствует запор, который является неприятностью для многих беременных женщин. Для лечения используют местные крема или суппозитории. Также важно бороться с запорами с помощью соответствующей диеты (богатой овощами и клетчаткой) и физической активностью.

Варикоз при беременности

Во многих отношениях беременность может быть временем феноменальных изменений в женском организме. Когда женщина готовится к скорому появлению на свет ребенка, она может заметить некоторые неожиданные побочные эффекты. Они могут включать рост более густых волос, блеск и укрепление ногтей, сияние кожи и увеличение размера, полноты груди.

К сожалению, не все изменения беременности желательны и приятны. Будет существенная прибавка веса, перепады настроения и частое мочеиспускание. Это связано с тем, что беременность сопровождается глубокими изменениями в женском организме из-за перестройки гормонального фона. Существенному изменению подвергаются и вены – их тонус снижается, усиливается проницаемость стенок, замедляется ток крови. Варикозное расширение вен – одно из заболеваний, которое может впервые появиться при беременности или начать активно прогрессировать.

Содержание статьи:

Что такое варикозная болезнь

Варикозное расширение вен нижних конечностей – стойкое и необратимое расширение вен, возникающее в результате грубых изменений их стенок, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта. Первичные факторы возникновения варикоза – наследственная слабость сосудистой стенки. Вторичные факторы приводящие к варикозном у расширению вен – это длительные нагрузки на нижние конечности.

Статистика показывает, что у 40-65 % будущих матерей варикозное расширение вен развивается хотя бы раз в жизни [1]. Большинство женщин с ожирением страдают варикозным расширением вен во время беременности.

Хотя варикозное расширение вен наиболее распространено в ногах, оно может встречаться в других местах. Особенно на поздних сроках беременности извитые вены могут появляться на ягодицах, во влагалище или вульве. Это происходит, когда нижняя часть живота и матка оказывают повышенное давление на вены в данных местах.

Причины возникновения варикоза при беременности

По мере увеличения срока во время беременности происходит ряд изменений, которые создают предпосылки к варикозу вен.

1. Во-первых, матка по мере роста оказывает давление на нижнюю полую вену – самую большую вену в организме человека. Избыточное давление создает замедление кровотока, повышая нагрузку на вены ног, в которых застаивается больше крови. Это приводит к варикозу при беременности на ногах.
2. Во-вторых, во время беременности женский организм вырабатывает больше крови для поддержки развивающегося ребенка, бесперебойной доставки кислорода и питательных веществ к плаценте и плоду. Из-за увеличения нагрузки вены должны работать активнее, чтобы перекачивать насыщенную углекислым газом кровь обратно в сердце из конечностей и малого таза. Это может привести к недостаточности клапанов вен и скоплению крови в голенях, лодыжках, ступнях и других областях.
3. В-третьих, повышение уровня женских половых гормонов во время беременности снижает тонус гладких мышц в стенках кровеносных сосудов (особенно вен). Это также может способствовать варикозу вен у беременных.

Факторы риска варикоза при беременности

Варикозное расширение вен считается заболеванием с наследственной предрасположенностью [2]. Если мать или бабушка страдали во время беременности варикозом, у женщины резко возрастает риск возникновения данной болезни.

Частота варикозного расширения вен увеличивается с возрастом, прибавкой веса и каждой последующей беременностью. Если женщина носит близнецов или тройняшек, риск заболеть варикозом у беременных на ногах возрастает вдвое.

Образ жизни и особенности работы (долгие часы стояния на ногах или неподвижного сидения) могут также провоцировать варикозное расширение вен.

Симптомы варикозного расширения вен у беременных

У некоторых женщин слегка опухшие, извитые, разноцветные вены на ногах – просто косметическая проблема. У других варикоз при беременности провоцирует неприятные симптомы – отечность, боль или выраженный дискомфорт в ногах. У всех женщин, имеющих варикозное расширение вен на ногах, это ключевой признак варикозной болезни. Если ее не лечить, поражение вен может привести к серьезным осложнениям, включая тромбы, флебиты и трофические язвы. Кроме того, повышается риск смертельного осложнения – ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

На протяжении всей беременности нужно следить за появлением признаков варикоза:

• отеки в области голеней и лодыжек, ступней;
• спазмы или болезненность в области бедра или голени;
• усталость, возникновение тяжести в ногах;
• беспокойство, особенно ночью, желание постоянно двигать ногами;
• зудящая, сухая или бледная кожа на ногах, ощущение жжения;
• извитые, проступающие «звездочки», более крупные извитые вены;
• язвочки на голенях или лодыжках, которые долго заживают или вообще не заживают;
• боль в ногах, которая проходит, когда женщина ходит или поднимает ноги.

Будет ли варикозное расширение вен ухудшаться во время беременности?

К сожалению, варикозное расширение вен нередко усиливается по мере увеличения срока беременности. По мере того как подкожные вены расширяются, извиваются, набухают и становятся более заметными, женщина все чаще отмечает усиление боли и другие симптомы (отеки, изменения кожи, тяжесть).

Варикоз при беременности: что делать

Если женщина испытывает любые симптомы варикозного расширения вен, обязательно нужно обратиться к врачу-флебологу. Проведя подробный физический осмотр, тщательно оценив состояние ступней, лодыжек, голеней и бедер, врач подтвердит наличие варикоза и исключит вероятные осложнения (с помощью УЗИ и допплерометрии сосудов). Что касается варикозного расширения вен в вульве, акушер-гинеколог заметит его во время планового осмотра.

Лечение варикоза у беременных

Чаще всего хирургическое вмешательство и минимальные инвазивные процедуры для лечения варикозного расширения вен во время беременности не назначаются. Это связано с высоким риском осложнений и рецидивов [3]. Кроме того, очень ограничено назначение лекарственных препаратов – флеботоников, противовоспалительных, антиагрегатов.

Существует ряд рекомендаций, которые помогают безопасно и относительно эффективно лечить варикозное расширение вен у будущих мам.

• Дозированная физическая нагрузка. Плавание, ходьба или другие упражнения для беременных при варикозе, при которых задействуются мышцы ног, помогают усиливать циркуляцию крови в венах конечностей. Флеболог совместно с акушером-гинекологом подберут индивидуальный комплекс упражнений для конкретного срока и тяжести состояния беременной.
• Правильно подобранная обувь. Высокие каблуки и совсем плоская подошва нарушают движение мышц в ногах, ухудшая циркуляцию венозной крови. Нужно подобрать устойчивую удобную обувь на небольшом каблуке (3-4 см).
• Компрессионный трикотаж. Для поддержки вен в период беременности необходимо ношение компрессионного белья. Флеболог индивидуально подберет степень компрессии и вид изделия – гольфы, чулки или колготы. Надевать их нужно утром, не вставая с постели, а снимать вечером, когда женщина ложится спать.

Как облегчить варикоз при беременности

Есть ряд советов по профилактике варикоза у беременных, соблюдение которых помогает облегчить течение болезни и уменьшает неприятные ощущения:

• Не скрещивайте ноги. Сидение, с закидыванием одной ноги на другую блокирует поток крови через и вены и может вызвать повышение давления.
• Поменяйте положение. Если нужно сидеть или стоять весь день на работе, нужно менять позу так часто, как это возможно. Это предотвращает скопление крови в ногах.
• Спите на левом боку. По мере того, как живот становится больше, лежать на спине будет тяжело. При варикозном расширении вен, постарайтесь спать на левом боку, а не на правом. Это препятствует давлению матки на вены брюшной полости, и помогает крови в ночное время оттекать от нижних конечностей.
• Поднимайте ноги. В течение дня чаще приподнимайте ноги. В идеале, они должны быть выше уровня сердца, чтобы сила гравитации помогала крови активнее течь. Лежа в постели, можно положить ноги на подушку, чтобы помочь кровотоку во время сна.
• Следите за употреблением соли. При приеме большого количества соли в кровеносные сосуды поступает больше жидкости, что может увеличить давление в венах. Избыток жидкости проникает в ткани и приводит к отекам. Пейте много воды, чтобы помочь вашему телу поддерживать правильный баланс жидкости.
• Следите за своим весом. Женское тело во время беременности меняется, будущая мама набирает вес. Чем выше масса тела, тем большее давление вес оказывает на вены нижних конечностей. Врач оценит прибавки и уточнит нормы веса [ 4 ] .

Варикоз после родов

Самое главное волнение будущих мам – пройдет ли варикоз после беременности? Обычно варикозное расширение вен проходит через 3 месяца после рождения ребенка. Если изменения не исчезают через 3 месяца, нужно обратиться к флебологу.

Впервые возникшие при вынашивании малыша проявления варикоза обычно проходят практически без лечения. Однако, чем тяжелее изменения, тем больше вероятность того, что они останутся после родов и потребуют лечения. Варикозное расширение вен во влагалище или вульве почти всегда проходит естественным путем после родов.

Каковы осложнения варикозного расширения вен

Варикозная болезнь вен может привести к серьезным осложнениям. Повышен риск развития опасных состояний: тромбов и венозных язв.

Существует два основных типа тромбов. Поверхностные венозные тромбы образуются в подкожных венах. Они обычно не мигрируют в легкие. Опасны тромбозы глубоких вен. Образующиеся в них тромбы могут отрываться и попадать в легочные сосуды. Важно немедленно обратиться к врачу, если:

• варикозные вены становятся твердыми, похожими на веревку;
• окружающие ткани горячие, болезненные или отекшие;
• есть заметные изменения в цвете вен;
• на коже появляются язвы;
• появляется болезненная, сильная опухоль в одной ноге.

В этих случаях флеболог определит тактику лечения, включая малоинвазивные оперативные методы, чтобы устранить воспаление, риск опасных для жизни осложнений.

Источники:

1. Маризоева М.М. Течение беременности у женщин с варикозной болезнью / М.М. Маризоева [и др.] // Вестник Авиценны. – 2017. – №2. – С. 142-146.
2. Ottley C. HEREDITY AND VARICOSE VEINS. Br Med J. 1934;1(3820):528. doi:10.1136/bmj.1.3820.528 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2444750/?page=1
3. Varicose Veins in the Legs: The Diagnosis and Management of Varicose Veins. NICE Clinical Guidelines, No. 168. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2013 Jul.
4. American Pregnancy Association, Treating Varicose Veins Naturally During Pregnancy. http :// americanpregnancy . org / naturally / treating – varicose – veins – naturally – during – pregnancy /.

Заведующая отделением флебологии в клинике доктора Груздева. Сосудистый хирург, флеболог высшей категории. Стаж работы по специальности – более 19 лет. Член ассоциации флебологов России.

Венозные узлы, сосудистые звездочки, сеточки… Одни врачи все эти симптомы считают проявлениями одной болезни, другие полагают, что заболевания разные. Кто из них прав? И как легче избавиться от этой напасти?

Флебология – это более «узкий» раздел ангиологии. Врач-флеболог специализируется на заболеваниях вен именно нижних конечностей.

Что нельзя при варикозе нижних конечностей, какие продукты, манипуляции и нагрузки попадают под запрет и почему.

Отек часто бывает единственной причиной, по которой больной обращается к врачу. Внешне отеки схожи, но они могут быть проявлением самых разных заболеваний, каждое из которых требует своего особенного лечения.

Чем опасен варикоз малого таза? О последствиях для беременности и не только беседуем с гинекологом

Варикоз бывает не только на ногах, но и на органах малого таза. Что может привести к этому состоянию, каковы симптомы недуга и как свести последствия к минимуму или вовсе их не допустить, рассказывает врач акушер-гинеколог Александра Плотникова.

Александра Плотникова,
врач акушер-гинеколог высшей категории медицинского центра «Кравира»,
член общества эстетической гинекологии,
специалист по лазерным технологиям

О причинах постоянных болей в области малого таза

Варикоз органов малого таза напрямую связан с синдромом хронических тазовых болей (застоем крови).

— Главное в этом вопросе — понять, что является причиной болей. Это может быть как гинекологическая патология (наличие миом, кист, эндометриоза), так и неврологическая, урологическая (цистит). Похожие симптомы могут быть при колите, болезни Крона, радикулите и даже артрозе тазобедренного сустава. Если все это исключено, тогда можем предполагать, что причина боли в варикозе органов малого таза.

Врач объясняет: основная диагностика — УЗИ (в случае надобности, рентгенологическое), которое проводит гинеколог-специалист по ультразвуковой диагностике. Если проблема с венами есть, она будет видна. В зависимости от изменений диаметра вен и нарушения/не нарушения оттока крови, выделяется степень тяжести состояния (I, II, III). Первые две, как правило, лечатся консервативно, последняя — хирургически.

О симптомах при варикозном расширении вен в органах малого таза

Варикозное расширение вен и синдром хронических тазовых болей чаще всего проявляет себя в период от 25 до 45 лет, в самый активный, репродуктивный возраст женщин.

Врач говорит: если ничего не делать, то в молодом возрасте синдром хронических тазовых болей встречается у 25% женщин, в 45 — у 80% представительниц прекрасного пола.

— При варикозе малого таза наблюдаются такие симптомы, как постоянные и ноющие боли в низу живота и в области таза (в том числе после продолжительных статических нагрузок). Иногда боли могут отдавать в пах или поясницу. Также это дискомфорт при физической нагрузке или половом акте, частое мочеиспускание и выделения (бели) из половых путей.

Врач уточняет: особенность дискомфорта при этом состоянии в том, что он беспричинный. Также стоит обращать внимание, есть ли сильные боли при месячных, присутствует ли ярко выраженный предменструальный синдром, есть ли болевые кризы. Последние провоцируют переохлаждения, физические переутомления, психоэмоциональные стрессы.

— Нельзя сказать однозначно, что варикоз малого таза приводит к нарушениям функции деторождения. Хотя взаимосвязь, безусловно, есть, ведь организм — целостная структура.

О синдроме и репродуктивной функции

Врач рассказывает, что крайне редко встречаются пациентки, у которых наблюдается исключительно это состояние. У многих расширение вен есть не только в органах малого таза, но и на нижних конечностях.

— Если брать только рассматриваемый синдром (расширение вен органов малого таза), то его осложнениями могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, гормональная дисфункция… Затем как следствие — нарушение овуляции и сложности с зачатием. Варикоз встречается у 1/3 беременных.

Кроме того, состояние может осложняться сочетанием с эндометриозом, кистами яичников, миомой, т.к. это гормонально обусловленные недуги.

О том, почему может возникать варикоз органов малого таза

Расширение вен органов малого таза происходит по нескольким причинам:

• предрасположенность к слабости стенок сосудов (генетика). В идеале вена должна находиться в тонусе, иметь нормальные клапаны и способствовать течению крови в одном направлении;
• частые беременности (здесь все зависит от женщины и от количества и протекания беременностей);
• бесконтрольный прием оральных контрацептивов. При назначении таких препаратов грамотный доктор всегда исключает наличие или отсутствие болезней, которые КОК могут усугубить. Пить препараты без рецепта врача нельзя.

О мерах профилактики

Гены (хорошие или не очень), как известно, проявляют себя в зависимости от условий, в которых находится человек. Важно помнить, что наличие или отсутствие болезней зависит на 80% от нашего образа жизни.

Вот почему важно придерживаться ЗОЖ, тогда неблагоприятное состояние (даже при условии не очень хорошей генетики) может не проявиться или беспокоить минимально.

Вульварный и промежностный варикоз у беременных

1 Общество с ограниченной ответственностью «Первый флебологический центр»
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Беременность является важным специфическим фактором риска развития хронических заболеваний вен у женщин. Помимо поверхностных вен нижних конечностей трансформация часто затрагивает вены малого таза. Тактика ведения беременных с расширением вен промежности и гениталий в настоящее время является одной из актуальных проблем на стыке флебологии и акушерства-гинекологии. В статье рассмотрены возможные варианты консервативного лечения женщин с вульварным и промежностным варикозом на фоне беременности, в том числе обсуждена возможность и целесообразность использования системной фармакотерапии веноактивными препаратами.

Vulvar and perineal varicose veins in pregnant women

Olga V. Dzhenina 1 , Vadim YU. Bogachev 1,2 , Antonina L. Bodanskaya 1 1 First Phlebological Center, Limited Liability Company, 2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov” of the Ministry of Health of the Russian Federation

Pregnancy is an important specific risk factor for the development of chronic vein diseases in women. In addition to the superficial veins of the lower limbs, transformation often affects the pelvic veins. The management of pregnant women with vulvar and perineal varicose veins is one of the urgent problems of nowadays at the intersection of phlebology and obstetrics-gynecology. The article discusses possible options for conservative treatment of women with vulvar and perineal varicose veins during pregnancy, including the possibility and feasibility of using systemic venoactive drugs.

Одним из наиболее значимых факторов риска развития хронических заболеваний вен (ХЗВ) у женщин является беременность. В качестве причины выступают физиологические изменения, которые встречаются у абсолютно всех беременных, начинают действовать с самых ранних гестационных сроков и постепенно увеличивают свое влияние параллельно прогрессированию беременности.

Среди предпосылок в настоящее время рассматриваются:

– гормональные в виде прогрессирующего увеличения уровня прогестерона, который провоцирует разрушение коллагеновых и эластиновых волокон, приводит к нарушению архитектоники венозной стенки и снижению способности поддерживать постоянство диаметра сосуда; реализуются на протяжении всего гестационного периода;

– механические – увеличение объема циркулирующей крови, внутрибрюшного давления и непосредственно компрессия магистральных вен малого таза беременной маткой, что в совокупности приводит к росту внутривенозного давления; приобретают значение во II–III триместрах [1–3].

Данные предикторы приводят к тому, что даже первая, неосложненного течения беременность сама по себе дает отношение шансов не менее 1,3 для варикозной трансформации и с каждой последующей беременностью этот показатель растет (табл. 1). В тех случаях, когда помимо беременности у женщины имеются дополнительные факторы риска ХЗВ – наследственность, избыточная масса тела и т. д. – следует ожидать дополнительного увеличения отношения шансов [4].

Таблица. Зависимость между количеством беременностей и варикозной трансформацией [4]

Воздействию подвергается венозное русло и таза, и нижних конечностей, при этом на первый взгляд чаще встречается варикозная трансформация поверхностных вен именно нижних конечностей. Частота развития варикозной болезни малого таза при беременности до конца в настоящее время не оценена. По данных литературы, изолированное расширение вен промежности и гениталий имеет место только у 10–12% беременных. При этом ряд специалистов высказывает предположение, что определенное количество больных не учитывается из-за отсутствия жалоб со стороны самих женщин: в связи с маловыраженной или отсутствующей субъективной симптоматикой, со стеснительностью пациенток и т. д. [5–7].

Также не учитывается распространенность гестационно обусловленного расширения внутритазовых вен. В первую очередь, это можно объяснить отсутствием каких-либо внешних проявлений, которые могла бы заметить пациентка и обратиться в итоге к врачу. Во-вторых, имеется определенная сложность в оценке клинической вероятности синдрома тазовой конгестии у таких больных, так как наиболее частые проявления – распирающие боли в нижних отделах живота, дизурические расстройства – могут быть обусловлены особенностями течения беременности.

Варикозное расширение вен промежности и гениталий имеет объективные проявления, которые позволяют диагностировать данный вариант венозной патологии уже при первичном осмотре, зачастую не требуя обязательного инструментального подтверждения. В первую очередь – непосредственное расширение поверхностных вен с появлением аневризматических выпячиваний-вариксов на половых губах, в промежности. При небольшом объеме чаще всего это является единственной жалобой женщины. В дальнейшем появляются симптомы, которые можно расценивать аналогично хронической венозной недостаточности нижних конечностей: пациентки отмечают распирающие, тянущие и давящие ощущения в промежности, распирающие боли непосредственно в проекции вариксов. Многие беременные отмечают усиление болевых ощущений не только в стандартных для ХЗВ ситуациях – к концу дня, при статических нагрузках, – но и при перемене положения тела (лежать/сесть, сидеть/встать), напряжении мышц брюшной стенки и тазового дна. Также болевой синдром может сопровождаться дизурическими явлениями, зудом, редко – отеком промежности.

В тех случаях, когда источником рефлюкса служат не только внутритазовые вены, но и v.saphena magna, наблюдается расширение вен в паховых областях (при небольшом размере варикса, при его проявлении только в ортостазе, это может быть ошибочно расценено как паховая грыжа), а также в области надлобкового перетока [7].

Требуется ли инструментальное обследование?

В большинстве случаев осмотра достаточно для постановки диагноза. Инструментальное исследование – ангиосканирование – требуется в том случае, если имеется клиническое подозрение на тромбоз расширенной поверхностной вены промежности/гениталий, а именно: пальпируемое болезненное уплотнение по ходу вены с изменением цвета кожных покровов или слизистой над ней. Ультразвуковое ангиосканирование необходимо для подтверждения более опасного состояния – тромбоза, – которое требует совершенно иных тактических подходов.

Вторая клиническая ситуация, при которой целесообразно проведение ангиосканирования, а также ультразвукового исследования мягких тканей – дифференциальная диагностика между единичным вариксом в паховой области и паховой грыжей.

Что мы можем предложить на сегодняшний день беременной, у которой диагностирован вульварный или промежностный варикоз?

Экспертным сообществом варикозная болезнь малого таза в настоящее время рассматривается как одна из форм ХЗВ, соответственно, основные принципы лечения распространяются и на данную патологию, хотя и требуют определенных ограничений с учетом локализации проблемной вены, а у беременных – с учетом потенциальных влияний на развивающийся плод.

Консервативное лечение ХЗВ основано на эластической компрессии, системной фармакотерапии веноактивными препаратами, местной фармакотерапии с использованием топических средств на основе гепарина и венотоников, а также модификации образа жизни [8].

Эластическая компрессия уже длительное время является основополагающим компонентом консервативного лечения ХЗВ. Благодаря медицинскому компрессионному трикотажу и специальным бандажам уменьшается патологическая венозная емкость, ликвидируется рефлюкс венозной крови и интерстициальный отек, улучшается микроциркуляция в мягких тканях и т. д. [9–11]. Благодаря этому трикотаж даже 1 класса компрессии эффективен в устранении субъективной симптоматики ХЗВ и венозного отёка [13–15].

Однако все эти лечебные эффекты не могут быть реализованы при изолированном вульварном или промежностном варикозе, так как ни одно готовое компрессионное изделие, даже специальные колготы для беременных, не оказывает давление на зону промежности. Применение специального компрессионного белья, которое используется после пластических операций (типа абдоминопластики, липосакции и т. п.), у беременных противопоказано из-за высокого давления на переднюю брюшную стенку, что может негативно отразиться на течении самой беременности.

Единственная ситуация, в которой оправдано регулярное ношение компрессионных изделий – одновременное наличие ХЗВ нижних конечностей.

Вторым основным направлением в консервативном лечении ХЗВ является системная фармакотерапия флеботропными препаратами, главной целью которой служит уменьшение субъективных проявлений и венозного отёка. Венотоники воздействуют через норадреналин-зависимые механизмы, дополнительно могут снижать лейкоцитарно-эндотелиальную адгезию и капиллярную проницаемость, стимулировать лимфодренаж, уменьшать специфическую венозную боль [8, 9, 16, 17]. Одним из показаний к применению венотоников является варикозная болезнь вен малого таза с болевым синдромом. Но до последнего времени беременность рассматривалась как состояние, ограничивающее возможность подобной фармакотерапии.

Причин для этого несколько:

– небольшое количество исследований безопасности и эффективности венотоников во время беременности;
– нежелание использовать, по сути, симптоматическое лечение при не угрожающем жизни состоянии у беременных, когда необходимо учитывать потенциальное влияние действующего вещества на плод;
– недооценка распространенности проблемы и влияния ее на качество жизни беременных.

Несмотря на периодические сообщения о применении венотоников при гестационном расширение вен вульвы [7], возможность пересмотреть подходы к использованию флеботропов у беременных дало эпидемиологическое исследование EFEMERIS, оценившее возможное прямое и косвенное влияние различных фармпрепаратов не только на развитие плода, но и течение самой беременности и родоразрешения [18]. В качестве основной группы выступили 8998 женщин, принимавших диосмин, троксерутин и геспередин во время беременности, причем часть из них использовала повторные курсы венотоников. Контрольная группа – 27962 беременных, не принимавших подобные препараты. Анализ течения и исходов беременностей показал отсутствие негативного влияния вышеуказанных венотоников на течение беременности, родоразрешения и послеродового периода, а также развитие плода.

Учитывая обнадеживающие результаты EFEMERIS, неэффективность рутинного использования эластической компрессии, специфический анальгезирующий эффект современных флеботропов, применение диосмин-содержащих препаратов у беременных с болевым синдромом на фоне промежностного/вульварного варикоза выглядит обоснованным и целесообразным.

Имеется собственный опыт использования веноактивных препаратов: нами наблюдались 192 женщины с вульварным и промежностным варикозом на фоне II и III триместра беременности. В связи с распирающими болями в промежности и по ходу вариксов интенсивность от 5 до 8 баллов по десятибальной цифровой рейтинговой шкале (Numeral Rating Scale, NRS) пациентки получали диосмин 600мг/сут. Длительность непрерывного приема диосмина составила от 2 до 10 недель, 11 больных провели два курса терапии (по 8 недель с промежутком между курсами 4 недели.). Среди 129 женщин с болевым синдромом средней интенсивности (5-6 баллов по NRS) полное купирование боли отметили 47,29%, в остальных случаях – уменьшение интенсивности на 2 балла и более. У почти трети (27%) из 63 женщин с сильной болью (5-6 баллов по NRS) на фоне приема диосмина 600мг/сут зафиксировано уменьшение ее интенсивности на 2 балла и более, однако полного купирования болевых ощущений в этой подгруппе добиться не удалось. Ни у одной из 192 пациенток каких-либо осложнений беременности, родов и послеродового периода, которые можно было бы связать с приемом венотоников – зафиксировано не было. При вагинальных родах спонтанного разрыва вариксов не отмечалось. Рождения детей с врождёнными пороками развития у этих женщин, принимавших во время беременности диосмин в дозировке 600мг/сут, отмечено не было.

Российские рекомендации по лечению ХЗВ рекомендуют индивидуальный подход при назначении венотоников у беременных, с оценкой соотношения ожидаемой пользы для матери и потенциальных влияний на плод [8].

В отличие от системной фармакотерапии, использование топических средств на основе гепарина или венотоников при вульварном или промежностном варикозе нами не представляется целесообразным:

– отвлекающая терапия,
– кратковременность эффекта,
– особенность локализации проблемных вен, высокая вероятность попадания геля или мази на слизистую влагалища с потенциальной побочной реакцией.

Модификация образа жизни сохраняет свою актуальность и для этой категории больных.

Как нам представляется, целесообразны следующие акценты:

1. профилактика дополнительного увеличения внутрибрюшного давления, т.е. профилактика запоров: двигательная активность, рациональное питание с употреблением овощей, круп, клетчатки, достаточное потребление жидкости;
2. профилактика патологической прибавки массы тела;
3. использование по согласованию с акушером-гинекологом поддерживающих бандажей.

Какие еще особенности имеет ведение беременных с вульварным и промежностным варикозом? И сами женщины, и наблюдающие их акушеры-гинекологи могут обратиться к флебологу для оценки возможности вагинальных родов. В подавляющем большинстве случаев такая локализация варикозных вен не влияет на тактику родоразрешения. Риск спонтанных разрывов вариксов и соответственно риск кровотечения в родах могут представлять только очень крупные, напряженные (не сдавливающиеся при пальпации) вариксы, переходящие на стенки влагалища. В этом случае тактика родоразрешения определяется совместно с акушером-гинекологом, при определении высокого риска большой перинатальной кровопотери можно думать о преимуществах планового кесарева сечения. При этом следует учитывать, что в предродовом периоде, даже при небольшом изменении положения плода в матке, вариксы могут стать ненапряженными и риск геморрагических осложнений уменьшится [19].

В раннем послеродовом периоде варикозное расширение вен промежности и гениталий быстро регрессирует у подавляющего большинства больных. Рецидивы этого состояние обычно ассоциируются только с повторными беременностями. Даже если не происходит полного регресса, объем расширенных вен и связанный с ними дискомфорт значительно уменьшаются. В дальнейшем резидуальный вульварный/промежностный варикоз может быть ликвидирован с помощью минифлебэктомии или склерооблитерации.

Изолированный вульварный и промежностный варикоз не является жизнеугрожающим состоянием, но связанный с ним болевой синдром беспокоит беременных пациенток и приводит к определенному снижению качества жизни. Да, ни одна из форм ХЗВ не может быть полностью ликвидирована с помощью консервативного лечения, но использование системной фармакотерапии позволяет уменьшить субъективные проявления, в том числе венозную боль. Это приводит к улучшению качества жизни пациентов, что особенно значимо в случаях, когда радикальное хирургическое вмешательство по ряду причин, в том числе на фоне беременности, невозможно. Мы видим целесообразность в более активном использовании современных диосмин-содержащих флеботропов, доказавших отсутствие негативных влияний на течение беременности и развитие плода, у беременных с варикозной болезнью вен малого таза в случае формирования специфического болевого синдрома. Также, на наш взгляд, имеется необходимость дальнейшего мониторинга таких больных вне беременности с плановым устранением резидуальных расширенных вен с помощью малоинвазивных способов (склеротерапия, минифлебэктомия, лазерная термооблитерация).