ЭНТЕРОСТОМИЯ
Энтеростомия (греческий enteron кишка + stoma рот, отверстие, проход) — хирургическая операция наложения наружного свища на тонкую кишку.
Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкой кишки являются такие состояния, при которых необходимо вводить больному питательные смеси (например, при непроходимости пилорической части желудка на почве иноперабельной опухоли, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, химических ожогах пищевода и желудка, тяжелом панкреатите). Энтеростомия в средних отделах тонкой кишки производят при лечении пареза кишечника на почве его атонии, при динамической кишечной непроходимости, перитоните. Энтеростомия в нижних отделах тонкой кишки показана для эвакуации ее содержимого после колэктомии (см.) по поводу неспецифического язвенного колита, болезни Крона (см. Крона болезнь) и диффузного полипоза толстой кишки.
Энтеростомия может быть временной и постоянной в зависимости от основного патологического процесса, по поводу которого она производится. Временная энтеростомия показана в случаях, когда после радикальных операций на кишечнике возможно восстановление пассажа его содержимого по желудочно-кишечному тракту. Энтеростому накладывают для разгрузки ниже наложенных межкишечных анастомозов после илеопроктостомии, а также для искусственного кормления больных при развитии внутрибрюшных и внутритазовых осложнений после радикальных операций на толстой кишке, например при развитии кишечной непроходимости, недостаточности швов внутрибрюшного кишечного анастомоза с развитием перитонита (см.), некрозе низведенной кишки с нагноением в полости малого таза. Постоянную энтеростомию производят после колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. В зависимости от того, с каким отделом тонкой кишки формируют энтеростому, различают еюностому, когда свищ накладывают на уровне тощей кишки, и илеостому — образование свища подвздошной кишки.
Различают пристеночную (подвесную), одноствольную и двуствольную энтеростомии. Пристеночную (подвесную) энтеростомию выполняют в модификациях Витцеля — Айзельсберга, Ричардсона — Юдина. Энтеростомия по Витцелю — Айзельсбергу (рис. 1): после лапаротомии (см.) в рану выводят петлю тонкой кишки, в стенке которой делают разрез до 0,5 см в диаметре и вводят в него в дистальном направлении резиновую или пластмассовую трубку такого же диаметра для введения питательных препаратов, кисетным швом стягивают стенку кишки вокруг трубки, после чего отдельными серо-серозными швами над трубкой формируют канал из стенки кишки, как при гастростомии (см.) по методу Витцеля. А. Литтре предложил фиксировать несколькими швами кишку к париетальной брюшине, рану передней брюшной стенки ушивают до выведенной трубки. После удаления выведенной наружу трубки энтеростома в течение нескольких дней закрывается самостоятельно. Недостатком указанных методов формирования энтеростомы является значительное сужение просвета тонкой кишки вследствие создания канала для резиновой трубки серо-серозными швами.
Пристеночную энтеростомию в модификациях Ричардсона — Юдина выполняют в следующей последовательности: после лапаротомии и извлечения петли тонкой кишки на ее стенку против места прикрепления брыжейки накладывают кисетный шов, в центре которого прокалывают отверстие. Через это отверстие по ходу кишки вводят тонкую резиновую трубку диаметром до 0,5 см, которую фиксируют кетгутом к краю раны кишечной стенки и затягивают кисетный шов вокруг трубки (рис. 2). Поверх кисетного шва дополнительно накладывают на стенку кишки четыре серо-серозных шва. Свободный конец трубки проводят через прокол в передней брюшной стенке в нижнебоковых ее отделах. Выведенную наружу трубку подшивают к коже за надетую на нее резиновую манжетку, подтягивая к брюшной стенке таким образом петлю тонкой кишки, которая «подвешивается» к манжетке за введенную резиновую трубку. По инициативе С. С. Юдина подвесная энтеростомия широко применялась при перитоните у раненных в живот. Однако при подвесной энтеростомии петля тонкой кишки иногда отходила от передней брюшной стенки, что неизбежно вызывало перитонит, поэтому кишку начали фиксировать к передней брюшной стенке узловыми швами, наложенными вокруг трубки.
При одноствольной энтеростомии в модификации Мейо-Робсона (рис. 3, а) петлю тонкой кишки выводят на кожу, между приводящим и отводящим ее коленами накладывают анастомоз бок в бок (см. Энтероэнтероанастомоз), приводящее колено ушивают, а в отводящее вводят резиновую трубку для питания больного. В связи со сложностью этой методики применяется она редко. При одноствольной энтеростомии в модификации Майдля после лапаротомии тонкую кишку пересекают в 30 см от связки Трейтца. Проксимальный конец кишки анастомозируют конец в бок с тонкой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).
В НИИ проктологии М3 РСФСР предложена следующая методика формирования концевой одноствольной илеостомы: после срединной лапаротомии в правой подвздошной области у края прямой мышцы живота справа и снизу от пупка циркулярно иссекают участок кожи вместе с подкожной клетчаткой диаметром 2—2,5 см. Затем под контролем пальца со стороны брюшной полости крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, после чего тупым путем расслаивают волокна внутренней косой и поперечной мышц, предбрюшной клетчатки с рассечением брюшины. Тонкую кишку после ее пересечения в 2—4 см от места впадения в слепую кишку и частичной мобилизации брыжейки выводят в разрез передней брюшной стенки. Брюшину подшивают к стенке тонкой кишки, а край ее после частичного выворачивания слизистой оболочки подшивают к коже передней брюшной стенки. Сформированная энтеростома имеет вид столбика или хоботка длиной 6—7 см, что значительно облегчает уход за ней.
По показаниям возможно выполнение одноствольной энтеростомии с сохранением илеоцекального клапана, при этом к коже подшивают выкроенный из купола слепой кишки участок его стенки с илеоцекальным клапаном, что способствует некоторой регуляции поступления содержимого кишки в калоприемник. Закрытие одноствольных кой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).
Двуствольная энтеростомия с выведением обоих концов подвздошной кишки (илеостома) осуществляется в следующей последовательности: в косой разрез передней брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 10—12 см выводят петлю тонкой кишки и продольно рассекают брыжейку. Приводящий и отводящий отрезки выведенной кишечной петли располагают в углах раны брюшной стенки на расстоянии друг от друга, брюшную стенку послойно ушивают, не сдавливая выведенную петлю кишки, оба отрезка кишки фиксируют к коже, петлю пересекают. Для формирования хоботков слизистую оболочку кишки выворачивают и подшивают к коже.
Энтеростомию производят под общим обезболиванием, специальной подготовки, кроме общепринятой для операций на полых органах брюшной полости, не требуется (см. Предоперационный период).
Осложнения энтеростомии возникают в результате попадания кишечного содержимого на кожу вокруг стомы, что приводит к развитию дерматита, профилактикой которого является тщательный уход за стомой, обработка кожи вокруг стомы пастой Лассара, цинковой мазью, применение различных пластырей. Возможны более тяжелые осложнения: рубцовый стеноз энтеростомы, ее выпадение или западение, краевые свищи, параэнтеростомические грыжи, развитие перитонита при отхождении петли кишки от передней брюшной стенки. Профилактикой этих осложнений является тщательное выполнение правил хирургической техники формирования энтеростомы, тщательное наложение кожно-слизистого шва. Лечение этих осложнений оперативное. Тяжелым осложнением энтеростомии является ущемление петли тонкой кишки в окне между ее брыжейкой и париетальной брюшиной, ведущее к возникновению непроходимости кишечника. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство и реконструкция энтеростомы.
Библиогр.: Федоров В. Д. и Дульцев Ю. В. Проктология, М., 1984; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Devlin Н. В. Die Stomatherapie, Coloproctology, v. 4, p. 250, 1982; Me Leod R. S. a. Fazio V. Quality of life with the continent ileostomy, Wld J. Surg., v. 8, p. 90, 1984; Mulholland M. W. a. Delaney J. P. Proximal diverting jejunostomy for compromised small bowel, Surgery, v. 93, p. 443, 1983; Orangiо G. a. o. A new type of continent ileostomy, Dis. Colon Rect., v. 27, p. 238, 1984; Principles of ostomy care, ed. by D. Broadwell a. B. Jackson, St Louis — L., 1982.
Энтеротомия. Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю. Подвесная энтеростомия
Страницы работы
Содержание работы
Операция применяется при удалении инородных тел из тонкой кишки, с диагностической целью, а также для удаления одиночного полипа, главным образом на длинной ножке или малых размеров, когда отсутствует его связь с мышечным слоем.Операция заключается в том, что в противоположной брыжейке части кишки делают разрез в 1,5—2 см, извлекают инородное тело, если операция производится по этому поводу. Зашивают кишку поперечно, первый ряд — кетгутовым швом (обычно скорняжным), второй ряд — узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 265, а, б, в).
а — наложение швов-держалок, б — вскрытие просвета кишки, удаление инородного тела, в —ушивание отверстия в стенке кишки
Ушивание раны тонкой кишки производится в случаях ее ранения, причем только тогда, когда при ушивании не произойдет значительной ее деформации и не нарушится проходимость. Если рана с ушибленными, неровными краями, ее иссекают в пределах здоровой стенки (рис. 266). Резаные раны без размозжения краев ушивают без обработки. Ушивание обычно производится: первый ряд кетгутом, погружным швом (рис. 267); второй ряд — серозно-мышечными шелковыми швами (рис. 268). Обязательна проверка проходимости, чтобы пальцы сходились под швом (рис. 269).
266. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.
267. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.
268. Энтеротомия. Наложение узловатых серозно-мышечных швов.
269. Энтеротомия. Проверка проходимости кишки.
Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю.
В случае невозможности наложить гастростому (расхождение желудочно-кишечного анастомоза, тяжелые повреждения двенадцатиперстной кишки и т. д.), когда требуется исключить прохождение пищи через желудок, была предложена методика трубчатого свища на тонкую кишку. Операция заключается в том, что продольно на петлю тонкой кишки укладывают резиновую (пластмассовую) трубку, поверх которой накладывают серозно-мышечные швы. На конце уложенной трубки делают кисетный шов в середине с проколом в кишке (рис. 270). В этот прокол вставляют конец трубки (рис. 271) и кисет затягивают. Поверх накладывают добавочные серо-серозные швы. Выполняют энтеро-энтероанастомоз, чтобы выключить эту петлю от прохождения пищи с целью исключения поступления содержимого при ослаблении швов и расширении канала и улучшить проходимость по тонкому кишечнику, так как наложение свища приводит к сужению кишки. Через прокол в брюшной стенке выводят трубку, которую и фиксируют к коже, а петлю кишки вокруг трубки подшивают к брюшине у места прокола (рис. 272).
270. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга -Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.
271. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга—Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.
272. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля Схема операции с наложенным энтеро-энтероанастомозом
Наложение трубчатого свища подвздошной кишки.
Если необходимо выключить проходимость по илеоцекальной области, например при раке ее, и операция выполняется двухмоментно, накладывают губовидный свищ на подвздошную кишку.
Операция заключается в том, что косым разрезом в подвздошной кишке вскрывают брюшную полость на протяжении 5—6 см. Извлекают петлю подвздошной кишки, на которую следует наложить свищ. Вокруг петли подшивают брюшину, петлю вскрывают (рис. 273). Если вскрытие кишки не откладывают, а производят сразу, то слизистую оболочку кишки подшивают к коже.
273. Губовидный свищ подвздошной кишки.
Подвесная энтеростомия. Подвесная энтеростомия по Юдину применялась для отведения кишечного содержимого при перитоните после огнестрельных ранений брюшной полости и кишечной непроходимости, когда не было уверенности в хорошей проходимости кишечника из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Однако ввиду частых осложнений — тяжелых свищей и отхождения в брюшную полость стомы, от нее большинство хирургов отказались.
В последнее время К. С. Симонян стал пропагандировать высокую энтеростомию при тяжелом парезе кишечника в первые дни для разгрузки, а в последующие — для энтерального питания. Он отмечает, что осложнений не наступает, если применять тонкую хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм или детский резиновый катетер; отток через эту трубку достаточный.
Операция заключается в следующем. После лапаротомии выбирают петлю тонкой кишки в 15—20 см от трейтцевой связки. На петлю накладывают серозно-мышечный кисетный шов. В середине кисета рассекают стенку кишки (рис.274) и в ее просвет вводят резиновую трубку (детский урологический катетер) на глубину 6—10 см по направлению к связке (проксимально) (рис.275). Одним швом, проведенным через трубку, последнюю фиксируют к стенке кишки. Кисетный шов затягивают и завязывают, концы его срезают. Сбоку от лапаротомного разреза, в месте нахождения петли кишки, брюшную стенку прокалывают троакаром (рис. 276) и через него дренажную трубку вытягивают наружу до соприкосновения кишки с париетальной брюшиной (обязательно убедиться в этом!). На трубку надевают и проводят до соприкосновения с кожей резиновое кольцо, срезанное с дренажной трубки такого же диаметра. Прошивают край кожи у трубки и эту лигатуру проводят через кольцо; при завязывании лигатуры кольцо фиксируют к коже. Для надежности кишку у кисета обязательно фиксируют швами к брюшине у места прохождения трубки. Кольцо препятствует отхождению кишки от париетальной брюшины. Рану зашивают послойно.
274. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки.
275. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.
276. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром. Выведение трубки через брюшную стенку и фиксация ее.
Наложение тонкокишечного свища по Майдлю.
Из всех методов энтеростомий наилучшие результаты при этой методике, так как энтеростомия тонкого кишечника по Витцелю часто дает тяжелые осложнения. Уже через несколько дней трубка становится негерметичной, и содержимое тонкого кишечника в больших количествах изливается наружу. Это ведет к глубокому истощению. Энтеростомия по Майдлю в значительной степени уменьшает истечение содержимого.
Операция заключается в том, что выбирают участок тонкой кишки, пересекают петлю кишки с рассечением брыжейки и некоторой ее мобилизацией без нарушения питания концов кишки. Отступя на 20—30 см от дистального конца кишки, оральный конец вшивают вбок отводящей кишки, а дистальный конец — в разрез брюшины с подшиванием краев кишки к брюшине и коже (рис. 277). Больного кормят через стому. Благодаря наличию антиперистальтически расположенного участка кишки содержимое кишечника не попадает наружу.
В дальнейшем, когда уже нет необходимости в стоме, последнюю высвобождают до брюшины и закрывают без вскрытия брюшной полости.
277. Наложение тонкокишечного свища по Майдлю
а — наложение энтеро-анастомоза, б — окончательный вид, в — схема операции
Энтеростомия: по Майдлю, Витцелю, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техника операции
Главная | Видео уроки | Книги |
|
|