Коронарное шунтирование: показания к проведению и послеоперационный период

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

Операция на открытом сердце, во время которой создается обходной путь, позволяющий доставить кровь к миокарду в обход пораженной артерии.

Об операции АКШ

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – один из самых эффективных метод в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Операция выполняется на работающем сердце, без применения метода искусственного кровообращения и показана в тех случаях, когда поражение артерий сердца выражено настолько, что использование других методов восстановления коронарного кровотока невозможно.

В нашей клинике ФНКЦ ФМБА коронарное шунтирование выполняется несколькими методами:

Преимущества АКШ на работающем сердце

отсутствие травм клеток крови – применение искусственного кровообращения (ИК) может негативно повлиять на кровь, иммунитет, организм в целом

значительно меньшее количество осложнений после операции – ИК может спровоцировать эмболию сосудов головного мозга, отек легких, кислородное голодание жизненно важных органов

Показания к аортокоронарному шунтированию

Показания к АКШ определяются различной степенью поражения артерий и проявлениями ишемической болезни сердца:

• стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии;
• сужение ствола левой коронарной артерии и главных сердечных артерий свыше 50%;
• ИБС со снижением фракции выброса.

Как правило, АКШ не проводится :

• выраженной полиорганной недостаточности;
• в течение первых месяцев после нарушения мозгового кровообращения;
• злокачественных новообразованиях.

Подготовка к аортокоронарному шунтированию

В ФНКЦ ФМБА перед проведением аортокоронарного шунтирования сердца врач составляет план предоперационного обследования. Оно включает лабораторные анализы и инструментальные исследования:

• общий анализ крови, мочи;
• биохимию крови;
• коагулограмма развёрнутая;
• АДФ агрегация тромбоцитов;
• группа крови и резус фактор;
• маркеры инфекций: ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис;
• Pro-BNP, СРБ;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• рентгенологическое обследование;
• ЭГДС (максимальная давность – 1 месяц). Исключение – пациенты с поражением ствола ЛКА;
• УЗДС брахиоцефальных артерий (максимальная давность – 3 месяца);
• УЗДС артерий нижних конечностей (максимальная давность – 3 месяца);
• УЗДС вен нижних конечностей (максимальная давность – 7 дней);
• ФВД (максимальная давность – 7 дней);
• УЗИ внутренних органов;
• коронарография.

При наличии сопутствующей патологии могут быть назначены дополнительные анализы:

• ОНМК в анамнезе – КТ головного мозга.
• заболевания щитовидной железы – ТТГ, Т4, Т3 (максимальная давность – 30 дней). Консультация эндокринолога при наличии изменений гормонального профиля.
• сахарный диабет – гликемическая кривая (максимальная давность – 7 дней). Консультация эндокринолога при гликемии более 10 ммоль/л.
• Подагра – мочевая кислота (максимальная давность – 1 месяц). При превышении значения в 420 мкмоль/л – консультация терапевта и подбор терапии.
• консультация стоматолога, уролога, гинеколога.

За день до операции пациента осматривает хирург и анестезиолог. Накануне АКШ рекомендуется легкий ужин не позднее 12 часов до операции, с ночи не есть, не пить, отменить прием лекарств. На ночь ставится очистительная клизма. Утром пациент принимает душ.

После подписания информированного согласия пациенту делается премедикация — вводятся лекарства, которые снизят эмоциональную напряженность, помогут успокоиться. Через 40-60 минут пациент доставляется в операционный блок.

В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА вы можете сдать все анализы и пройти исследования, рекомендованные врачом перед операцией. Структура нашего центра позволяет быстро пройти подготовительный предоперационный этап и получить результаты на руки. Имея свою лабораторию, мы отвечаем за правильность взятия анализов и качество клинико-лабораторных исследований.

Проведение АКШ

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце начинается с обеспечения доступа к месту проведения операции — послойно разрезается кожа, подкожные слои, мышцы.

Трансплантат (шунт) — здоровый участок вены или артерии — забирается из грудной клетки пациента или его конечности (бедра, голень). Для выполнения операции на работающем сердце применяется специальное оборудование, позволяющее стабилизировать миокард в месте формирования анастомоза. Один конец здорового сосуда подшивается к аорте, другой — к коронарной артерии ниже стенозированного/суженного участка. Затем восстанавливается полная работа сердца, рана ушивается, пациента переводят в отделение реанимации.

Коронарное шунтирование в большинстве клиник проводят с остановкой сердечной деятельности с применением аппарата искусственного кровообращения. Использование этого метода связано с риском развития осложнений, которые удлиняют сроки восстановления, ухудшают выздоровление, могут привести к кровотечениям, инсульту, инфаркту. Проведение операции без искусственного кровообращения – на работающем сердце – позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.

После операции

В целом реабилитация и восстановление после АКШ без искусственного кровообращения проходит быстрее и легче. Если ранний послеоперационный период проходит без осложнений, то через сутки удаляют катетеры и пациента переводят в отделение, где он находится до 7-10 дней. Там будет отслеживаться состояние сердца и всего организма.

В послеоперационном периоде пациенту индивидуально подбирается план реабилитации и назначается лечебная физкультура.

Хорошим методом поддержания здоровья являются пешие прогулки длительностью от 10 минут в самом начале (после того как разрешат ходить) до 30-60 минут через 2-3 недели после операции.

Важно, чтобы при физической нагрузке, ЧСС не поднимался выше 100-115 ударов в минуту и не было одышки.

Если после операции и реабилитационного периода в палате – в отделении кардиохирургии вы переживаете о самостоятельном восстановлении, можете пройти программу реабилитации в нашем центре.

При выписке из стационара лечащий врач выдаст памятку о правилах профилактики после операции, назначит лекарственные препараты. Прием любых других препаратов, в том числе из домашней аптечки, должен быть согласован с кардиологом.

Курить, употреблять алкоголь после операции АКШ нельзя пожизненно. Также нужно будет соблюдать диету с уменьшенным содержанием соли, жиров, сладостей.

После вам необходимо будет пройти исследование сердца через 1 месяц, 3, 6, 12 месяцев. Это вы также можете сделать в нашем центре.

Стоимость АКШ

Несмотря на общее название «шунтирование на работающем сердце», существует несколько методов проведения этой операции. Врач выбирает метод в зависимости от показаний, сопутствующих заболеваний, состояния сердца и организма на момент вмешательства.

Важно знать, что АКШ часто проводится в сочетании с другими методами лечения и операциями. К примеру, может выполняться АКШ и сразу этапно удаляться опухоль в любом органе, или АКШ выполняется в сочетании с операцией на сонной артерии или с операцией на клапанах сердца. Если же у пациента аритмия, то АКШ может выполняться в сочетании с РЧА легочных вен.

Операция аортокоронарного шунтирования в нашей клинике может проводиться в рамках бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи по ВМП или платно.

Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения с пластикой/протезированием клапана или аневризмэктомией

Окончательная стоимость лечения определяется исходным состоянием пациента (сопутствующие заболевания, выраженность ХСН), а также его подготовленностью к операции, наличием необходимых анализов и исследований.

Стоимость может варьироваться от 420 000 до 450 000 рублей.

• операция, цена которой указана выше;
• предоперационное обследование (для пациентов, которые не сделали обследование до госпитализации);
• расходные материалы;
• анестезия;
• лекарственные препараты, медикаментозное лечение;
• комфортность палаты и длительность нахождения в клинике.

Многолетний опыт кардиохирургов ФНКЦ ФМБА подтвержден большим числом успешных операций по разным методам: все вмешательства проводятся по современным рекомендациям на высокотехнологичном оборудовании. Абсолютно все обследования вы можете пройти непосредственно в ФНКЦ ФМБА по плану, составленному врачом.

Аортокоронарное шунтирование – показания, техника и длительность, реабилитация и осложнения

Наличие ишемической болезни сердца с выраженной клинической симптоматикой в виде загрудинной боли и одышки служит частым поводом для обращения к кардиологу. Радикально решить проблему помогает оперативное вмешательство. Тактика выбора для некоторых подобных пациентов – аортокоронарное шунтирование сердца. Это вмешательство, в процессе которого суженный и закупоренный бляшками сосуд меняют на трансплантат с вены ноги. В результате восстанавливается кровоток в миокарде, а больному сохраняют жизнь.

Показания и противопоказания к проведению

В основе ИБС как правило лежит атеросклероз коронарных артерий. На их стенках накапливается холестерин, образуются бляшки, нарушающие проходимость сосудов. Сердце получает недостаточный объем кислорода с током крови, и человек чувствует боли в груди по типу стенокардии. В народе это состояние известно как грудная жаба. Оно проявляется давящими, сжимающими, жгучими кардиалгиями приступообразного характера, поначалу связанными с физической нагрузкой или сильным волнением, а в дальнейшем возникающими и в покое.

Показание к операции коронарного шунтирования стенозированных сосудов сердца – необходимость восстановления кровотока в миокарде при таких заболеваниях:

• прогрессирующая, постинфарктная и стенокардия напряжения;
• инфаркт миокарда.

Подобные состояния требуют выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) перед выбором тактики действий.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выступает методом выбора, если при КВГ обнаружено:

• гемодинамически значимый стеноз венечного сосуда сердца (сужение более чем на 75%), в том числе ствола левой коронарной артерии;
• одновременное поражение нескольких веток русла;
• дефект ближних отделов правой межжелудочковой ветви;
• сохраненный диаметр артерии составляет менее 1,5 мм.

Поскольку шунтирование на сердце требует от организма хороших восстановительных возможностей, оно имеет ряд противопоказаний. К ним относятся тяжелые соматические заболевания:

• печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические изменения) с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью;
• почек (почечная недостаточность последних стадий);
• легких (эмфизема, тяжелая пневмония, ателектаз).

• декомпенсированный сахарный диабет;
• неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных сам по себе – не противопоказание к шунтированию сердца, когда нет тяжелых сопутствующих болезней.

Перечисленные показания и противопоказания доктор рассматривает комплексно, определяя степень операционного риска и решая, как действовать дальше.

Шунтирование после инфаркта миокарда

Данная операция при коронарном синдроме является одним из вариантов радикального лечения пациента. Ее проводят в случаях, когда состояние венечного сосуда не позволяет поставить стент или при ретромбозе установленного устройства (в такой ситуации у больного извлекают артерию вместе с пружинкой и на ее место имплантируют шунт). В остальных случаях преимущество выбора всегда за малоинвазивной методикой (стентирование, баллоннирование и прочими).

Методики и техника выполнения

Шунтирование – полостная операция, предполагающая образование дополнительного пути кровотока к сердцу, минуя пораженные сегменты венечных артерий. Оперируют и в плановом, и в экстренном порядке. Существуют два метода создания анастомозов в кардиологической хирургии: маммарокоронарный (МКШ) и аортокоронарный (АКШ). При аортокоронарном пути как субстрат замены используют большую подкожную вену бедра или вены голени, а при МКШ – внутреннюю грудную артерию.

Последовательность действий

1. Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
2. Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
3. Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
4. Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
5. Наложение шунтов (сшивание сосудов).
6. Профилактика воздушной эмболии.
7. Восстановление сердечной деятельности.
8. Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.

Затем проверяют функционирование анастомоза при помощи специальных методик. Иногда делают малоинвазивную операцию без подключения АИК. Ее выполняют на работающем сердце, она грозит меньшим риском осложнений и сокращенной продолжительностью восстановления. Однако этот вид вмешательства требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга.

Подробнее о технике выполнении АКШ смотрите видео в блоке ниже.

Ранний послеоперационный период

После операции пациент несколько дней лежит в палате реанимации. В этот период наблюдают за жизненно важными показателями, обрабатывают швы антисептическими растворами, промывают дренажи. Каждый день выполняют анализ крови, регистрируют кардиограмму, измеряют температуру тела. Поначалу естественное явление – незначительная лихорадка и кашель. После отключения аппарата ИВЛ пациента обучают дыхательной гимнастике, чтобы эффективно выводить жидкость из легких и предотвратить застойную пневмонию. С этой же целью больного часто поворачивают в стороны и несколько раз выполняют рентгенографию ОГК. Пациент получает необходимые лекарства.

Если состояние стабильно, а жизни пациента ничего не угрожает, его переводят в общую палату, чтобы далее наблюдать и восстанавливать после шунтирования сердца. Постепенно расширяют двигательный режим, начиная с ходьбы возле кровати, по коридору. Обрабатывают участки послеоперационных ран. Больной носит эластичные чулки для уменьшения отека голени. Перед выпиской снимают швы с грудной клетки. Срок нахождения в больнице колеблется в пределах недели и более.

Реабилитация

Восстановление после операции представляет собой комплекс мероприятий, направленных на возвращение к повседневной жизни, адекватным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности.

Весь период делят на несколько этапов:

1. Стационарный период направлен на расширение двигательного режима. Пациенту разрешают садиться, потом стоять, ходить по палате и т. д., каждый день увеличивая нагрузку на сердце под строгим контролем персонала.
2. Длительное наблюдение. После выписки из кардиологического центра продолжается восстановление после операции шунтирования сосудов сердца в домашних условиях. Пациент, как правило, находится на больничном листе, чтобы избежать перегрузок и простуд. Вернуться к работе можно не раньше чем через шесть недель после выписки (срок устанавливают индивидуально). Водителю или строителю его обычно продлевают еще до трех месяцев. Больной должен посещать участкового врача и кардиолога через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Во время каждого визита ему выполняют ЭКГ, определяют биохимический спектр липидов, общий анализ крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки. Основной принцип реабилитационного процесса на этом этапе заключается в модификации образа жизни. Понятие подразумевает полноценный сон (не менее 7 часов), частое дробное питание с обязательным включением в диету полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела (окружность талии у женщин Несмотря на значительное улучшение самочувствия и исчезновение боли в груди, больному нужно придерживаться постоянного приема некоторых медикаментов. К ним относятся препараты, разжижающие кровь, уменьшающие уровень холестерина и антигипертензивные средства.
3. Санаторно-курортный. Пациентам рекомендовано пройти курс оздоровления в специализированном заведении. Комплексная программа обычно включает кардиотренировки, ЛФК и физпроцедуры.

Возобновление проходимости сосудов методом АКШ, как правило, значительно улучшает качество жизни пациентов: исчезают приступы стенокардии, снижается вероятность инфаркта после шунтирования, восстанавливается трудоспособность. Необходимость в медикаментах сводится к профилактическому минимуму. Однако стоит отметить, что риск повторных тромбозов существует, и только при соблюдении рекомендаций по поводу образа жизни удастся надолго сохранить здоровье.

Сколько живут после операции?

Длительность жизни после вмешательства — довольно индивидуальный параметр, который зависит от объема пораженного миокарда и длительности пребывания сердечной мышцы в условиях ишемии. Большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. В среднем, пациенты после АКШ живут от 5 до 25 лет, но статистика в этом вопросе — фактор не ключевой, важным моментом является конкретное состояние организма человека, о котором ведут речь.

Осложнения

Осложнения после шунтирования могут возникать во время операции и после выписки. Как указывалось выше, риск неблагоприятных последствий оценивают перед вмешательством, он зависит от фонового состояния организма. К наиболее частым проблемам относят:

• острую почечную недостаточность;
• тромбоз;
• остановку сердца;
• нарушения ритма;
• инфаркт миокарда;
• инфицирование, в том числе сепсис;
• пневмонию;
• кровотечение;
• перикардит и тампонаду сердца;
• отек легких;
• кардиогенный шок;
• невроз.

Отдаленное осложнение – стеноз шунтов из-за несоблюдения рекомендаций врача. В таком случае проходимость сосудов снова утрудняется, возникает типичная клиническая картина стенокардии. Такая ситуация требует повторного аортокоронарного шунтирования.

Отзывы пациентов после шунтирования

Существует большое количество методик восстановления кровообращения в сердечной мышце: стентирование, баллонирование и прочие. Шунтирование – самая радикальная из возможных техник, разрешающая возобновить кислородное питание, заменив сосуд. Пациенты, которым выполняют подобное вмешательство, всегда ощущают улучшение состояния. Оно связано с полным исчезновением симптомов, повышением переносимости физических нагрузок и качества жизни. Мы никогда не рекомендуем отказываться от проведения этой процедуры в случаях, когда для нее имеются аргументированные показания, ибо только таким способом у больного появляется шанс на выздоровление.

Стоимость в России и других странах

Цена на процедуру достаточно высока: в зарубежных клиниках операция может стоять от 8 до 40 тысяч долларов, в отечественных кардиологических центрах — от 100 до 300 тысяч рублей. Граждане РФ всегда могут поинтересоваться о квотах и льготах на прохождение лечения у своего профильного кардиолога.

Выводы

Операция коронарного шунтирования сосудов сердца приобрела популярность в современной кардиохирургии. Метод обеспечивает адекватную перфузию миокарда, тем самым улучшая качество жизни, предотвращая раннюю инвалидность и достоверно снижая смертность от сердечно-сосудистой патологии.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста – пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции. Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.

• Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

• Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
• Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
• Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
• Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

Контроль артериального давления.

Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции – ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».

Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.

Причина ишемической болезни сердца – атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина – это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.

После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.

К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины – единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!

Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!

Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Аортокоронарное шунтирование – что нужно знать

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – операция на сердце, направленная на восстановление нормального кровоснабжения сердца путем создания «новых сосудов» в обход поврежденных, не способных обеспечивать достаточную перфузию артериальной крови. Операция АКШ позволяет устранить.

В настоящее время, в связи со сложностями, связанными с организацией лечения в Турции, Швейцарии, Южной Корее и Индии, мы приостановили обработку заявок по этим направлениям.

Если вас интересует организация лечения в Германии, оставьте, пожалуйста, заявку, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – операция на сердце, направленная на восстановление нормального кровоснабжения сердца путем создания «новых сосудов» в обход поврежденных, не способных обеспечивать достаточную перфузию артериальной крови.

Благодаря современному оборудованию и высокой квалификации врачей, ведущие позиции в проведении аорто-коронарного шунтирования (АКШ) занимают такие клиники:

• Университетская клиника Ольденбург, отделение кардиохирургии.
• Клиника кардиохирургии Карлсруэ, отделение кардиохирургии.
• Университетская клиника Ульма, отделение кардиоторакальной хирургии.

Стоимость медицинской программы будет зависеть от объема предварительного обследования и выбранной тактики лечения. Средгие цены на АКШ представлены ниже:

– 28 036 € – 28 260 € – 43 420 €

Операция АКШ позволяет устранить симптомы ишемической болезни сердца и предотвратить инфаркт миокарда. Поговорим о том, что такое АКШ в кардиологии.

Содержание

Показания

АКШ – операция, которая требуется в первую очередь пациентам с тяжелой стенокардией, резистентной к медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое лечение может быть рекомендовано и при отсутствии симптомов. Существует безболевая ишемия миокарда, которая не менее опасна. Она не ощущается пациентом, но может быть диагностирована с помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования.

Показания к АКШ могут быть определены и при помощи коронарографии. Это рентгенологическое исследование, при котором в артерии сердца вводится контраст. Основной причиной смертности от ишемической болезни является атеросклероз и нарушение целостности атеросклеротической бляшки. Кровеносный сосуд надрывается, в месте повреждения формируется тромб. Он закупоривает венечную артерию, результатом чего становится инфаркт миокарда.

Коронарография позволяет определить больших размеров препятствия на пути кровотока (атеросклеротические бляшки) и оценить риск острых сердечно-сосудистых событий. Высокая степень поражения коронарных артерий требует проведения АКШ сердца.

По итогам коронарографии основные показания к АКШ это:

• Сужение просвета любой коронарной артерии на 75% и более
• Уменьшение просвета ствола левой коронарной артерии на 50% и более

Оценивается также расположение стеноза (нарушения проходимости) коронарных артерий. Чем оно проксимальнее (ближе к сердцу), тем хуже кровоснабжение миокарда. Наиболее успешной будет операция АКШ на сердце, если дальше сужения наблюдается нормальная циркуляция крови.

Противопоказания

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) может не проводиться пациентам даже в случае, когда к хирургическому вмешательству имеются показания. Виной тому может стать наличие противопоказаний. Это заболевания и состояния организма, которые делают операцию слишком опасной или безрезультатной.

Основные противопоказания к АКШ на сердце:

• Снижение фракции выброса левого желудочка до 30%
• Застойная сердечная недостаточность
• Нарушение кровотока во всех коронарных артериях
• Тяжелые сопутствующие заболевания

В случае нарушения кровообращения во всех коронарных артериях предпочтение отдают лазерной реваскуляризации миокарда или клеточной терапии.

Как проводится операция?

Операция может проводиться с использованием аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, в развитых странах, включая Германию, все чаще применяется АКШ на работающем сердце.

Суть хирургического вмешательства состоит в том, чтобы создать для движения крови обходной путь. Для этого создаются шунты – дополнительные сосуды, которые выходят из аорты и впадают в коронарные артерии – дальше уровня сужения. В качестве протезов используются собственные вены или артерии человека. Это может быть большая подкожная вена или лучевая артерия.

Обычно создается 3 шунта – для наиболее крупных коронарных артерий:

• Передней межжелудочковой
• Огибающей
• Правой

У 20% пациентов устанавливается 4-8 анастомозов. Более предпочтительной является АКШ (аортокоронарное шунтирование) на работающем сердце.

• Не повреждаются клетки крови
• Реабилитация после АКШ проходит быстрее
• Операция имеет меньшую продолжительность

В этом случае осложнения после АКШ на сердце встречаются реже. Потому что отсутствует риск тех из них, что напрямую связаны с применением аппарата искусственного кровообращения. Это отёк лёгких, эмболические поражения сосудов головного мозга или почек, гипоксия (кислородное голодание) внутренних органов.

Восстановление после АКШ на сердце

Непосредственно после хирургического вмешательства пациент определенное время находится на искусственной вентиляции легких. А после восстановления естественного дыхания требуется профилактика застойных явлений. Для этого пациенту предлагается несколько десятков раз за день надувать резиновые шарики. В результате лёгкие расправляются.

Восстановление после АКШ на открытом сердце предполагает уход за послеоперационной раной. Разрез проходит посередине грудины. Кроме того, имеется повреждение на нижних конечностях – там, где врач брал материал для шунтирования (большую подкожную вену). Раны кожи заживают через 1-2 недели. После этого человеку разрешают мыться в душе.

Бандаж после АКШ является не обязательной, но предпочтительной мерой, позволяющей снизить риск расхождения швов грудины. В то время как кожа заживает в среднем за 10 дней, кость срастается несколько месяцев. Часто пациенты спрашивают, сколько носить бандаж после АКШ. Обычно его используют в течение 4-6 месяцев.

Аритмия после АКШ должна отсутствовать. Если она возникает, то не является следствием операции. Аритмий существует большое количество. Некоторые могут быть вызваны ишемией миокарда, другие – самостоятельными патологиями, третьи – перенесенным инфарктом миокарда. Обычно ритм сердца нормализуется после операции за счет улучшения кровоснабжения сердечной мышцы.

Последствия операция АКШ оценивают через 2-3 месяца после её проведения. К этому времени стенокардия уже не должна беспокоить пациента. Человеку назначают нагрузочный тест и снимают ЭКО, чтобы понять, насколько улучшилось кровоснабжение миокарда. Если боли после АКШ при физической нагрузке отсутствуют, операция считается успешной.

Восстановление после АКШ можно проводить в клинике, в санатории или дома. Естественно, наиболее успешной реабилитация будет под руководством специалиста. Но некоторые пациенты проходят реабилитацию после АКШ в домашних условиях, что обычно связано с желанием сэкономить. Если на качественное восстановление денег нет, нужно заниматься собой самостоятельно. Очень важны упражнения после АКШ. Начать нужно с ходьбы – хотя бы по 1 километру в сутки. Затем – постепенно увеличивать нагрузку.

Часто пациенты спрашивают, когда можно спать на боку после АКШ. Ложиться на бок можно практически сразу, если вам так удобно. Большинство врачей не запрещают это своим пациентам, так как на результатах операции сон на боку не сказывается.

Жизнь после АКШ на сердце

После АКШ жизнь человека меняется только в лучшую сторону. Полное восстановление занимает около 6 месяцев. За это время срастается грудина и повышается толерантность к физическим нагрузкам. Инвалидность после АКШ сердца не выдается. Более того, инвалидность после АКШ могут снять, если вы снова стали трудоспособным человеком. А в случае успеха операции и отсутствия сопутствующей патологии, это так и случится.

Несколько важных вопросов, которыми часто интересуются пациенты относительно образа жизни после операции:

• Душ – разрешен через 10 дней после операции (плюс-минус 2 дня), если зажила кожная рана
• Баня после АКШ сердца – разрешена через 2-3 месяца, когда вы пройдете контрольное обследование (потому что перепады температур могут спровоцировать спазм коронарных артерий и приступ стенокардии)
• Алкоголь после АКШ разрешен умеренных количествах после периода раннего послеоперационного восстановления
• Курение – запрещено, потому что ведет к сужению коронарных сосудов и повышает риск их атеросклеротического поражения
• Гимнастика после АКШ – проводится под руководством специалиста по лечебной физкультуре, требуется для укрепления сердечной мышцы и улучшения толерантности к физическим нагрузкам
• Диета после АКШ сосудов сердца – является желательной, но не обязательной (можно снизить потребление животных жиров, чтобы уменьшить риск возникновения атеросклеротических бляшек в местах, где их ещё нет)

Проведенная хирургическая операция не дает вам гарантии отсутствия стенокардии или инфаркта миокарда в будущем. Потому что АКШ лишь позволяет обойти суженные участки сосудов. Но через несколько лет могут появиться новые атеросклеротические бляшки. Поэтому важно придерживаться здорового образа жизни и принимать назначенные врачом препараты.

Где лучше делать АКШ?

Аортокоронарное шунтирование делают во всем мире. Многие жители СНГ делают АКШ в Москве. Часто жители развивающихся стран стремятся выехать за границу для проведения операции. Потому что она весьма опасна, требует длительного восстановления. А более качественная операция обеспечивает лучшие результаты лечения и менее болезненный реабилитационный период.

Жители многих стран отправляются на операцию АКШ в Штаты. Там медицина действительно качественная, но очень дорогая. Дешевле делать АКШ в Израиле. Мы же рекомендуем Германию. Это «золотая середина» – немецкие клиники способны обеспечить столь же высокое качество медицинских услуг, что и США, но приехать сюда на лечение проще, да и услуги врачей обходятся дешевле.

Основные преимущества проведения аортокоронарного шунтирования в Германии:

• Хирургическая операция проводится на работающем сердце, если это возможно с учетом клинической ситуации
• В Германии работают лучшие врачи – они съезжаются сюда со всего мира, чтобы получить медицинскую практику. А при выполнении АКШ немалую роль играет квалификация кардиохирурга
• Немецкие клиники оборудованы по последнему слову техники
• После операции человеку обеспечивается качественный уход и медикаментозная поддержка, что улучшает переносимость раннего послеоперационного периода
• Возможность прохождения качественной реабилитации, которая вернет человеку прежний образ жизни и восстановит трудоспособность

Безопасную и эффективную операцию на аорте можно пройти в Клинике Гелиос Крефельд – медицинском центре максимального обеспечения, непрерывно сотрудничающем с ведущими университетами и научно-исследовательскими центрами мира. Отделение взрослой и детской кардиохирургии под руководством профессора, доктора медицины Юргена Эннкера имеет ряд собственных разработок в сфере хирургических вмешательств на грудном и брюшном отделах аорты. Это аортокоронарное шунтирование с применением минимизированного экстракорпорального кровообращения (используется специальный аппарат искусственного кровообращения), аортокоронарное шунтирование на работающем сердце и минимально инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий. Также в отделении применяются гибридные эндопротезы грудного и брюшного отделов аорты, проводятся классические реконструктивные вмешательства с установкой саморасширяющихся стентов. При этом специалисты отделения проводят как первичные, так и более сложные ревизионные вмешательства у пациентов всех возрастов.

Лечение в Германии для вас может организовать компания Booking Health. Мы давно работаем на рынке медицинского туризма, поэтому сможем подобрать для вас лучшую клинику. Вы будете лечиться у самых авторитетных немецких специалистов.

Благодаря нашей помощи вы сможете сэкономить до 70% от общих расходов на лечение и его организацию. У нас заключены прямые договора со всеми крупными клиниками Германии. Для лечения вам не придется оформлять страховку для иностранных пациентов. Вы получите страховку Booking Health, которая покроет все непредвиденные медицинские расходы в период лечения и в течение 4 лет после него.

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Надежда Иванисова, Доктор Вадим Жилюк. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

Коронарное шунтирование: показания к проведению и послеоперационный период

Стенокардия является отражением ишемии миокарда (ишемической болезни сердца — ИБС). Больные часто описывают свои ощущения как сдавление, удушье и стеснение в груди. Стенокардия обычно вызывается дисбалансом между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Классическим представителем заболевания является мужчина (мужчины страдают ИБС в 4 раза чаще женщин), убирающий холодным поздним вечером снег после плотного ужина и драки с женой.

2. Как лечится стенокардия?

Лечение стенокардии заключается в лекарственной терапии или реваскуляризации миокарда. Лекарственная терапия направлена па снижение потребности миокарда в кислороде. Стратегическое лечение включает нитраты (нитроглицерин, изосорбид), которые минимально расширяют коронарные артерии, по также снижают артериальное давление (постнагрузку) и, следовательно, потребность миокарда в кислороде; бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений, сократительную способность сердца и постнагрузку; и блокаторы кальциевых каналов, снижающие ностнагрузку и предотвращающие спазмирование коронарных артерий.

Важную роль также играет аспирин (антитромбоцитарное действие).

Если стенокардия резистентна к лекарственной терапии, может потребоваться реваскуляризация миокарда путем чрескожной чреспросветной коронаропластики (ЧЧКП) с установкой стента или без таковой либо аортокоронарное шунтирование (АКШ).

3. Каковы показания к АКШ?

а) Стеноз левой коронарной артерии. Стеноз левой коронарной артерии более чем па 50% является плохим прогностическим фактором для больных, получающих лекарственную терапию. Левая коронарная артерия кровосиабжает значительную часть миокарда, поэтому ЧЧКП очень рискованна. Даже у асимитоматичиых больных коэффициент выживаемости значительно повышается после АКШ.

б) ИБС с поражением трех сосудов (70% стеноз) и с угнетением функции левого желудочка или ИБС с поражением двух сосудов и проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Рандомизированные исследования показали, что у больных с трехсосудистым поражением и угнетением функции левого желудочка выживаемость после АКШ гораздо выше, чем при лекарственной терапии.

АКШ также обеспечивает более высокую выживаемость при двухсосудистом поражении и стенозе проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии в 95% и более. Однако серьезную проблему представляют больные с угнетенной функцией левого желудочка: так при исходном снижении фракции выброса ниже 30% оперативная летальность повышается.

в) Стенокардия, резистентная к интенсивной лекарственной терапии. Больные, имеющие ограничения в образе жизни из-за ИБС, являются кандидатами на АКШ. Результаты хирургических вмешательств на коронарных артериях показывают, что у прооперированных больных менее выражены симптомы стенокардии, в меньшей степени ограничена жизненная активность и объективно повышается толерантность к физической нагрузке но сравнению с больными, получающими лекарственную терапию.

4. В чем заключается АКШ?

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является шунтирующей операцией, которая может выполняться как в условиях экстракорпорального кровообращения, так и без пего. Левая внутренняя маммарная артерия выполняет роль трубчатого трансплантата. Экстракорпоральное кровообращение подключается путем канюляции восходящей аорты и правого предсердия, а сердце останавливается путем холодовой кардиоплегии.

Сегменты большой подкожной вены ноги разворачиваются и сшиваются с проксимальной (приточной) частью обходного анастомоза, берущего начало из восходящей аорты, а периферическая (отточная) часть обходного анастомоза соединяется с коронарной артерией дистальнее места облитерации.

Левая внутренняя маммарная артерия обычно сшивается с проксимальной частью передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Когда наложение анастомозов закончено, восстанавливается самостоятельное кровообращение, и разрез грудной клетки зашивается. Обычно накладывается 1-6 шунтов (отсюда термины “тройное” или “четвертное” шунтирование).

5. Улучшает ли АКШ функцию миокарда?

Да. При помощи аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшается функция гибернирующего миокарда. Под гибернацией миокарда понимают обратимое снижение контрактильной функции сердечной мышцы, вызванное недостаточностью коронарного кровотока, при сохранении жизнеспособности миокарда. У некоторых больных с общей систолической дисфункцией миокарда после АКШ наблюдается значительное улучшение его сократительной функции.

6. Помогает ли АКШ при застойной сердечной недостаточности?

Иногда. АКШ облегчает симптомы застойной сердечной недостаточности, вызванные ишемической дисфункцией миокарда. Напротив, если сердечная недостаточность вызвана длительно существующей инфарктной зоной (постинфарктным рубцом), АКШ не дает хороших результатов. Во время предоперационного обследования необходимо оценить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Остаточное перераспределение радиоизотопа при таллийном сканировании помогает определить еще жизнеспособные сегменты миокарда.

7. Помогает ли АКШ предотвратить желудочковые аритмии?

Нет. Большинство желудочковых аритмий при ИБС возникают на границе возбудимого миокарда, окружающего зону инфаркта. Больным с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями показана имплантация автоматического сердечного дефибриллятора (AICD).

8. В чем разница между ЧЧКП и АКШ?

Шесть рандомизированных контрольных клинических исследований были посвящены сравнению результатов ЧЧКП и АКШ. Хотя в совокупности исследование охватывало более 4700 больных, 75% из них, изначально удовлетворявших критериям отбора, впоследствии были исключены из исследования, поскольку страдали ИБС с поражением нескольких сосудов, когда проведение ЧЧКП не рекомендуется.

В результате этих исследований было выделено несколько важных фактов. В 5 из 6 проведенных исследований общие показатели летальности и заболеваемости инфарктом миокарда после АКШ и ЧЧКП не отличались. Только в одном из исследований, проведенном в Германии (German Angioplasty Bypass Surgery Investigational Study), общее количество смертей и случаев инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде было выше в группе АКШ.

Основное различие между двумя стратегиями лечения заключалось в избавлении от стенокардии и необходимости повторных хирургических вмешательств. В общей сложности 40% больных, которым была выполнена ЧЧКП, потребовались повторные ЧЧКП или АКШ. В то же время только 5% больных после АКШ потребовались повторные операции. Также после АКШ приступы стенокардии развивались реже, чем после ЧЧКП.

Можно сделать бесспорный вывод, что рекомендации к проведению ЧЧКП или АКШ должны быть строго индивидуальны. Оба вида лечения не следует рассматривать как исключительные или противоречащие друг другу. Некоторым больным показано комбинация ЧЧКП и АКШ. АКШ позволяет достичь более стойкой реваскуляризации, хотя существует риск интраоперационных осложнений.

9. Какова примерная проходимость сосудов?

• Шунт из внутренней маммарной 90%-проходимость через 10 лет артерии
• Шунт из большой подкожной 50%-проходимость через 10 лет вены ноги
• ЧЧКП стенозированного сосуда 60%-проходимость через 6 месяцев
• ЧЧКП + стент 80%-проходимость через 6 месяцев

10. Каковы хирургические и технические проблемы, возникающие при АКШ?

Хирургические осложнения в широком смысле включают технические проблемы с наложением анастомоза, осложнения со стороны грудины и осложнения в области разреза после забора подкожной вены ноги. Технические проблемы с наложением анастомоза коронарной артерии приводят к инфаркту миокарда. Осложнения со стороны грудины обычно закапчиваются сепсисом и полиорганной недостаточностью. Разрезы на ноге при заборе большой подкожной вены в послеоперационном периоде могут вызвать отек, инфекцию и боль в конечности.

11. Каков риск АКШ? Какие сопутствующие факторы повышают оперативный риск АКШ?

Оценка оперативного риска является важнейшей задачей хирурга перед реваскуляризацией. Общество торакальных хирургов и Совет Ветеранов разработали и внедрили две большие базы данных. К факторам, повышающим оперативный риск при АКШ, относятся пониженная фракция выброса левого желудочка до операции (экстренной или плановой), возраст больного, заболевания периферических сосудов, хроническое обструктивное заболевание легких и декомпенсированная сердечная недостаточность к моменту операции.

Эти сопутствующие факторы имеют наиболее важное значение для исхода операции. Проще говоря, общие показатели летальности при АКШ могут ввести в заблуждение. Так, хирург А и хирург Б могут выполнять идентичные операции, но иметь различные показатели общей летальности, если хирург А оперирует молодых атлетов, страдающих ИБС, а хирург Б — пожилых людей с пассивным образом жизни, повышенного питания и выкуривающих по 2 пачки сигарет в день. Оценка сопутствующих факторов риска дает более точное представление, насколько наблюдаемый исход операции был прогнозируем.

12. Какие действия следует предпринять, если больного не удается отключить от экстракорпорального кровообращения?

Фактически хирург имеет дело с шоком. Как и в случае с гиповолемическим шоком (при огнестрельном повреждении аорты), основные мероприятия заключаются в следующем:
а) Восстановление объема циркулирующей крови до оптимальных значений давления наполнения в левом и правом желудочках.
б) После нормализации давления наполнения начните инотропную поддержку.
в) Введите струйно инотропный препарат до появления признаков интоксикации (обычно желудочковой тахиаритмии) и начните внутриаортальную баллонную контриульсацию. Последним шагом является введение вспомогательных устройств для левого и/или правого желудочка. Они могут поддержать кровообращение, способствуя функциональному восстановлению миокарда.

13. Все ли артериальные шунты имеют преимущество при реваскуляризации?

Сделанный на основании наблюдений логический вывод, что внутренняя маммарная артерия сохраняет более высокую проходимость по сравнению с подкожной веной ноги, пробудил интерес к тотальной артериальной реваскуляризации. Вместо подкожных вен ног некоторые хирурги в качестве шунтов используют правую внутреннюю маммарную артерию, желудочно-сальниковую артерию и лучевую артерию.

Убедительные данные свидетельствуют о том, что использование в качестве шунта левой внутренней маммарной артерии значительно снижает легальность и сокращает количество рецидивов стенокардии. Данные, свидетельствующие в пользу тотальной артериальной реваскуляризации, не столь очевидны.

14. Обязательно ли при АКШ “разрезать больного пополам”? Существуют ли менее инвазивные хирургические методики?

Параллельно с внедрением минимально инвазивных хирургических методик в общей хирургии (например, лапароскопическая холицистэктомия), возник интерес к менее травматичным операциям на коронарных артериях. Сейчас возможно выполнить АКШ без экстракорпорального кровообращения через небольшой разрез грудины. Эта методика получила название минимально инвазивного прямого аортокоронарного шунтирования (MIDCAB). Специальная платформа стабилизирует эпикардиальную поверхность коронарной артерии для наложения анастомоза.

Сердце продолжает биться под этой платформой и поэтому можно обойтись без экстракорпорального кровообращения.

По другой методике, называемой Heartpoit, кашоляция аорты и дренирование венозной системы осуществляется чрескожно. Троакары вводятся через небольшие разрезы. Подключается экстракорпоральное кровообращение, и анастомозы накладываются с помощью специальной камеры через небольшие торакоскопические порты. По-прежнему неизвестны отдаленные результаты минимально инвазивных методов шунтирования. Ранние сообщения свидетельствуют о значительно большем количестве окклюзий шунтов, а значит, результаты реваскуляризации новыми методами могут быть хуже, чем после традиционных вмешательств.

15. Какие виды лечения применяются у больных с упорной стенокардией, которым не показано АКШ?

Для больных с оптимально подобранной лекарственной терапией, которым не показано АКШ (из-за тяжелой сопутствующей патологии или неудовлетворительного состояния коронарной артерии для шунтирования) альтернативным методом лечения является трансмиокардиальная реваскуляризация. При трансмиокардиальной реваскуляризации используется лазер для прожигания небольших отверстий из эндокарда в эпикард.

Хотя раньше считалось, что лазер доставляет кровь из эндокардиальной капиллярной сети в миокард, многочисленные наблюдения доказывают, что образуемые лазером каналы тромбируются в течение 24 часов и впоследствии окклюзируются. Таким образом, предполагается, что энергия лазера вызывает воспалительную реакцию с возрастанием роли ангиогенных факторов (фактор роста эндотелия сосудов, бета-фактор роста опухолей, фибробластический фактор роста). Хотя многообещающие экспериментальные данные говорят в пользу трансмиокардиалыюй реваскуляризации, широкомасштабные клинические исследования еще не закончены.

Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Шунтирование сердца: что это такое, как проводят операцию, реабилитация и сколько живут

Шунтирование сердца — это радикальная методика восстановления нормального кровотока в миокарде, в процессе операции врачи создают обходные пути, чтобы обеспечить трофику тканей и предотвратить смертельно опасные осложнения.

Процедура трудная, в среднем у команды врачей и персонала в 8-10 человек уходит около 3-4 часов.

Есть и другое название этой методики — коронарное шунтирование сосудов сердца. Это равнозначные наименования.

Выбор способа, определение тактики хирургического лечения, вообще целесообразность такой терапии. Все эти вопросы решает кардиохирург после полного обследования.

При правильной подготовке, нормальном состоянии здоровья и достаточной квалификации врачей-специалистов риски минимальные.

Суть и виды операции

Чтобы понять, что собой представляет коронарное шунтирование, нужно разобраться в анатомии.

Сердце, его мышечный слой или миокард требует огромного количества ресурсов. Это понятно, учитывая, какая нагрузка ложится на орган. Питание и клеточное дыхание обеспечивается через две крупных ветви, отходящие от аорты. Они называются коронарными артериями.

В свою очередь, правый и левый стволы разделяются на еще более мелкие структуры, а те в свою очередь на дополнительную сеть. Так происходит трофика всего сердца.

При некоторых заболеваниях, например, атеросклерозе, сосуды уже не могут выполнять свою работу и перегонять кровь к нужному месту. В описанном случае причина в том, что на стенках артерий откладываются холестериновые бляшки. Это механические препятствия.

Чем больше образование, наслоение жиров — тем меньшее количество полезных веществ и кислорода в единицу времени получит орган.

Конечный итог — ишемическая болезнь сердца. Также возможна стенокардия. Процессы разные, а суть примерно одна: недостаточный кровоток, нарушение питания и дыхания, постепенное отмирание функциональных тканей самого мышечного слоя, который как раз и обладает сократимостью, перекачивает кровь.

Возможны и другие виновники ишемии. Например, врожденные аномалии развития или тромбы. При условии, что нельзя устранить механические препятствия другими методами (стентированием, баллонированием, то есть расширить участок), прибегают к шунтированию сердца.

Суть можно описать несколькими пунктами:

• Определиться, какой путь может быть основным для обхода. Предстоит соединять коронарную артерию и здоровый сосуд.
• Выбрать вену или другую структуру, которая по размерам, калибру и свойствам могла бы стать шунтом.
• Найти область, которая перекрыта механически или иным образом изменена.
• Создать обходной путь от сосуда-донора до места, куда кровь из-за механического препятствия уже не поступает. Ключевых варианта, какая область может стать источником всего два (см. ниже).

Тем самым, врачи создают искусственную коллатераль. Обходной путь для нормального кровотока.

Существует 3 вида кардиошунтирования. Классификацию проводят по сосуду, который становится донором. Это довольно сильно влияет и на эффективность в разных случаях, и на технику самой операции.

Всего можно назвать три ключевых подхода:

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Классическая методика. В этом случае кровоток к миокарду поступает напрямую из аорты. Чтобы создать такой обходной путь, нужен довольно крупный фрагмент сосуда. Например, участок вены ноги.
• Маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Его используют реже. В основном к методики прибегают, если неэффективной оказалась предыдущая. Также такая операция возможна, когда есть противопоказания: тромбозы, аномалии сосудов.

Суть процедуры заключается в соединении внутренних грудных артерий и собственно миокарда, чтобы обеспечить обходной путь. Если поражены сразу обе коронарные структуры, можно создать двойной шунт.

• При незначительных объемах поражения сердца, врачи прибегают к микроинвазивному шунтированию. Это не самый лучший выбор, если имеются атеросклеротические изменения.

Классифицировать операцию можно и по другому основанию — состояние сердца в момент процедуры. Соответственно, выделяют еще два вида:

• Вмешательство на работающем сердце. Считается куда более трудной методикой терапии, поскольку во время процедуры орган бьется, сокращается. Однако снижаются риски послеоперационных осложнений, реабилитационный период становится куда короче.
• Вмешательство на неработающем сердце. В этом случае пациента приходится подключать к аппарату искусственного кровообращения. В целом, остановка кардиальной деятельности не нормальна и не сулит пациенту ничего хорошего.

После процедуры выше вероятность осложнений, в том числе вторичной ишемии, внезапной остановки сердца. Также возможен отек легких, острые тяжелые воспалительные процессы, которые разрушают миокард.

Тромбозы, в том числе отдаленные, локализованные в сосудах головного мозга — еще один неприятный сюрприз. Вариантов много и все они опасные.

Поэтому долгое время пациент находится в стационаре, а затем под присмотром кардиолога.

Срок восстановления больше в 1.5-2 раза.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) считается золотым стандартом хирургического лечения. Отступать от него или нет, насколько, в какую сторону — зависит от случая. Решение остается за кардиохирургом.

Показания к операции

Оснований для такого лечения довольно мало. Они жесткие, поскольку и сама операция несет огромные риски. Просто так, без четкого понимания, никто не назначает шунтирование. Среди основных показаний:

Развитая стенокардия

Речь идет о процессе, при котором сосуды сужаются резко в ответ на напряжение. Изменение температуры среды, погодных условий. Также при физических нагрузках. Это патологическое состояние называется стенокардией напряжения.

Процесс нестабилен. Его справедливо считают предвестником инфаркта. Как быстро разовьется неотложное состояние, никто заранее не скажет. Поэтому врачи работают в превентивном порядке.

Ишемическая болезнь сердца

Обобщенное наименование для процесса, сопряженного с нарушением местного кровотока. Мышечный орган недополучает кислорода, также полезных соединений.

Поскольку трофика ослабевает, начинаются дистрофические процессы. Ткани сердца отмирают. Но не как при инфаркте — резко, а постепенно.

Результат примерно тот же. Снижение выносливости, сократительная способность миокарда падает, начинаются критически опасные осложнений со стороны внутренних органов, мозга.

В конечном итоге наступает инфаркт или инсульт. Чтобы этого не допустить назначают коронарное шунтирование.

Невозможность стентирования или баллонирования

Эти операции тоже направлены не то, чтобы восстановить кровоток в мышечном органе. В то же время, суть совсем иная. Заключается в механическом расширении просвета пораженной артерии. Например, при стентировании используется специальный металлический сетчатый каркас (подробнее об операции читайте в этой статье).

В некоторых случаях смысла в таких мерах нет. Например, если имеет место приобретенный или врожденный порок артерий. Аномальное развитие. В этих случаях необходимо только шунтирование.

Аневризма сосудов сердца

Представляет собой стеночное выпячивание. С одной (мешкоообразное) или сразу двух сторон. Как правило, пораженная артерия уже не способна работать как прежде.

Аневризму нужно удалить, но структура сосуда не позволяет выполнять функции. Потому создают вспомогательный путь. Коллатераль.

Показаний к шунтированию сосудов сердца не много. На свое усмотрение, врач может назначить операцию в других случаях. Например, при врожденных пороках и прочих состояниях.

Ожидаемые эффекты

Эффективность процедуры разнится, зависит от исходных данных. Как правило, после оперативного лечения пациент может рассчитывать на значительное улучшение состояния.

• Количество приступов стенокардии после шунтирования коронарных артерий падает до нуля. Нет не болевых ощущений, ни прочих симптомов. Это серьезно сказывается на уровне жизни. В положительном ключе.
• Вероятность инфаркта также становится существенно меньше. По разным оценкам, успешное шунтирование сосудов сердца снижает вероятность острого нарушения кровообращения в миокарде в 3-4 раза. Риски выравниваются и становятся примерно такими же, как у здоровых людей.
• Повышается физическая выносливость, переносимость нагрузок. Это результат адекватного питания самого миокарда, мышечной, нервной ткани. Пациент может самостоятельно ходить, в том числе без проблем поднимается по лестницам.

Однако, больным с шунтом все же не рекомендуется превышать допустимую, рекомендуемую норму. Как часто, с какой интенсивностью можно заниматься физической активностью, лучше уточнить у своего кардиохирурга.

• Количество препаратов постепенно уменьшается. Нет необходимости принимать лекарства в прежнем объеме. Хотя определенный минимум все-таки сохраняется. Это поддерживающая мера.
• Риск внезапной смерти также становится ниже.
• Пациент может работать. Выполнять обязанности по дому.

Операция устраняет все возможные риски. Позволяет вернуться к здоровой жизни.

Противопоказания

Оснований для отказа довольно много. Это связано с общей травматичностью и тяжестью операции. Среди них можно назвать:

• Декомпенсированный сахарный диабет. Вызывает генерализованные нарушения работы всех органов и систем. Сосуды страдают чуть ли не в первую очередь. Отсюда повышенная вероятность тромбозов и осложнений. В том числе встречаются и обратные явления. Коагулопатии. Когда свертываемость крови падает.
• Острые инфекционные процессы. Относительное противопоказание. Операцию нельзя делать до тех пор, пока состояние не минует. После лечения и полного восстановления можно прибегнуть к вмешательству. Контролируют динамику по результатам клинических, лабораторных тестов.
• Заболевания легких с декомпенсированой дыхательной недостаточностью. То же самое, пока процесс не отойдет на второй план. Делать операцию пациентам с пульмонологическими болезнями опасно, поскольку резко возрастает вероятность отека легких. Также возможна пневмония после проведенного вмешательства.
• Опухоли, рак. Злокачественные процессы в принципе исключают хирургическое лечение не по профилю. Это большие и совершенно напрасные риски. Поэтому ограничиваются менее радикальными методами. По крайней мере, до тех пор, пока онкологию не устранят или не переведут в стойкую полноценную ремиссию.
• Поражения почек и печени. Суб- и декомпенсированные формы дисфункций. Например, на фоне запущенного нефрита, цирроза.
• Сужение конечных участков коронарных артерий. В этом случае большого смысла от лечения не будет. Нужны другие пути. Хотя формально противопоказаний к шунтированию нет.
• Обширный инфаркт. Опасно вмешиваться, поскольку можно спровоцировать остановку сердца. Или как минимум рецидив неотложного состояния.

• Выраженный кардиосклероз. Замещение функциональной активной ткани, миоцитов, на рубцовую. Она не способна сокращаться. Операция в этом случае бесполезна, поскольку восстановить кровоток невозможно из-за органических изменений миокарда.

• Декомпенсированная сердечная недостаточность. На запущенных стадиях операция несет слишком большие риски. Потенциальная польза куда меньше вероятных осложнений.

Противопоказания к шунтированию коронарных артерий в основном связаны с общим тяжелым состоянием пациента. Риском, что он не выдержит вмешательство. Потому перед началом проводят полную всестороннюю диагностику.

Подготовка

Обследование — это основа. Правильные мероприятия снижают риск опасных осложнений после операции.

Какие процедуры назначают:

• ЭХО. УЗИ-методика, задача — оценить органическое состояние сердца, миокарда.
• ЭКГ. По результатам строит график, на основании которого можно сделать выводы о функциональных нарушениях со стороны мышечного органа. Назначается в паре с эхокардиографией.
• Коронарография. Обязательная методика. По своей сути — это рентген с контрастным усилением. Позволяет подробно рассмотреть сосуды сердца, исследовать участки сужения и прочие аномалии. Используется в первоочередном порядке.

• ФВД. Функция внешнего дыхания. Ее проводят, чтобы оценить качество работы легких. В том числе при повышенной нагрузке. Это важно, чтоб представлять в каком состоянии дыхательная система.
• Анализ крови общий, биохимия. Чтобы исключить воспалительные процессы.
  Исследование мочи. С той же самой целью.
• Специальные тесты на инфекционных возбудителей. Реакция Вассермана, анализы на ВИЧ и прочие.
• Консультация анестезиолога. Поскольку предстоит длительный наркоз, нужно ответить на вопросы специалиста. Желательно подробно, не упуская ничего. От этого зависит безопасность.

За сутки до операции пациент отказывается от пищи. Также за несколько дней до начала лечения или даже больше отменяют препараты. Антикоагулянты, прочие опасные. Но строго по усмотрению специалиста. Это нужно, чтобы свести к минимуму риски кровотечений, аритмий.

Выполнение коронарного шунтирования

Операцию по коронарному шунтированию сосудов сердца делают в кардиохирургическом стационаре. Алгоритм процедуры отработан и хорошо известен:

• Пациента вводят наркоз.
• Далее нужно взять участок неповрежденного сосуда, который и будет тем необходимым обходным путем (шунтом). Для этих целей годятся грудная, лучевая артерии или вена ноги. Вопрос решает врач еще до начала мероприятия.
• Следующий шаг — вскрытие грудной клетки, мобилизация тканей, сердца. Создают собственно сам шунт. Если участков сужения или прочего поражения несколько, то больше одной искусственной коллатерали. Как правило, в качестве нового «донора» используют аорту или грудные артерии.
• Шунт проверяют, рану ушивают. Процедуру можно считать оконченной.

Операция длится 3-4 часа. Редко больше. Далее начинается сложный восстановительный период.

Реабилитация

На раннем этапе восстановления пациент находится в реанимации от 2-х до 10 суток. Плюс-минус по потребности. Все это время врачи обрабатывают швы.

• На период до полугода пациенту запрещены тяжелые физические нагрузки. Максимум 3-4 кг без наклона, распределяя вес на обе руки. Поскольку кости грудины только срастаются. Не стоит создавать себе дополнительные проблемы. Чтобы облегчить состояние можно надевать специальные бандажи.
• Ходить нужно, но перетруждаться — запрещено. Медленный шаг. При этом, чтобы избежать венозно-лимфатического застоя рекомендуется надевать специальные компрессионные чулки.
• В течение пары месяцев нужна диета с высоким содержанием железа, витаминов и белка, но переедание исключено, это повышенная нагрузка на сердце.

Пока человек находится в больнице, не может нормально передвигаться, рекомендована дыхательная гимнастика. Так пациент предотвратит воспаление легких.

• После выписки физические нагрузки повышают постепенно. Как только кости грудины срастутся, можно заниматься ЛФК.

Реабилитация продолжается после выписки в специальном центре. Раз в год пациенту рекомендуется посещать санаторий.

Риски и возможные осложнения

Последствия операции, если она сделана правильно, встречаются довольно редко, в среднем, в 5-7% случаев. Зависит от конкретной проблемы.

• Инсульт или инфаркт. Расстройство питания головного мозга и самого сердца соответственно.
• Нарушение процесса сращения грудных костей. Потребует дополнительной медицинской помощи.
• Тромбозы.
• Кровотечения. Обычно на начальной стадии реабилитации. Сразу после операции.
• Болевые ощущения. От них никуда не деться.
• Проблемы с почками.
• Остановка сердца. В результате острого нарушения питания миокарда.

К счастью, действительно серьезные проблемы встречаются редко и польза операции значительно превышает вероятные риски.

Прогнозы и сроки службы шунтов

Перспективы в целом благоприятные. Вероятность инфаркта снижаются в 2-4 раза, то же касается внезапной смерти.

Если сердце не изменено, можно вернуться к полноценной жизни с небольшими ограничениями в физических нагрузках. Операция никак не влияет на ее продолжительность, а уменьшает риски неотложных состояний.

Шунт в идеальных условиях служит около 10-15 лет. Но существуют погрешности. Поэтому стоит рассчитывать на сроки в 7-8 лет или около того.

После ― вновь возникают показания к операции по шунтированию сосудов сердца и нужна вспомогательная терапия.