Варикоцеле у подростков и детей – нужна ли мальчику операция или лечение?

Варикоцеле

Edvard F. IKEGUCHI и Tarry. V. HENSLE
Pediatric Varicocele.

Варикоцеле у детей.

Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле) – проявления болезни имеют уникальное отношение к людям (у животных не встречается). Уникальное вероятно, потому что в развитии человечества перемещение с четырех конечностей на две (bipedal) сделало нас более восприимчивыми к проблемам возвратного венозного оттока крови в отличии от наших четвероногих прародителей. Varicocele, имеет минимальные клинические проявления и как говорят , что «нет другого такого заболевания, которое имело бы более прибыльную область для применения практики шарлатанов, чем varicocele» (Greene RH). Серьезные исследования помогли объяснить причину, патофизиологию и окончательные клинические последствия заболевания. Хотя лечение варикоцеле стремительно развивается от применения бандажа (поддерживающей повязки- suspensory) и использования пиявок (двести лет назад) до операций на сосудах (в настоящее время), однако, остаются споры относительно выработки оптимальной тактики лечения варикоцеле.

Причина возникновения.

Варикоцеле – расширение и извитая деформация яичковых вен. У детей варикоцеле наиболее часто наблюдают в пубертатном или постпубертатном (взрослом) периоде; редко в более молодом возрасте. Варикоцеле выявляется при врачебном осмотре у подростков в 6% и 15% случаев(4,5).

Существует несколько теорий возникновения варикоцеле. 1) Высокое давление с яичковых венах приводит к varicocele, (6’7). 2)недостаточность механизмов венозных клапанов или коллатеральной венозной циркуляции (9). 3) феномен “nutcracker” или (аортомезентериальный «пинцет»)(Рис.1) . Считают, что левая почечная вена сдавливается между аортой и мезентериальной (верхнебрыжеечной) артерией, что приводит к увеличению гидростатического давления и нарушения возврата венозной крови из яичка.

Рис.1

Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется анатомическим различием между левым и правым яичковами венозными сосудами. Левая яичковая вена входит в левую почечную вену перпендикулярно (Рис.1), правая testicular вена входит в vena cava под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая testicular вена более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление (7).

Действительно, когда пациент имеет варикоцеле справа – или в любым другом случае, когда varicocele возникло внезапно или наблюдается постоянно, даже в горизонтальном положении( лежа на спине), требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ (ultrasonography), компьютерной томографии или ангиографии, чтобы исключить стеноз почечной вены или её сдавление опухолью или фиброзными спайками.

Клинические появления. Признаки

Варикоцеле в любой возрастной группе обычно протекает без симптомно. У подростков, varicocele часто обнаруживается самим пациентом непосредственно в детском возрасте или во время обычного осмотра врача. Когда симптомы присутствуют, пациенты ощущают дискомфорт с одной стороны мошонки, часто описываемый как унылая боль или “тяжесть” в области мошонки.

Врачебный осмотр.

Пациент должен быть исследован в теплой комнате. Исследование проводится в положении стоя. Мошонка должна быть сначала осмотрена визуально, для выявления расширенных вен. Далее расширенные вены (spermatic шнуры) прощупывают мануально . Вначале без, а затем с напряжением передней брюшной стенки (проба Valsalva). Малые проявления varicocele (1ст.)– первоначально пальпируются нормальные не расширенные вены и дилятация яичковых вен определяется после напряжения брюшной стенки . Varicoceles Среднего размера (2ст.) Вены постоянно расширены и визуально определяются, при пальпации прощупывается извитые вены, как “мешок червей” на яичком или опускающиеся ниже яичка. Выраженное проявление varicoceles выявляется при простом осмотре мошонки ( 3 степень ) .10, Пациент должен также быть исследован в лежащем на спине положении (позиции), чтобы убедиться , что происходит опорожнение вен яичка и соответственно гарантировать отсутствие венозной гипертензии сопровождающей варикоцеле

Осторожное прощупывание яичек проводится с обеих сторон, для сравнения с противоположным (правым), оценивается размер (объем) и консистенция яичек. Более объективно определить размер яичка можно с помощью caliper или orchidometer (орхидометра), хотя доказано, что testicular ultrasonography (УЗИ) является наиболее точным способом измерения объема яичек .

Рентгенологические обследования

Ультрасонография (УЗИ) обладает неоспоримым преимуществом, являясь неинвазивной, сопровождаясь высокой степенью чувствительности (92) % и спецефичностью (100) %. “

Однако, эта высокая степень чувствительности привела к увеличению числа безсимптомных варикоцеле обнаруженных на УЗИ (ultrasonography). (12), Показано ли лечение варикоцеле обнаруженного случайно? Должна ли Sonography использоваться как скрининг тест для определения варикоцеле?( 3).

В детском возрасте, нет никакой необходимости в лечении безсимптомного варикоцеле обнаруженного случайно на УЗИ . Тщательный осмотр уролога остается основным методом, который определяет диагноз и дальнейшую тактику лечения.

Клиническое Значение. Объем яичка.

Хотя нет единого мнения в оценке влияния варикоцеле на яичко Существуют теории мошоночной гипертермии (отрицательного влияния повышенной температуры на левое яичко за счет расширенных венозных сплетений) (14,15) нарушения надпочечно – почечного метаболизма, теория gonadal неустойчивости и др. Многочисленные исследования показали сочетание наличия варикоцеле слева и замедление роста левого яичка (21). Кроме того, так называемый подхватыващий рост, последовательно демонстрировался у больных обследованных после лечения varicocele (22 ‘ 23)

Гистологические исследования яичка.

У детей как и у взрослых, при наличии варикоцеле были выявлены гистологические изменения в структуре яичка. Наибольшие отклонения выявлены в сперматогенезе, включая задержку созревания. Обнаружены признаки тубулярной гипоплазии и перитубуляного фиброза. (24 ‘ 25). Эти гистологические отклонения (создавалось впечатление) были обратимыми после оперативного лечения варикоцеле ?( 2) . Кроме того, такие изменения были найдены не только в одном левом яичке, но и в противоположном яичке (2 , 27)

Параметры спермы

Существует широкий спектр литературы, имеющий отношение к изменениям в анализе спермы (semen), связанном с варикоцеле у взрослых пациентов. Существует общее мнение, что наличие варикоцеле оказывает отрицательное воздействие на некоторые параметры в анализе спермы, а именно концентрацию спермы, подвижность сперматозоидов и морфологию (28,29) Этот вопрос плохо изучен у детей, потому что в раннем возрасте оценивать и прогнозировать степень бесплодия бессмысленно. Кроме того, изучению параметров семени у детей препятствовали трудности в получении спермы, а так же сложности определения эталонов нормальных параметров спермы у подростков в зависимости от возраста и стадии полового созревания. Haans (и коллеги) нашел корреляцию между присутствием варикоцеле и односторонним замедлением роста яичка с сочетании с уменьшением концентрации спермы (2).

Показания к операции

Самым серьезным показанием к операции по поводу варикоцеле у детей считают – наличие отставания левого яичка в росте при переходе варикоцеле из 2 в 3 степень. Случаи, когда пациенты имеют жалобы на дискомфорт в области яичка или мошонки, должны так же рассматриваться как показание к операции, при условии что все другие причины дискомфорта были исключены.

Осложнения, связанные с лечением варикоцеле изменяются в зависимости от выбранного метода лечения. Ранние осложнения касаются гематомы в области послеоперационной раны и формирование отека мошонки. Hydrocele (водянка оболочек яичка) наблюдается при открытой операции и при лапароскопическом лечении варикоцеле и составляет в среднем 7 % (23), это связывают с перевязкой или пересечением тестикулярных лимфатических протоков. Другие менее частые осложнения включают повреждение testicular артерии (при её сохранении) и семенного протока (vas deferens). Среди наиболее серьезных отдаленных осложнений выделяют атрофию яичка, которую связывают с повреждением яичковой артерии при операциях паховым доступом. Наиболее частое осложнение рецидив (повторение) варикоцеле, которое на прямую зависит от метода лечения этого заболевания .

Риск анастезии низок у практически здоровых пациентов. Хотя подростки требуют общей анастезии, в отдельных случаях операция может быть выполнена под местной анастезией с умеренной седацией (медикаментозной загрузкой) и наличии контакта с юным пациентом. Исключение составляет – laparoscopic лечение варикоцеле, при котором общая анестезия требуется для всех пациентов.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Определяя способ оперативного лечения варикоцеле в детском возрасте, хирург должен выбрать тот метод, который имеет самый низкий процент осложнений, соответствует наименьшему хирургическому, и анестезиологическому риску пациента, и предусматривает самый короткий курс восстановления. Кроме того, эти соображения должны быть рассмотрены в соответствии с полной стоимостью лечения и извлеченной пользы от предложенной терапии.

До сих пор не существует единого мнения в выборе операций высокое (повздошный доступ) и низкое (надпаховый доступ) пересечение яичковых вен (Рис.4) Обсуждается целесообразность сохранения тестикулярной артерии, выбор открытой операции против лапароскопического доступа. В настоящее время не проведено заключительного объективного исследования сравнивающего все доступные методы лечения. Применяются различные варианты операций среди медицинских учреждений, в разных городах и странах. До настоящего времени, однако, в большинстве государств открытая операция малоинвазивным доступом в паховой области остается стандартным методом лечения варикоцеле у детей.

Рис. 4. А. Подпаховый (по Мармару)

Б. Паховый (по Иванисевичу)

В. Абдоминальный (по Паломо) из F. Hinman

Открытые Хирургические Методы

Споры относительно метода операции. Высокая перевязка тестикулярных вен из абдоминального доступа по Паломо сравнивается с низким легированием вен при варикоцеле из пахового доступа – операция Иванисевича. Обе методики остаются на сегодняшний день золотым стандартом лечения варикоцеле. Однако число рецидивов при сохранении яичковой артерии достигает 11%, при перевязке яичковых сосудов из абдоминального доступа 1,3%. При выполнении обеих методик важно осторожно отвести лимфатические протоки яичка и выделять сосуды чистыми. Данные операции целесообразно проводить с использованием бинокулярной лупы с оптическим увеличеием (по крайней мере Х3.5).

Минимально инвазивные методы

Laparoscopic Varicocelectomy

Появление лапароскопии обеспечило альтернативный более щадящий метод доступа при лечении многих хирургических болезней. Преимущества лапороскопического доступа очевидны. Меньше болевые ощущения, более быстрое возвращение к полноценной активной жизни, меньший размер послеоперационного рубца. Однако имеются определенные недостатки лапароскопических операций среди них потребность в pneumoperitoneum (введении газа в брюшную полость), обязательная общая анастезия с управляемым дыханием (эндотрахеальный наркоз), более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут) у опытных специалистов, (4). Все это определяет и более высокую стоимость лапароскопической операции.

При лапароскопии, в частности при недостаточном опыте врача, проявляется риск перфоративного или коагуляционного повреждения кишечника, серьезного повреждения сосудов и даже случайной перевязки мочеточника, который ошибочно можно принять за яичковую вену. Лапароскопия, проведенная опытным хирургом, является настолько же безопасным и эффективным методом, как и открытое хирургическое вмешательство.

Ангиографическая эмболизация Чтобы минимизировать травматичность операции, предложен метод использование ангиографической чрезвенозной эмболизации варикоцеле (яичковых вен). С этой целью используют различные склерозирующие материалы. Горячий контрастный препарат, концентрированный раствор глюкозы (70 % ), тромбовар и др. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем. К числу осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также целиком зависят от опыта врача.

Операция Мармара. перевязка вен подпаховым доступом На сегодняшний день операция выбора, мы успешно используем данный малоинвазивный метод лечения последние 11 лет. Небольшой разрез под паховым кольцом на мошонке и выделение и перевязка только расширенных вен без рассечения мышц и фасций обеспечили минимальную травматичность данного хирургического вмешательства, сохранение лимфатических коллекторов, позволяет снизить число послеоперационных водянок яичка, а хорошие отдаленные результаты сделали эту операцию лидером за рубежом и в нашей стране..
Однако, необходимо знать, что существуют сложные формы варикоцеле , обусловленные проявлениями варикозного расширения вен органов малого таза и нижних конечностей, когда наиболее часто возникаю рецидивы варикоцеле.

Читайте также:  Влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности

Для успешного лечения варикоцеле необходимо чтобы профильный специалист ( желательно уролог-андролог) четко определил стадию заболевания и целесообразность оперативного лечения. Результат хирургического вмешательства зависит от метода операции, от квалификации специалиста, опыта выполнения подобных операций и особенностей гроздевидного сплетения каждого конкретного больного.

Доктор Рудин Ю.Э.

Список литературы REFERENCES

1. Turnei ‘I’]. Vaiicocele: Still an enigma. ) L’ro] 124:645, 1983.

2. Greene RH, Brooks 11. Diseases of the denito L’rinnrv Organs and tin- Kidney, 3rd ed. London: WB Sounders, 1912.

3. Cooper S. The First Line’s of the Practice of Surgery. Philadelphia: DeSilver & Cowterlhvvaile, 1828.

4. Yerokhin Al’. Classification and frequency of varicocele in children. Klin Chir 6:45, 1974.

5. Po//a D, D’Ottavio (.;, Masci I’ et al. 1.off varicocele at puberty. Urology 22:271, 1983.

6. Coolsaet liE. Thr varicocele syndrome: Venography determining tin’ optimal level for surgical management. | L’rol 124:833, 1980.

7. Shafik A, Ik’deir (;A. Venous tension patterns in cord veins in normal and varicocele individuals. J Urol ‘123:383, ‘1981).

8. Ahlberg N1-“, Hartley 0, Chidekel N. Retrograde contrast I’illing of the left gonadal vein. Acta Radiol Diag 3:385, 1965.

9. Ahlberg N1”., liartlev 0, Chidekel N, Eritjofsson A. Phlcbography in varicocele scroti. Acta Radiol Diag 4:517, 1966.

10. Steeno 0, Knops J, l.)ee!erck I., et al. Prevention of fertility disorders hv detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia 8:47, 1976.

11. Hamrn B, Fobbe I”, Sorensen R, Felsenberg I). Varicoceles: Combined sonographv and thermographv in diagnosis and post therapeutic evaluation. Radiology 160:414, 1986.

12. Eskew I.A, Watson NH, Wolfman N, et al. Ultrasonographic diagnosis of varicoceles. Eertil Steril 60:643, 1943.

13. Marsman JVV, Schals R. The subclinical varicocele debate. Hum Reprod 4:1, 1944.

14.Kormano M, Kahanpaa K, Svinhufvud U, ‘lahti E. Thermographv of varicocele. Fertil Steril 21:558, 1970.

15.Few is RW, Harrison RM. Contact scrotal thermographv: Application lo problems of infertility. J Urol 122:40, 1974.

16.Rodrique/. Rigau E), Smith K, Steinberger II. Varicocele and the morphology of spermato/.oa. Fertil Steril 35:54, 1981.

17.Comhaire I’, Vermeulen A. Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy. J Clin Endocrinol Melab 40:824, 1975.

18. l.yon RP, Marshal] S, Scott Ml’ Varieocele in childhood and adolescence: Implications in adulthood infertility? Urology 14:641, 1982.

19.Steeno C), Knops ], DeClerck I,, et al. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrology 8:47, 1976.

20. Haans K’, haven IS, Mali \’l’ et al. ‘lestis volumes, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele. Fertil Steril 56:731, 1941.

21.Sawczuk IS, Hensle T\, Burbige KA, ‘agler IIM. Varicoceles: Effect on testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology 41:466, 1943.

22.Okuyama A, Nakamura M, Xamiki M, et al. Surgical repair of varicoceir al puberty: 1’reyentiye treatment for fertility improvement. | Urol 134:562, 1988.

23. l-aven JS, Haans l.C’, Mali VE; et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: A randomized study, t’ertil Steril 58:756, 1942.

24.Had/.iselimovic 1-‘, Herzog B, Liebundgul B, et al. lesticulai and vascular changes in children and adults with varicocele. I I’nil 142:583, 1984.

25.Kass I?], Chandra RS, Belman AB. ‘I’esticular histology in the adolescent with a varicocele. Pediatrics 74:446, 1987.

26. [ohnsen SC, Agger I’. Quantitative evaluation of testicular biopsies before’ and after operation lor varicocele. Perlil Sleril 28:58, 1978.

Как лечить варикоцеле у мальчиков подросткового возраста

Варикоцеле – распространенное заболевание среди мужского населения. Патология диагностируется у 6% мальчиков в 10 годам. В 15 лет варикоцеле наблюдается у 10-16% подростков. Опасность заболевания заключается в преимущественно бессимптомном течении. Нередко патология обнаруживается в ходе планового осмотра уролога, хотя никаких жалоб от пациента не поступало.

Варикоцеле: что за патология

Заболевание сопровождается расширением и варикозным изменением вен гроздевидного сплетения, расположенных вокруг яичка. В 90% случаев патология локализуется слева. Состояние характеризуется хроническим нарушением венозного оттока от половых желез.

Варикоцеле диагностируется у мужчин разных возрастных групп, однако чаще всего развивается у подростков в пубертатный период. Это объясняется стремительным ростом и повышенной нагрузкой на все системы организма. Спусковым механизмом для развития патологии являются повышенные физические нагрузки. Длительное напряжение мышц передней брюшной стенки провоцирует повышение внутрибрюшного давления, вследствие чего отток крови в нижнюю полую вену нарушается.

Классификация

Варикоцеле у детей и взрослых имеет прогрессирующий характер. При отсутствии лечения патология будет развиваться, что может привести к серьезным последствиям для здоровья. Различают три степени прогрессирования заболевания:

  1. Патология ощущается при пальпации в случае, когда пациент напрягает брюшную стенку. Заболевание никак не проявляется, симптоматики варикоцеле нет.
  2. Расширение вен определяется визуально. При пальпации ощущаются извитые вены. Наблюдается асимметрия мошонки. Подросток может жаловаться на периодические тянущие боли в области гениталий.
  3. Патология видна визуально, расширенные вены выпирают над поверхностью кожи. Размер яичек значительно уменьшен, присутствует асимметрия.

Причины развития варикоцеле

Варикоцеле у детей и подростков может развиться по ряду причин:

  • Врожденная. В период внутриутробного развития нарушается процесс образования венозной сетки яичек, что приводит к неправильному формированию сосудистого русла в области гениталий.
  • Слабость сосудистых сеток. По ряду причин выработка коллагена в сосудистых сетках может быть нарушена.
  • Патологии сердечно-сосудистой системы – рассеянный склероз, варикозное расширение вен, атеросклероз, отложения холестерина на внутренних стенках сосудов.
  • Патологические изменения в работе клапана яичковой вены.
  • Заболевания почек, сопровождающиеся повышением давления в почечной вене. Это нарушает кровообращение в органах малого таза.
  • Травматические повреждения гениталий.

Диагностика

Для диагностики и лечение варикоцеле у подростка необходимо обратиться к детскому урологу. Врач проведет комплексный осмотр, функциональные пробы. Также пациента направят на УЗИ яичек и сосудов семенного канатика с допплером. Данная методика помогает обнаружить заболевание даже в случае бессимптомного течения.

Может ли патология пройти без врачебного вмешательства

В случае раннего обнаружения заболевания варикоцеле у детей может пройти самостоятельно – так происходит в 30-40% случаев. Однако необходимо постоянное наблюдение врача, который предпримет необходимые меры и назначит корректную терапию в случае прогрессирования патологии.

Обязательно ли делать операцию при варикоцеле

Лечение варикоцеле у детей может проводиться и консервативным способом. Это практикуется при обнаружении патологии на начальном этапе развития. В случае, когда речь идет о 2 степени заболевания, медикаментозная терапия эффективна лишь в 30% наблюдений. Также значительно возрастает вероятность рецидива – если не провести реконструкцию поврежденной вены, варикоцеле у мальчиков может вернуться в более старшем возрасте и привести к серьезным проблемам.

Осложнения варикоцеле

Игнорирование варикоцеле у подростка чревато следующими осложнениями:

  • Вторичное бесплодие – в 80% случаев его причиной является не диагностированное вовремя варикоцеле;
  • Нарушение сперматогенеза;
  • Развитие аутоиммунной агрессии по отношению к сперматозоидам;
  • Снижение функций яичка.

Тактика лечения

При первой степени варикоцеле терапия подразумевает назначение венотонизирующих и агниопротективных препаратов, ЛФК. Однако при отсутствии положительной динамики врачи рекомендуют провести операцию. Современная медицина располагает проверенными, безопасными методиками лечения варикоцеле, не требующими полостного вмешательства.

Основными показаниями к операции являются:

  • Двустороннее варикоцеле;
  • Уменьшение объема яичка с одной или двух сторон;
  • Одностороннее варикоцеле 2, 3 степени.

Существует несколько хирургических методик лечения варикоцеле:

  • Антеградная склеротерапия – в проблемную зону из микрохирургического доступа вводится специальный препарат, растворяющий поврежденные венозные стенки;
  • Лапароскопия – на внутреннюю семенную вену накладывается клипса, вследствие чего организм восстанавливает кровоток в обход поврежденного сосуда;
  • Операция Иванисевича – подразумевает перевязку ветвей семенной вены из пахового доступа;
  • Микрохирургическое иссечение вен – поврежденный участок сосудистого русла удаляется.

Способ лечения варикоцеле подбирается с учетом результатов исследования, стадии развития патологии, индивидуальных особенностей организма и возраста пациента.

В каком возрасте необходимо делать операцию

Оперативное лечение варикоцеле рекомендовано в пубертатный период. Детям до 13-14 лет лечат заболевание хирургическим путем только в случае 3 стадии развития. Вмешательство в младшем возрасте может не дать должного результата, что значительно увеличивает вероятность рецидива.

Остались вопросы по варикоцеле у мальчиков?

Бесплатная консультация специалистов AngioClinic

Автор

Врач генетик. Окончила Челябинскую Государственную медицинскую академию. Прошла интернатуру в Северо-Западном Государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова.

Добавить комментарий Отменить ответ

Блог МЦ Аист

Мединиский центр «Аист» представляет вам статьи, в которых вы можете найти необходимую вам информацию о историях болезней или информацию о способах лечения, а так же свежие новости в медицинской среде

Варикоцеле у детей симптомы и лечение.

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика, чаще всего наблюдается слева, связано с интенсивным ростом ребенка, сменой гормонального фона, неблагоприятной наследственностью. Семенной канатик – трубчатое образование, входящее в семявыносящий проток, по которому сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал. Причиной заболевания служит нарушение оттока крови от яичка, застой крови, расширение вен яичка. Все вышеперечисленное приводит к нарушению образования сперматозоидов, а в последствии и бесплодию.

Варикоцеле является одним из самых распространенных заболеваний в хирургии детского возраста и встечается у 12% мальчиков и примерно у 17% лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет.

С наибольшей частотой варикоцеле проявляется в 12-15-летнем возрасте. Варикоцеле усугубляется тем, что данная патология связана с нарушением оттока крови от яичка, что, в свою очередь, приводит к гипотрофии яичка, ухудшению сперматогенеза и бесплодию. Среди лиц страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 35-60%.

Почему возникает варикоцеле?
Каковы причины развития варикоцеле?


    Наиболее частая причина – аорто-мезентериальная компрессия: сужение левой почечной вены вследствии ущемления ее между верхней брызжеечной артерией и стволом аорты в так называемом аортомезентериальном “пинцете”

Клапаны, существующие в венах и препятствующие обратному току крови, не функционируют или функционируют, но плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.

Врожденная слабость сосудистой стенки

Врожденная слабость сосудистой стенки проявляется в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, в сочетании со слабостью мышцы, поднимающей яичко.

Развитие опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве нарушает отток крови из вен семенного канатика. Вследствие чего и происходит расширение венозной стенки. Эта разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения такой серьезной патологии как опухолевидные заболевания. Например, опухоль почки.

Проявление, симптомы и опасность варикоцеле

Проявление и симптомы варикоцеле

Зачастую, варикоцеле начинается в период полового созревания, в большинстве случаев никак себя не проявляя, а диагноз устанавливается случайно, при проведении профилактических и лечебных мероприятий, что еще раз подчеркивает важность их своевременного проведения.

Клинические проявления варикоцеле (боль, неприятные ощущения в мошонке) отмечается только у 10-15% больных. При выраженном расширении вен пациент может обнаружить дополнительное образование в мошонке, косметический дефект.

Различают 3 степни варикоцеле.
I стадия – варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
II стадия – визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
III стадия – выраженное расширение вен, опускающихся за нижний полюс яичка, уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.

В чем опасность заболевания

Само по себе варикоцеле большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания – мужское бесплодие и болевой симптом, возникающие под воздействием на яичко следующих негативных факторов:

  • Повышенная температура в мошонке, нарушение ее терморегулирующей функции;
  • Венозный застой, гипоксемия;
  • Ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма;
  • Механическое давление на яичко со стороны варикозно расширенных вен.

Варикоцеле как основной фактор мужского бесплодия

Всем известный факт – жидкость (здесь кровь) практически несжимаема, что объясняет передачу давления, создаваемого обратным током крови, во всех направлениях. Под воздействием повышенного давления вены начинают растягиваться, увеличиваться в размерах. Степень таких изменений индивидуальна и зависит от прочности стенок сосудов у разных людей, а также от величины венозного давления. Таким образом, венозная сеть, окружающая яичко, разрастается, что нарушает терморегулирующую функцию мошонки. Иными словами, яичко перестает охлаждаться. В свою очередь, пониженная температура – это необходимый фактор для выработки сперматозоидов, поэтому нормальный сперматогенез нарушен.

Варианты лечения, осложнения и рекомендации

Как правило, первая степень заболевания не требует оперативного лечения. Рекомендуется ношение плавок (подтягивающих мошонку), контрастный душ, занятие спортом (особенно плаванием), консервативное лечение.

При второй и третьей степени варикоцеле производится оперативное лечение: у детей под общим нарокозом, у взрослых, как правило, под местной анестезией.

Варианты оперативного лечения

Существует около девяноста видов операций, которые можно отнести к трем основным направлениям:

  • Открытая (обычная) операция
  • Эндоваскулярная окклюзия
  • Эндоскопическая операция

Наиболее популярной операцией в России, выполняемой по поводу варикоцеле, является перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, реже по Паломо и по Паломо-Ерохину. Но в последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены, а также операция эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены.

Принцип оперативного лечения заключается в перевязке яичковой вены и прекращение тем самым патологического тока крови к яичку.

Метод лечения, который использует доктор Матар

Доктор Матар предлагает своим пациентам самую эффективную и безопасную методику лечения варикоцеле – микрохирургическую операцию Мармара.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ МАРМАР ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Хирургические методы лечения варикоцеле

Это оперативное вмешательство, которое выполняется при варикоцеле. Принципиально оно не отличается от операций Иваниссевича и Паломо. При этом вмешательстве так же перевязывается и пересекается яичковая вена с целью ликвидации обратного оттока крови к яичку. Отличие при этом заключается в том, что операция проводится в области пахового канала, но разрез – всего 2 см.

Показания к операции

Операция Мармар показана при варикоцеле.

Такие же, как и при операции Иваниссевича или Паломо.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Мармар такая же, как и при при операции Иваниссевича или Паломо.

Методика операции Мармар

При операции Мармар проводится поперечный разрез в области пахового канала длиной около 2 см. Далее осуществляется послойно доступ к паховому каналу, где и отыскивается яичковая вена. В отличие от забрюшинного пространства, в паховом канале яичковая вена отыскивается легче. Еще одним преимуществом операции Мармар является то, что после нее остается меньший рубец, а послеоперационный период протекает легче и с меньшей частотой осложнений. После того, как ячиковая вена найдена, она точно так же перевязывается, прошивается и пересекается. После этого операционная рана ушивается.

Осложнения в течение операции

Из осложнений во время операции можно отметить кровотечение и повреждение (захват в шов или пересечение) нервов, проходящих в паховом канале. Хотя, при правильном соблюдении техники операции такие осложнения редки.

Течение послеоперационного периода

Течение послеоперационного периода более гладкое, быстрое и сопровождается меньшей частотой осложнений. Швы обычно удаляют на 8-е сутки. В первые дни ограничена физическая нагрузка. Кроме того, в течение полугода после операции рекомендуется также избегать физических перегрузок и тяжелого труда.

Из послеоперационных осложнений после операции Мармар можно отметить кровотечения, инфекционные осложнения со стороны раны и водянку яичка, а также рецидив варикоцеле.

Осложнения возникают довольно редко. Наиболее распространненным осложнением является развитие в послеоперационном периоде водянки оболочек яичка. По данным литературы до 20% случаев заболевания после оперативного вмешательства подвержены рецидиву.

Двустороннее варикоцеле довольно редкая патология, как правило при установке такого диагноза показано проведения полного урологического обследования для исключения серьезных патологических процессов!

Рекомендации в послеоперационном периоде

Огромную роль в послеоперационном периоде играет социальная и психологическая адаптация. Ежемесячное (в течение 6-и месяцев после операции) наблюдение лечащего врача поможет предотвратить рецидив заболевания.

Варикоцеле у подростков и детей – нужна ли мальчику операция или лечение?

Варикоцеле у мальчиков

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Чаще всего варикоцеле развивается в венах левого яичка.

Одна из основных причин варикоцеле – это анатомическая особенность яичковой вены: правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, тогда как левая тестикулярная – в почечную вену под прямым углом. Давление в левой почечной вене по сравнению с нижней полой веной выше. Кроме того, у некоторых детей отмечается умеренное сдавливание левой почечной вены или яичковой вены в, так называемом, аорто-мезентеральном «пинцете», что приводит к повышению давления и затруднению оттока от левого яичка. В горизонтальном положении аортомезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает и кровь начинает течь беспрепятственно.

Отягощающим фактором является варикозное расширение вен у родителей ребенка, т.к. особенности строения вен (клапанного аппарата, “структура” стенки вен) передаются по наследству, как и черты лица. Клапаны в венах препятствуют обратному току крови, а при недостаточности приводит к застою венозной крови в венах лозовидного сплетения.

Физиологически большая длина левой яичковой вены по сравнению с правой, а следовательно и большое гидростатическое давление, также способствует развитию варикоцеле именно слева. Есть и другие пути оттока венозной крови от яичка, но они в возникновении варикоцеле участвуют мало.

Варикоцеле распространенное заболевание среди мужчин всех возрастных групп, но наиболее часто встречается у подростков во время полового развития (12-15 лет), так как в пубертатном периоде отмечается значительный рост, что вызывает повышение ортостатического давление в гроздевидном сплетении. В этот период отмечается значительное увеличение размеров яичек и приток артериальной крови увеличивается в 4-5 раз. Отягощающими факторами являются хронические запоры, а также чрезмерное длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднения оттока крови в нижнюю полую вен.

Вследствие нарушения венозного оттока наступают застойные явления, гипоксия и нарушение сперматогенной и эндокринной функции яичка.

Диагностика

Варикоцеле развивается обычно в подростковом возрасте в процессе бурного роста (к 10 годам варикоцеле диагностируется у 6% мальчиков, с 13 до 17 лет – у 10-16%) или после значительного увеличения физических нагрузок. В большинстве случаев варикоцеле протекает бессимптомно, поэтому чаще диагностируется при профилактических осмотрах детским урологом-андрологом. Иногда мальчики подросткового возраста, обнаружив у себя увеличение левой половины мошонки или “синеву” над яичком, не придают этому большое значение, или наоборот, переживают, стесняются об этом говорить родителям. При высокой степени варикоцеле детей могут беспокоить тянущие боли в области мошонки, что может послужить поводом для обращения к детскому урологу.

Чтобы убедиться в диагнозе и определить вид варикоцеле следует проводить ультразвуковое исследование яичек и допплерографию (дуплексное исследование) сосудов мошонки, позволяющие оценить гемодинамику, структуру яичек, зафиксировать снижение объема гонад, выявить возвратный ток крови по внутренней семенной вене и другие признаки заболевания. Задачей диагностических исследований является определение формы и степени развития варикоцеле, от которых зависит выбор метода лечения.

При наличии показаний выполняются специальные лабораторные тесты для оценки функции яичек.

Осложнения варикоцеле

Тревожным является тот факт, что у мужчин страдающих бесплодием в 30% случаев выявляется не диагностированное вовремя варикозное расширение вен семенного канатика.

У 20 – 80% подростков с варикоцеле, по данным различных авторов, отмечается нарушение сперматогенеза. В развитии бесплодия при варикоцеле ведущую роль играют роль такие факторы, как повышение температуры яичка и венозный застой. При этом может нарушаться гематотестикулярный барьер и возникает аутоиммунная агрессия – образование антисперамальных антител, которые еще больше повреждают яичко.

Варикоцеле зачастую приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, снижению функций яичка и сопровождается высокой частотой бесплодия или ранним «мужским климаксом». Считается что около 50% случаев мужского бесплодия обусловлено наличием варикоцеле (35% первичного бесплодия и более 80% вторичного).

Лечение варикоцеле у мальчиков

Варикоцеле в большинстве случаев не требует немедленного лечения. Вначале необходимо провести диагностические исследования.

Консервативное лечение проводится при варикоцеле в начальной стадии заболевания, его эффективность не выше 30% наблюдений.

Лечение варикоцеле проводится с учетом степени расширения вен семенного канатика. В тех случаях, когда варикоцеле прогрессирует, при двустороннем патологическом процессе, при выявлении уменьшения объема яичка с одной или двух сторон, одностороннего варикоцеле III степени и II степени, при нарушении определенных показателей по данным ультразвукового исследования показано оперативное лечение.

Операция по поводу варикоцеле не относится к разряду тяжелых хирургических вмешательств, и ребенок может быть выписан из стационара уже через 6-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней, рекомендуется воздержаться от физических нагрузок 1 месяц. Операция при варикрцеле заключается в “выключении” из кровотока патологически измененной внутренней семенной вене и ее ветвям. Способов и методов оперативного лечения несколько: перевязка и склерозирование вен, при этом остаются сохранными семенная артерия и лимфатические сосуды.

Своевременно диагностированное варикоцеле и выполненная операция восстанавливает функцию яичка, предотвращая развитие необратимых последствий заболевания, таких как снижение потенции и бесплодие. Во время полового созревания подросткам необходим ежегодный осмотр детским урологом-андрологом, а также при жалобах ребенка родителям на дискомфорт, болезненность, изменение размеров или конфигурации мошонки необходимо срочно обратиться к врачу для осмотра.

Варикоцеле у детей: симптомы и особенности заболевания, лечение и рекомендации

У каждого мужчины вокруг обоих яичек находятся вены особенного гроздевидного сплетения, имеющие склонность к варикозу. У детей варикоцеле чаще всего появляется в период переходного возраста, создавая немало серьезных проблем. Как правило, этот недуг протекает без каких-либо симптомов и обнаруживается случайным образом, в основном при плановых осмотрах старших школьников и призывников.

Особенности нарушения

Варикоцеле у детей представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика, а именно – гроздевидного сплетения. В большинстве случаев такому поражению подвергается вена левого яичка, являющаяся тестикулярной и впадающая под прямым углом в почечную вену. По причине такого расположения внутри этой вены создается весьма высокое давление.

варикоцеле у детей

Варикоцеле у детей требует правильной диагностики и своевременного лечения

У подростков вены в этой зоне нередко подвергаются сдавлению в аорто-мезентериальном “пинцете”, что не только способствует повышению давления, но и приводит к тому, что отток от левого яичка затрудняется. Подобное явление обычно наблюдается при вертикальном положении тела, при этом, если лечь на спину, то “пинцет” раскрывается и давление падает, нормальный кровоток восстанавливается.

Важной особенностью этого заболевания является и то, что оно имеет наследственный характер. Если у родителей наблюдается варикозное расширение вен, то оно передается и ребенку. Организм малыша копирует заложенную в генах систему клапанов в венах и структуру сосудистых стенок еще в период внутриутробного развития. Конечно, у новорожденных этот недуг не диагностируется, но в дальнейшем его выявляют у многих мальчиков.

Влияет на развитие варикоцеле и то, что в физиологическом плане длина вены со стороны левого яичка несколько больше, чем со стороны правого, поэтому уровень гидростатического давления здесь значительно выше. Это также является причиной того, что поражение чаще всего локализуется именно слева. При этом при развитии заболевания может наблюдаться застой венозной крови, так как другие пути ее оттока из яичка тоже нарушаются.

Провоцирующие факторы

Варикоцеле можно назвать очень распространенным заболеванием, так как диагностируется оно у многих мужчин, независимо от возрастной группы. Однако чаще всего оно выявляется именно у подростков в пубертатном периоде, в возрасте от 12 до 17 лет. В этом время организм интенсивно растет, что дополнительно способствует тому, что в гроздевидном сплетении увеличивается ортостатическое давление. Также в это время происходит развитие яичек, они увеличиваются в размерах как минимум в 4 раза, что тоже повышает давление в венах этой области.

операция

Своевременная операция позволяет восстановить все функции яичка

Среди дополнительных провоцирующих факторов можно выделить:

  • хронические запоры;
  • активное занятие различными видами спорта, при которых брюшная стенка испытывает серьезные нагрузки и в течение длительного времени находится в напряжении;
  • высокие показатели давления внутри брюшины;
  • частые стрессовые ситуации;
  • привычка кричать и разговаривать на повышенных тонах, из-за чего происходит напряжение мышц брюшной стенки.

В результате частого повышения давления в яичковой вене происходит нарушение оттока венозной крови и возникает ее застой, сопровождающийся гипоксией и нарушением естественной эндокринной функции яичка и процессов сперматогенеза. Последствия таких нарушений могут быть очень серьезными.

Проведение диагностики

Как правило, заболевание протекает без каких-либо жалоб и в большинстве случаев выявляется случайно при очередном профилактическом или плановом осмотре. В некоторых случаях мальчики сами замечают, что левая сторона мошонки имеет несколько большие размеры в сравнении с правой, но поскольку их ничего не беспокоит, то не обращают на это внимания. Кроме увеличения размеров, в верхней части мошонки может появиться синева, но и этому проявлению дети не придают серьезного значения.

Некоторые мальчики, обнаружив подобные симптомы, наоборот, начинают сильно переживать, но рассказать об этом родителям боятся или стесняются, доводя заболевание до серьезной стадии, когда в области мошонки начинают ощущаться боли тянущего характера. В этом случае необходимо срочно обращаться к доктору.

подростков

Заболевание у подростков требует предельного внимания

Для уточнения диагноза врач проводит специальные процедуры, например, УЗИ яичек, а также дуплексное исследование, называемое допплерографией сосудов верхней части мошонки. Клинические рекомендации будут зависеть от имеющейся гемодинамики, объема гонад, структуры самих яичек, а также от особенностей кровотока, проходящего по семенной вене.

Лечение заболевания, как и выбор метода терапии, всегда зависит от того, какую степень имеет варикоцеле, от его формы. В некоторых случаях доктор может назначить и проведение дополнительных лабораторных тестов для уточнения диагноза.

Возможные осложнения

Примерно в 35% случаев мужского бесплодия у пациентов диагностируется варикозное расширение семенной вены, поэтому врачи устанавливают между этими нарушениями весьма тесную связь.

Практически у 2/3 мужчин разных возрастов с варикоцеле выявляется и разная степень нарушения процессов сперматогенеза, что также приводит к бесплодию, особенно при образовании венозных застоев и частом повышении температуры яичка. В подобной ситуации нередко возникает особая аутоиммунная агрессия, в результате которой в организме начинается активный синтез антиспермальных антител, наносящих яичку серьезные повреждения.

Из-за варикоцеле у большинства мужчин снижается и уровень подвижности сперматозоидов, что также является одним из факторов бесплодия практически у 70% больных.

Некоторые специалисты утверждают, что водянка яичка у малышей также нередко связана со скрытой или начальной формой этого мужского недуга, который непременно проявится в дальнейшем.

Лечение

Конечно, при наличии подозрений или определенных симптомов заболевания необходимо сразу обращаться к квалифицированному специалисту для проведения диагностики и получения дальнейших клинических рекомендаций.

клинические рекомендации

Клинические рекомендации зависят от особенностей заболевания

В некоторых ситуациях доктор может рекомендовать терапию консервативными методами, но, как правило, подобное лечение способно помочь лишь при легкой форме недуга, на начальном этапе его развития. Но даже в этом случае эффективность таких методов не превышает 30–35%.

В большинстве случаев заболевания больным показана операция, особенно если:

  • болезнь прогрессирует;
  • яички имеют разные размеры;
  • одно или оба яичка увеличены;
  • патологический процесс развивается сразу с двух сторон;
  • варикоцеле находится с одной стороны, но заболевание уже достигло серьезной степени развития;
  • при проведении УЗИ и прочих исследований были выявлены сопутствующие нарушения.

Такая операция не считается серьезным хирургическим вмешательством, поэтому ребенок после ее проведения находится в стационаре не более суток, а чаще всего выписывается на домашнее лечение уже через 6–7 ч после процедуры. Домашний период восстановления обычно занимает около 10 дней, но в дальнейшем на протяжении месяца требуется строго ограничивать физические нагрузки.

Операция проводится с целью устранения поврежденной вены или выключения ее из кровотока, при этом может использоваться методика склерозирования или обычная перевязка сосуда. Все сосуды лимфы, как и основная семенная артерия, в ходе такой процедуры полностью сохраняются.

Современное проведение диагностики и адекватной терапии, в том числе и хирургических процедур, позволяет восстановить нормальные функции яичка, одновременно предотвращая развитие серьезных и часто необратимых последствий, в том числе бесплодия и нарушения потенции. По этой причине мужчинам с детского возраста рекомендуется проходить плановый осмотр у уролога-андролога не реже раза в год.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Симптомы и лечение варикоцеле у детей

Симптомы и лечение варикоцеле у детей

Варикоцеле – варикозное изменение вен гроздевидного сплетения яичка. Варикоцеле у детей и подростков протекает, в основном, бессимптомно, поэтому его сложно диагностировать.
В 11 лет это заболевание выявляют у 6% мальчиков, к 17 годам – у 10–15% подростков.
До 95% данного заболевания приходится на левую сторону. Правостороннее варикоцеле не проявляется самостоятельно (только в 2% случаев) и диагностируется при двусторонней форме (8–10% случаев).

6 Сентября 2021

Причины:

Они носят анатомический характер:

  • Врожденные особенности строения сосудистой системы — слабость клапанного аппарата.
  • Вена левого яичка находится под прямым углом по отношению к левой почечной вене. Это затрудняет отток венозной крови от яичка. К тому же левая вена длиннее правой. Поэтому патология и проявляется чаще слева.
  • В период полового созревания подростки активно растут. Яички увеличиваются в размерах как минимум в 4 раза. К ним усиленно притекает артериальная кровь и в результате в гроздевидном сплетении повышается внутрисосудистое давление, что провоцирует расширение и деформацию вен.
  • Наследственность играет большую роль в развитии патологии. Если у отца было диагностировано это заболевание, риск появления варикоцеле у сына в 4–8 раз выше.

К провоцирующим факторам относят:

  • высокое внутрибрюшное давление (метеоризм, запоры, чрезмерные физические нагрузки, привычка громко разговаривать и кричать).
  • малоподвижный образ жизни (приводит к застойным явлениям кровообращения органов малого таза и яичек).

Здоровое яичко и варикоцеле

Симптомы

  • В основном, варикоцеле у детей никак себя не проявляет.

Детский врач уролог-андролог выявляет данную патологию случайно на профилактическом осмотре.

  • Мальчики-подростки могут заметить синеву в области яичка или обнаружить, что левая сторона мошонки увеличена (симптом «дождевых червей»), но не придать этому большого значения или постесняться рассказать взрослым.
  • В некоторых случаях могут чувствоваться нерезкие ноющие боли и ощущение тяжести в мошонке, чаще в положении стоя или после физической нагрузки.

Диагностика:

  • Начинается на приеме доктора со сбора жалоб и анамнеза развития заболевания.

Затем врач уролог-андролог проводит осмотр, чтобы оценить, правильно ли развиваются наружные половые органы , как протекает половое созревание. Во время осмотра специалист пальпирует яички и семенной канатик, просит пациента лечь, встать и натужиться для оценки выраженности изменения сосудов.

    помогает оценить состояние яичек, их кровоток, изменения стенки сосудов. (выявить признаки орхопатии — дефицит тестикулярной ткани, ретроградный ток крови по венам, изменения индексов резистентности и т.д.) , чтобы опровергнуть или подтвердить опухоль почки;
  • Анализ крови на гормоны: патология яичек приводит к нарушению продуцирования гормона тестостерона и сперматогенеза.

Лечение варикоцеле у детей

Лечение

В большинстве случаев патология не требует немедленного хирургического вмешательства. На начальном этапе заболевания проводят консервативное лечение, но его эффективность не превышает 30%. Также рекомендуют контрастный душ на мошонку, занятия игровыми видами спорта и плаванием, ношение нижнего белья в виде плавок или «боксеров», подтягивающих мошонку.

Основной метод лечения – операция. Она показана в тех случаях, когда:

  • яички имеют разные размеры;(дефицит тестикулярной ткани);
  • заболевание прогрессирует;
  • патология развивается с двух сторон;
  • при проведении ультразвукового исследования выявляются осложнения ( признаки орхопатии, ретроградный ток крови по венам, положительная проба Вальсальвы, расширенные и деформированные вены гроздевидного сплетения)
  • имеется болевой симптом;
  • выявляется косметический дефект (деформация мошонки, симптом « дождевых червей», когда явно контурируются вены в мошонке).

Хирургическое лечение варикоцеле у детей

Цель операции – восстановление или улучшение кровоснабжения яичек за счет коллатералей (резервных сосудов), устранение поврежденных кровеносных сосудов или исключение их из кровотока. Для этого применяют операцию под названием «варикоцелэктомия» — перевязка (или клипирование) и рассечение патологичных вен семенного канатика (операция Мармара или лапароскопическая варикоцелэктомия).

Пациент находится под наблюдением в стационаре не более суток, обычно выписывают через 8-12 часов после проведения операции. Период восстановления занимает около 2-3 недель. На протяжении 30 дней запрещены активные физические нагрузки. Регулярно наблюдаться у специалиста нужно вплоть до 18 лет.

Само по себе варикоцеле у детей не угрожает жизни пациента, но очень опасно своими осложнениями. Наиболее грозное из них – мужское бесплодие. Поэтому так важно не пропустить развитие патологии и вовремя обратиться специалисту.

о клинике

пациентам

  • Азбука медицеи
  • Истории пациентов
  • Информация пациентам
  • ТЕЛЕМЕДИЦИНА
  • Справка в налоговую
  • Положение о подарочном сертификате(docx, 31,5 Кб)

Данный интернет-сайт носит информационный характер, не является публичной офертой.

Ссылка на основную публикацию