Энтеростомия: по Майдлю, Витцелю, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техника операции

ЭНТЕРОСТОМИЯ

Энтеростомия (греческий enteron кишка + stoma рот, отверстие, проход) — хирургическая операция наложения наружного свища на тонкую кишку.

Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкой кишки являются такие состояния, при которых необходимо вводить больному питательные смеси (например, при непроходимости пилорической части желудка на почве иноперабельной опухоли, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, химических ожогах пищевода и желудка, тяжелом панкреатите). Энтеростомия в средних отделах тонкой кишки производят при лечении пареза кишечника на почве его атонии, при динамической кишечной непроходимости, перитоните. Энтеростомия в нижних отделах тонкой кишки показана для эвакуации ее содержимого после колэктомии (см.) по поводу неспецифического язвенного колита, болезни Крона (см. Крона болезнь) и диффузного полипоза толстой кишки.

Энтеростомия может быть временной и постоянной в зависимости от основного патологического процесса, по поводу которого она производится. Временная энтеростомия показана в случаях, когда после радикальных операций на кишечнике возможно восстановление пассажа его содержимого по желудочно-кишечному тракту. Энтеростому накладывают для разгрузки ниже наложенных межкишечных анастомозов после илеопроктостомии, а также для искусственного кормления больных при развитии внутрибрюшных и внутритазовых осложнений после радикальных операций на толстой кишке, например при развитии кишечной непроходимости, недостаточности швов внутрибрюшного кишечного анастомоза с развитием перитонита (см.), некрозе низведенной кишки с нагноением в полости малого таза. Постоянную энтеростомию производят после колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. В зависимости от того, с каким отделом тонкой кишки формируют энтеростому, различают еюностому, когда свищ накладывают на уровне тощей кишки, и илеостому — образование свища подвздошной кишки.

Различают пристеночную (подвесную), одноствольную и двуствольную энтеростомии. Пристеночную (подвесную) энтеростомию выполняют в модификациях Витцеля — Айзельсберга, Ричардсона — Юдина. Энтеростомия по Витцелю — Айзельсбергу (рис. 1): после лапаротомии (см.) в рану выводят петлю тонкой кишки, в стенке которой делают разрез до 0,5 см в диаметре и вводят в него в дистальном направлении резиновую или пластмассовую трубку такого же диаметра для введения питательных препаратов, кисетным швом стягивают стенку кишки вокруг трубки, после чего отдельными серо-серозными швами над трубкой формируют канал из стенки кишки, как при гастростомии (см.) по методу Витцеля. А. Литтре предложил фиксировать несколькими швами кишку к париетальной брюшине, рану передней брюшной стенки ушивают до выведенной трубки. После удаления выведенной наружу трубки энтеростома в течение нескольких дней закрывается самостоятельно. Недостатком указанных методов формирования энтеростомы является значительное сужение просвета тонкой кишки вследствие создания канала для резиновой трубки серо-серозными швами.

Пристеночную энтеростомию в модификациях Ричардсона — Юдина выполняют в следующей последовательности: после лапаротомии и извлечения петли тонкой кишки на ее стенку против места прикрепления брыжейки накладывают кисетный шов, в центре которого прокалывают отверстие. Через это отверстие по ходу кишки вводят тонкую резиновую трубку диаметром до 0,5 см, которую фиксируют кетгутом к краю раны кишечной стенки и затягивают кисетный шов вокруг трубки (рис. 2). Поверх кисетного шва дополнительно накладывают на стенку кишки четыре серо-серозных шва. Свободный конец трубки проводят через прокол в передней брюшной стенке в нижнебоковых ее отделах. Выведенную наружу трубку подшивают к коже за надетую на нее резиновую манжетку, подтягивая к брюшной стенке таким образом петлю тонкой кишки, которая «подвешивается» к манжетке за введенную резиновую трубку. По инициативе С. С. Юдина подвесная энтеростомия широко применялась при перитоните у раненных в живот. Однако при подвесной энтеростомии петля тонкой кишки иногда отходила от передней брюшной стенки, что неизбежно вызывало перитонит, поэтому кишку начали фиксировать к передней брюшной стенке узловыми швами, наложенными вокруг трубки.

При одноствольной энтеростомии в модификации Мейо-Робсона (рис. 3, а) петлю тонкой кишки выводят на кожу, между приводящим и отводящим ее коленами накладывают анастомоз бок в бок (см. Энтероэнтероанастомоз), приводящее колено ушивают, а в отводящее вводят резиновую трубку для питания больного. В связи со сложностью этой методики применяется она редко. При одноствольной энтеростомии в модификации Майдля после лапаротомии тонкую кишку пересекают в 30 см от связки Трейтца. Проксимальный конец кишки анастомозируют конец в бок с тонкой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).

В НИИ проктологии М3 РСФСР предложена следующая методика формирования концевой одноствольной илеостомы: после срединной лапаротомии в правой подвздошной области у края прямой мышцы живота справа и снизу от пупка циркулярно иссекают участок кожи вместе с подкожной клетчаткой диаметром 2—2,5 см. Затем под контролем пальца со стороны брюшной полости крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, после чего тупым путем расслаивают волокна внутренней косой и поперечной мышц, предбрюшной клетчатки с рассечением брюшины. Тонкую кишку после ее пересечения в 2—4 см от места впадения в слепую кишку и частичной мобилизации брыжейки выводят в разрез передней брюшной стенки. Брюшину подшивают к стенке тонкой кишки, а край ее после частичного выворачивания слизистой оболочки подшивают к коже передней брюшной стенки. Сформированная энтеростома имеет вид столбика или хоботка длиной 6—7 см, что значительно облегчает уход за ней.

По показаниям возможно выполнение одноствольной энтеростомии с сохранением илеоцекального клапана, при этом к коже подшивают выкроенный из купола слепой кишки участок его стенки с илеоцекальным клапаном, что способствует некоторой регуляции поступления содержимого кишки в калоприемник. Закрытие одноствольных кой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной стенке и фиксируют к коже (рис. 3, б).

Двуствольная энтеростомия с выведением обоих концов подвздошной кишки (илеостома) осуществляется в следующей последовательности: в косой разрез передней брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 10—12 см выводят петлю тонкой кишки и продольно рассекают брыжейку. Приводящий и отводящий отрезки выведенной кишечной петли располагают в углах раны брюшной стенки на расстоянии друг от друга, брюшную стенку послойно ушивают, не сдавливая выведенную петлю кишки, оба отрезка кишки фиксируют к коже, петлю пересекают. Для формирования хоботков слизистую оболочку кишки выворачивают и подшивают к коже.

Энтеростомию производят под общим обезболиванием, специальной подготовки, кроме общепринятой для операций на полых органах брюшной полости, не требуется (см. Предоперационный период).

Осложнения энтеростомии возникают в результате попадания кишечного содержимого на кожу вокруг стомы, что приводит к развитию дерматита, профилактикой которого является тщательный уход за стомой, обработка кожи вокруг стомы пастой Лассара, цинковой мазью, применение различных пластырей. Возможны более тяжелые осложнения: рубцовый стеноз энтеростомы, ее выпадение или западение, краевые свищи, параэнтеростомические грыжи, развитие перитонита при отхождении петли кишки от передней брюшной стенки. Профилактикой этих осложнений является тщательное выполнение правил хирургической техники формирования энтеростомы, тщательное наложение кожно-слизистого шва. Лечение этих осложнений оперативное. Тяжелым осложнением энтеростомии является ущемление петли тонкой кишки в окне между ее брыжейкой и париетальной брюшиной, ведущее к возникновению непроходимости кишечника. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство и реконструкция энтеростомы.

Библиогр.: Федоров В. Д. и Дульцев Ю. В. Проктология, М., 1984; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Воспалительные заболевания толстой кишки, Ташкент, 1982; Devlin Н. В. Die Stomatherapie, Coloproctology, v. 4, p. 250, 1982; Me Leod R. S. a. Fazio V. Quality of life with the continent ileostomy, Wld J. Surg., v. 8, p. 90, 1984; Mulholland M. W. a. Delaney J. P. Proximal diverting jejunostomy for compromised small bowel, Surgery, v. 93, p. 443, 1983; Orangiо G. a. o. A new type of continent ileostomy, Dis. Colon Rect., v. 27, p. 238, 1984; Principles of ostomy care, ed. by D. Broadwell a. B. Jackson, St Louis — L., 1982.

Энтеротомия. Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю. Подвесная энтеростомия

Страницы работы

Содержание работы

Операция применяется при удалении инородных тел из тонкой кишки, с диагностической целью, а также для удаления одиночного полипа, главным образом на длинной ножке или малых размеров, когда отсутствует его связь с мышечным слоем.Операция заключается в том, что в противоположной брыжейке части кишки делают разрез в 1,5—2 см, извлекают инородное тело, если операция производится по этому поводу. Зашивают кишку поперечно, первый ряд — кетгутовым швом (обычно скорняжным), второй ряд — узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 265, а, б, в).

а — наложение швов-держалок, б — вскрытие просвета кишки, удаление инородного тела, в —ушивание отверстия в стенке кишки

Ушивание раны тонкой кишки производится в случаях ее ранения, причем только тогда, когда при ушивании не произойдет значительной ее деформации и не нарушится проходимость. Если рана с ушибленными, неровными краями, ее иссекают в пределах здоровой стенки (рис. 266). Резаные раны без размозжения краев ушивают без обработки. Ушивание обычно производится: первый ряд кетгутом, погружным швом (рис. 267); второй ряд — серозно-мышечными шелковыми швами (рис. 268). Обязательна проверка проходимости, чтобы пальцы сходились под швом (рис. 269).

266. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

267. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

268. Энтеротомия. Наложение узловатых серозно-мышечных швов.

269. Энтеротомия. Проверка проходимости кишки.

Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю.

В случае невозможности наложить гастростому (расхождение желудочно-кишечного анастомоза, тяжелые повреждения двенадцатиперстной кишки и т. д.), когда требуется исключить прохождение пищи через желудок, была предложена методика трубчатого свища на тонкую кишку. Операция заключается в том, что продольно на петлю тонкой кишки укладывают резиновую (пластмассовую) трубку, поверх которой накладывают серозно-мышечные швы. На конце уложенной трубки делают кисетный шов в середине с проколом в кишке (рис. 270). В этот прокол вставляют конец трубки (рис. 271) и кисет затягивают. Поверх накладывают добавочные серо-серозные швы. Выполняют энтеро-энтероанастомоз, чтобы выключить эту петлю от прохождения пищи с целью исключения поступления содержимого при ослаблении швов и расширении канала и улучшить проходимость по тонкому кишечнику, так как наложение свища приводит к сужению кишки. Через прокол в брюшной стенке выводят трубку, которую и фиксируют к коже, а петлю кишки вокруг трубки подшивают к брюшине у места прокола (рис. 272).

Читайте также:  Зачем нужна официальная справка о кодировании от алкоголизма

270. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга -Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

271. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга—Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

272. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля Схема операции с наложенным энтеро-энтероанастомозом

Наложение трубчатого свища подвздошной кишки.

Если необходимо выключить проходимость по илеоцекальной области, например при раке ее, и операция выполняется двухмоментно, накладывают губовидный свищ на подвздошную кишку.

Операция заключается в том, что косым разрезом в подвздошной кишке вскрывают брюшную полость на протяжении 5—6 см. Извлекают петлю подвздошной кишки, на которую следует наложить свищ. Вокруг петли подшивают брюшину, петлю вскрывают (рис. 273). Если вскрытие кишки не откладывают, а производят сразу, то слизистую оболочку кишки подшивают к коже.

273. Губовидный свищ подвздошной кишки.

Подвесная энтеростомия. Подвесная энтеростомия по Юдину применялась для отведения кишечного содержимого при перитоните после огнестрельных ранений брюшной полости и кишечной непроходимости, когда не было уверенности в хорошей проходимости кишечника из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Однако ввиду частых осложнений — тяжелых свищей и отхождения в брюшную полость стомы, от нее большинство хирургов отказались.

В последнее время К. С. Симонян стал пропагандировать высокую энтеростомию при тяжелом парезе кишечника в первые дни для разгрузки, а в последующие — для энтерального питания. Он отмечает, что осложнений не наступает, если применять тонкую хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм или детский резиновый катетер; отток через эту трубку достаточный.

Операция заключается в следующем. После лапаротомии выбирают петлю тонкой кишки в 15—20 см от трейтцевой связки. На петлю накладывают серозно-мышечный кисетный шов. В середине кисета рассекают стенку кишки (рис.274) и в ее просвет вводят резиновую трубку (детский урологический катетер) на глубину 6—10 см по направлению к связке (проксимально) (рис.275). Одним швом, проведенным через трубку, последнюю фиксируют к стенке кишки. Кисетный шов затягивают и завязывают, концы его срезают. Сбоку от лапаротомного разреза, в месте нахождения петли кишки, брюшную стенку прокалывают троакаром (рис. 276) и через него дренажную трубку вытягивают наружу до соприкосновения кишки с париетальной брюшиной (обязательно убедиться в этом!). На трубку надевают и проводят до соприкосновения с кожей резиновое кольцо, срезанное с дренажной трубки такого же диаметра. Прошивают край кожи у трубки и эту лигатуру проводят через кольцо; при завязывании лигатуры кольцо фиксируют к коже. Для надежности кишку у кисета обязательно фиксируют швами к брюшине у места прохождения трубки. Кольцо препятствует отхождению кишки от париетальной брюшины. Рану зашивают послойно.

274. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки.

275. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

276. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром. Выведение трубки через брюшную стенку и фиксация ее.

Наложение тонкокишечного свища по Майдлю.

Из всех методов энтеростомий наилучшие результаты при этой методике, так как энтеростомия тонкого кишечника по Витцелю часто дает тяжелые осложнения. Уже через несколько дней трубка становится негерметичной, и содержимое тонкого кишечника в больших количествах изливается наружу. Это ведет к глубокому истощению. Энтеростомия по Майдлю в значительной степени уменьшает истечение содержимого.

Операция заключается в том, что выбирают участок тонкой кишки, пересекают петлю кишки с рассечением брыжейки и некоторой ее мобилизацией без нарушения питания концов кишки. Отступя на 20—30 см от дистального конца кишки, оральный конец вшивают вбок отводящей кишки, а дистальный конец — в разрез брюшины с подшиванием краев кишки к брюшине и коже (рис. 277). Больного кормят через стому. Благодаря наличию антиперистальтически расположенного участка кишки содержимое кишечника не попадает наружу.

В дальнейшем, когда уже нет необходимости в стоме, последнюю высвобождают до брюшины и закрывают без вскрытия брюшной полости.

277. Наложение тонкокишечного свища по Майдлю

а — наложение энтеро-анастомоза, б — окончательный вид, в — схема операции

Энтеростомия: по Майдлю, Витцелю, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техника операции

ГлавнаяВидео урокиКниги
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки – груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум

Этапы и техника гастростомии по Витцелю

а) Показания для гастростомии по Витцелю:
Плановые: длительная непроходимость пищевода, если эндоскопия невозможна.
Альтернативные операции: кратковременная непроходимость пищевода (парентеральное питание, еюнальный катетер, назоэн-теральный питающий зонд).

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Несостоятельность и перитонит
– Кровотечение вследствие эрозии
– Выталкивание катетера
– Закупорка катетера

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастростомии по Витцелю. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы гастростомии по Витцелю:
– Кожный разрез
– Стенка желудка/швы-держалки
– Введение катетера
– Экстраперитонизация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
– Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
– Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.

и) Меры при специфических осложнениях:
– Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
– Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.

к) Послеоперационный уход после гастростомии:
– Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
– Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию – Активизация: сразу же.
– Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания

л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю:
– Кожный разрез
– Стенка желудка/швы-держалки
– Введение катетера
– Экстраперитонизация

1. Кожный разрез. Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез – верхнесрединный, реже подреберный разрез.

2. Стенка желудка/швы-держалки. Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.

3. Введение катетера. Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).

Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).

4. Экстраперитонизация. Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.

5. Видео уроки. На видео уроках вы можете посмотреть технику гастростомии по Топроверу и гастростомии по Штамму-Кадеру-Сенну.

Энтеростомия

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.

Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка. Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить. При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать оперативно.

Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость. Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием. В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи. Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа. Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.

Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.

Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.

В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.

Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.

В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.

В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа. В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается. При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.

Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.

В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ

Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости — нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию (рис. 358). При наложении свища на подвздошную кишку производят косой разрез передней брюшной стенки так же, как при аппендэктомии.

358. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на тонкой кишке.

1 — верхний срединный разрез; 2 — средний срединный разрез; 3 — нижний срединный разрез; 4 — косой разрез в правой подвздошной области.

Операции на тонкой кишке обычно выполняются под общим обезболиванием. Кроме того, следует обязательно инфильтрировать раствором новокаина брыжейку той петли тонкой кишки, на которой производятся манипуляции.

Ревизия кишки. Для выяснения состояния тонкой кишки и отыскания петли кишки, измененной патологическим процессом, производят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию тонкой кишки следует выполнять в определенной последовательности.

Осмотр производят от начала или от конца тонкой кишки. В первом случае отыскивают flexura duodenojejunalis, во втором — место перехода подвздошной кишки в слепую. Начальную или конечную петлю кишки подводят к ране и тщательно осматривают. Вслед за этой петлей поочередно извлекают и осматривают другие петли тонкой кишки. При этом помощник последовательно вправляет в брюшную полость каждую только что осмотренную петлю кишки так, что снаружи находится только одна петля, подлежащая обследованию. Можно начать ревизию тонкой кишки с первой попавшейся петли. В таком случае место начала осмотра фиксируют марлевой полоской, проведенной через брыжейку петли. Производят осмотр сначала проксимального, а затем дистального отдела кишки или же наоборот. При заворотах и особенно при узлообразованиях, когда трудно разобраться в петлях кишки, можно произвести эвентрацию всей тонкой кишки. При этом следует предварительно произвести тщательную анестезию корня брыжейки для предупреждения возникновения шока.

ПРОКОЛ КИШКИ

Прокол тонкой кишки производят для опорожнения переполненных содержимым или раздутых газами петель.

Наиболее часто такая необходимость возникает при перитонитах и кишечной непроходимости.

После вскрытия брюшной полости петлю кишки выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. На стенку кишки в месте предполагаемого прокола накладывают кисетный шов (рис. 359), в центре которого кишку прокалывают троакаром, шов затягивают (рис. 360), а концы нитей берут на зажим. Троакар лучше брать с боковым ответвлением, на которое надета резиновая трубка. После удаления кишечного содержимого троакар извлекают и завязывают кисетный шов, поверх которого на стенку кишки накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов в поперечном направлении.

359. Прокол тонкой кишки. На кишку вокруг места предполагаемого прокола наложен кисетный шов.

360. Прокол тонкой кишки. Произведен прокол троакаром, кисетный шов затянут.

ЭНТЕРОТОМИЯ (ENTERОТOMIA)

Рассечение стенки тонкой кишки применяется для удаления инородных тел, копролитов и пр.

Для выполнения энтеротомии извлекают петлю кишки и обкладывают ее марлевыми салфетками. Стенку кишки рассекают в продольном направлении над инородным телом и последнее удаляют (рис. 361). Рану кишки растягивают в поперечном направлении и зашивают двухрядным швом. Если инородным телом является игла, то рассекать кишку нет необходимости.

361. Энтеротомия. Извлечение инородного тела.

В таких случаях иглой прокалывают кишечную стенку изнутри кнаружи и, удалив ее, место прокола ушивают одним—двумя серозно-мышечными швами.

ШОВ ТОНКОЙ КИШКИ (ENTERORRAPHIA)

Шов тонкой кишки показан при ранениях, перфоративных язвах, а также для ушивания кишечных свищей.

Для ушивания небольших ран лучше применять серозно-мышечный кисетный или Z-образный шов (рис. 362). При ушивании ран больших размеров обязательно пользуются двухрядным швом. Шить всегда следует в поперечном направлении к длиннику кишки, чтобы избежать сужения ее просвета. Для наложения этого шва по краям раны в поперечном направлении к длиннику кишки накладывают держалки. Край слизистой иссекают (рис. 363) и рану ушивают скорняжным кетгутовым швом (рис. 364). Производят туалет кишечных петель, меняют инструменты, салфетки и перчатки, после чего на стенку кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых или кетгутовых швов (рис. 365). Проверив проходимость кишки (рис. 366), ее вправляют в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

362. Ушивание раны тонкой кишки.

а — наложение кисетного шва; б — наложение Z-образного шва.

363. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

364. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

365. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

366. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Проверка проходимости кишки.

КИШЕЧНЫЙ СВИЩ (ENTEROSTOMIA)

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

Энтеростомия является паллиативной операцией, которую производят для питания больного (еюностомия) или для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов (чаще илеостомия).

К еюностомии прибегают в тех случаях, когда для питания больного нет возможности произвести гастростомию (ожоги желудка, рецидив рака культи желудка, свищ пищеводно-кишечного соустья, свищ двенадцатиперстной кишки и т. д.). Эту операцию, так же как и гастростомию, можно произвести по типу трубчатого (временного) или губовидного (постоянного) свища.

В настоящее время чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

ЕЮНОСТОМИЯ (JEJUNOSTOMIA)

Способ Айзельсберга—Витцеля (Eiselsberg— Witzel). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю тощей кишки и на расстоянии 20—30 см от flexura duodenojejunalis к свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра (0,5—0,7 см). Последнюю вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли. Этот конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см (рис. 367). Конец трубки погружают в просвет кишки (рис. 368) и завязывают ранее наложенный кисетный шов. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то производят энтеро-энтеростомию между приводящим и отводящим коленом кишки (рис. 369).

367. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга—Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

368. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

369. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Схема операции с наложенным энтероэнтеро-анастомозом.

Периферический конец трубки выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Техника выведения и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомии по способу Витцеля.

Выведение трубки через лапаротомную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки.

ИЛЕОСТОМИЯ (ILEOSTOMIA)

Свищ можно наложить трубчатый или губовидный. Техника операции трубчатого свища на подвздошной кишке такая же, как и на тощей.

Техника наложения губовидного свища состоит в следующем. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной (рис. 370). После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже (рис. 371).

370. Губовидный свищ подвздошной кишки. Петля кишки подшита к париетальной брюшине. Вскрытие просвета кишки.

371. Губовидный свищ подвздошной кишки. Слизистая оболочка кишки подшита к коже рядом узловых швов (схема).

ПОДВЕСНАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ

Различают первичную подвесную энтеростомию, которую накладывают сразу же во время лапаротомии, и вторичную, которая производится спустя несколько дней (2—4) после первой операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки применяют обычно срединный. В рану выводят намеченную для энтеростомии петлю тонкой кишки, на стенку которой по свободному краю накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва кишку вскрывают (рис. 372) и в просвет ее вводят дренажную трубку диаметром 0,5—0,7 см с резиновой манжеткой на свободном конце. Трубку подшивают одним узловым кетгутовым швом к серозно-мышечной оболочке кишки, отступя на 0,5 см от края произведенного разреза (рис. 373). После этого затягивают и завязывают кисетный шов. Для лучшей фиксации трубки можно дополнительно с обеих ее сторон наложить 2—3 серозно-мышечных шва в поперечном направлении к оси кишки. Резиновую трубку лучше вывести из брюшной полости через дополнительный параректальный разрез. Для этого под контролем левой руки прокалывают брюшную стенку но наружному краю прямой мышцы живота (рис. 374). Через это отверстие извлекают резиновую трубку и манжетку, находящуюся на ней, передвигают книзу и фиксируют шелковым швом к коже (рис. 375). Необходимо, чтобы стенка кишки в области кисетного шва плотно соприкасалась с париетальной брюшиной. Резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

372. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки в центре кисетного шва.

373. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

374. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром.

375. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой манжетки к коже (схема).

Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

Операция Микулича: некоторые хирургические и практические аспекты данного вмешательства

И.А. Акперов, К.М. Тагиев, Г.И. Грибенчиков

ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА: НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДАННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Кафедра общей хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г. Шевченко
ГУ ТРКБ, отделение хирургии г. Тирасполь, Приднестровье

&nbsp В 1893 году Ян Микулич-Радецкий (JanMikulicz-Radecki) произвел «экстериоризацию» (от лат. exterior – наружный, внешний; означает переход действия из внутреннего во внешний план) и отложенную хирургическую резекцию рака поперечной ободочной кишки.

&nbsp Микулич-Радецкий Ян (Йоханн) фон (1850–1905) – выдающийся польско-австрийский хирург, профессор Кенигсбергского и Бреславльского университетов, ученик Т. Бильрота.

&nbsp Разрабатывал способы оперативного лечения заболевания желудка и кишечника, эндемического зоба, методы асептики и антисептики предложил ряд хирургических инструментов; ввел в клинику методы исследования пищевода и желудка – эзофагоскопию и гастроскопию (1881); описал (1892) двухстороннее поражение слюнных и слезных желез – болезнь Микулича.

of your page –>

&nbsp Микулич один из первых понял принципиальное значение двухэтапных операций и, опираясь на единичные наблюдения своих предшественников, выработал собственный способ, который значительно снизил летальность после операции на ободочной кишке, считая в то время этот способ одним из главных достижений в области колоректальной хирургии, Микулич возвел двухэтапную операцию в метод.

&nbsp Эта методика, опубликованная Микуличем в 1902 году, до сих пор используется с разнообразными модификациями для лечения осложненного кишечной непроходимостью рака кишки, некротизирующего энтероколита.

&nbsp Методика, с модификациями, стала известной как операция Paul-Mikulicz или Bloch-Mikulicz.

&nbsp Операция Микулича – это способ двухэтапной резекции ободочной кишки с формированием двухствольной колостомы на I этапе, закрытие колостомы и восстановление кишечной проходимости на II этапе. Микулич предлагал следующий вариант: участок с опухолью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжейку, приводящую и отводящую петли ободочной кишки, отступя на 3–4 см от опухоли, сшивают между собой на расстоянии 6–10 см, чтобы между ними не попала брыжейка.

&nbsp Далее восстанавливают целостность брыжейки. Через отдельный разрез передней стенки живота петлю кишки с опухолью выводят за пределы брюшной полости. На месте выхода соединенные между собой в виде двухстволки приводящие и отводящие отрезки кишки фиксируют к париетальной брюшине, при этом не менее половина шпоры остается в брюшной полости.

&nbsp Через 2–3 дня выведенную петлю с опухолью отсекают, оставляя небольшой участок кишки над кожей. Отводящую часть кишки завязывают толстой лигатурой, а в приводящий конец вводят и фиксируют трубку для отведения кишечного содержимого. На 10–14 сутки накладывают раздавливающую шпору зажим. Закрытие свища может затянуться на несколько месяцев из-за повторных вмешательств для его закрытия.

&nbsp В современной онкохирургии операция Микулича в чистом виде предложенная автором, не применяется.

&nbsp В свете современных онкологических требований операция выполняется по измененной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одномоментной резекцией пораженного опухолью сегмента толстой кишки с перевязкой и пересечением основных сосудов и адекватной лимфодиссекцией. На этом же этапе формируется двухствольная раздельная колостома, как правило в левой подвздошной ямке.

&nbsp Отличие операции Микулича от обычной резекции по поводу рака заключается в отказе от первичного анастомоза и в формировании двухствольной колостомы. Выполнение операции в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и возможность проведения в дальнейшем восстановительного этапа лечения. Основной недостаток этой операции – наличие колостомы.

&nbsp По данным Г.И. Воробьева (1994), показаниями для выполнения операции Микулича в настоящее время являются:

  • осложненный рак левой половины ободочной кишки,
  • осложненный дивертикулез сигмы,
  • заворот сигмы, осложненный некрозом,
  • осложненный рак сигмы у ослабленных больных.
  • 1. Вклад Яна Микулича в становление и развитие хирургического лечения рака ободочной кишки имеет большую практическую ценность.
  • 2. Операция Микулича, несмотря на 110-летнюю историю, в современной модификации является радикальной операцией.
  • 3. Операция Микулича отвечает всем современным онкологическим принципам лечения осложненного рака ободочной кишки.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав – просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Добавить комментарий