Гранулематоз Вегенера: симптомы, причины заболевания, диагностика и лечение

Заболевания и состояния

Гранулематоз с полиангитом (болезнь Вегенера) является необычным и редким заболеванием, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов носа, придаточных пазух, горла, легких и почек. Относится к группе заболеваний, называемых системными васкулитами. Воспаление сосудов приводит к образованию так называемых гранулем, что в свою очередь вызывает повреждение органов и тканей. Ранняя диагностика и лечение гранулематоза с полиангитом могут привести к полному выздоровлению. Без лечения гранулематоз с полиангитом может быть фатальным.

Симптомы болезни Вегенера

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангититом могут развиваться внезапно или в течение нескольких месяцев. Первые предупреждающие знаки обычно включают поражение дыхательных путей, таких как придаточные пазухи, горло или легкие. Состояние людей с этим заболеванием часто быстро ухудшается.

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангититом могут включать:

• утрудненное носовое дыхание, частые носовые инфекции и кровотечения;
• кашель, иногда с кровавой мокротой;
• одышка или хрипы;
• лихорадка;
• усталость и общая слабость;
• онемение конечностей, пальцев рук или ног;
• потеря веса;
• кровь в моче (гематурия);
• кожные язвы или кровоподтеки;
• покраснение глаз, жжение или боль;
• ушные инфекции.

У некоторых людей болезнь поражает только легкие. Когда затронуты почки, вы можете не заметить никаких ранних предупреждающих знаков. Но анализ крови и мочи может выявить проблему. Без лечения часто возникает почечная недостаточность и анемия.

Когда необходима консультация ревматолога

Обратитесь к врачу-ревматологу, если у вас имеется длительный насморк, который не реагирует на лекарственные средства, особенно если он сопровождается частыми кровотечениями и гнойным выделяемым, кашлем или другими признаками гранулематоза с полиангититом. Поскольку эта болезнь приводит к быстрому ухудшению состояния пациента, ранняя диагностика является ключом к эффективному лечению.

Причины развития

На сегодняшний день неизвестно, что вызывает гранулематоз с полиангититом. Считается, что он развивается после того, как инфекция или любое другое воспалительное заболевание приводит к аномальной работе иммунной системы. Что проявляется воспалением, спазмированием сосудов и образованием воспалительных гранулем. Гранулемы разрушают нормальную ткань, а суженные кровеносные сосуды уменьшают объем циркулирующей крови внасыщение кислородом тканей.

Факторы риска

Гранулематоз с полиангититом может возникать в любом возрасте. Чаще всего его развитие характерно для людей в возрасте от 40 до 65 лет.

Осложнения

Помимо воздействия на нос, горло и легкие, гранулематоз с полиангититом может повреждать кожу, глаза, уши, почки, сердце и другие внутреннние органы. Осложнения могут включать:

• потерю слуха;
• рубцевание кожи;
• сердечная недостаточность;
• повреждение почек;
• изменения формы носа, вызванной ослабленным хрящом;
• тромбоз глубоких вен.

Диагностика

Ревматолог расспросит вас о жалобах, симптомах заболевания, проведет физикальный осмотр и изучит вашу медицинскую историю. После осмотра ревматолог примет решение о назначении необходимых диагностических тестов и процедур.

Лабораторные методы исследования

Анализы крови. Эти тесты могут быть использованы для поиска признаков воспаления, в виде повышения уровня белка или скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В анализе крови определяют специфические антитела — цитоплазматические антитела, которые выявляются в крови большинства людей, страдающих гранулематозом с полиангититом.

Часто характерным признаком заболевания является анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина).

Анализ крови на почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота) характеризует фукциональное состояние почек, которые могут повреждаться в ходу заболевания.

Исследование мочи. Эти тесты могут выявить, содержит ли моча эритроциты или избыток белка, что может также указывать на повреждение почек.

Инструментальные методы исследования

Исследование органов грудной клетки может помочь определить, какие кровеносные сосуды и органы поражены. Доктор назначит проведение рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ) или томографии (МРТ).

Биопсия. Хирургическая процедура, при которой специалист отбирает небольшой образец ткани из пораженного участка тела для дальнейшего его исследования. На сегодняшний день это единственный способ подтвердить диагноз гранулематоза с полиангиитом достоверно.

Лечение болезни Вегенера

При ранней диагностике и соответствующем лечении справиться с заболеванием возможно в течение нескольких месяцев. Важно отметить, что необходимым условием является продолжение лечения в течение длительного срока для предотвращения рецидива болезни. Даже если лечение прекращено, нужно регулярно обращаться к ревматологу, чтобы тот мог продолжать внимательно следить за состоянием здоровья.

Лекарственные препараты

Лечение будет напрямую зависеть от того, какие органы и системы вовлечены в воспалительный процесс и какова тяжесть состояния пациента на момент начала лечения.

Ревматолог может назначить:

Иммуносупрессанты. Эта группа препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом является основной. Иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) блокируют функцию клеток иммунной системы, вызывающих воспаление.

Иммунобиологическая терапия. Ритуксимаб — еще один вариант лечения гранулематоза с полиангититом — новый класс высокоточных препаратов, который действует на иммуной системы и подавляет воспаление.

Глюкокортикоды в умеренных дозах применяются для контроля воспаления и используются в комплексной терапии вместе с иммуносупрессантами и иммунобиологической терапией.

При достижении контроля над заболеванием, некоторые препараты могут быть предписаны на длительный срок, чтобы предотвратить рецидив заболевания. К ним относятся ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн и микофенолат мофетил. Для подтверждения необходимости продолжительного лечения приведем пример последних исследований, которые показывают, что у пациентов, прекращающих принимать препараты или использующих более низкие дозы, наблюдался более высокий показатель рецидива.

Лечение побочных эффектов

Препараты, используемые для лечения гранулематоза с полиангититом, могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как снижение способности вашего организма бороться с инфекцией. Ревматолог будет следить за состоянием пациента во время приема этих препаратов и, возможно, назначать препараты для предотвращения и лечения побочных эффектов:

• для лечения некоторых легочных инфекций;
• бисфосфонаты для лечения потери костной ткани (остеопороза), связанной с использованием преднизолона;
• фолиевая кислота, синтетическая форма витаминного фолата B, для предотвращения развития язв и других признаков и симптомов, связанных с истощением фолиевой кислоты в вашем организме при использовании метотрексата.

Другие методы лечения

Плазмаферез. Во время этой процедуры забирается жидкая часть крови (плазма), которая содержит вещества, активирующие болезнь. В замен вводится свежей плазмы здорового человека или альбумин. У людей с тяжелым течением гранулематоза с полиангитом плазмаферез может помочь восстановить функцию почек.

Трансплантация почки. При прогрессирование заболевания с поражением почек может развиться некорригируемая почечная недостаточность, что потребует пересадки для коррекции почечной недостаточности.

Помощь в домашних условиях

• Примите свое состояние. Чем больше вы знаете о гранулематозе с полиангититом, тем лучше вы готовы справиться с осложнениями, побочными эффектами препаратов и рецидивов.
• Общайтесь в группах поддержки. Семья и друзья помогут вам справиться с вашим состоянием. Но иногда важно поговорить с другими людьми, которые живут с этим заболеванием. Свяжитесь с группой поддержки в вашем регионе.

Запишитесь к ревматологу по телефону (044) 537-19-12 своевременно

Медицинский центр «Клиника современной ревматологии»
Украина, г. Киев, ул. Днепровская набережная, 25 (м. Осокорки)
+38 (044) 339-59-89 / ask@rheumatology.com.ua

Гранулематоз с полиангиитом – симптомы и лечение

Гранулематоз с полиангиитом или гранулематоз Вегенера – это аутоиммунный воспалительный процесс стенок мелких и средних кровеносных сосудов с вовлечением дыхательных путей, легких, почек, глаз и других органов. Системные васкулиты – это большая группа заболеваний, поражающих сосуды, в результате поражения сосудов происходит нарушение функций легких, бронхов, трахеи, почек. В большинстве случаев гранулематоз с полиангиитом поражает женщин и мужчин средней возрастной категории – от 35 до 40 лет, чаще болеют мужчины, заболевание наиболее часто встречается в Северной Европе. Причинами развития системного васкулита становятся вирусные заболевания, аутоиммунная реакция организма на определенные факторы. Механизм развития гранулематоза Вегенера до сих пор не известен.

Диагностику и лечение заболевания можно пройти в Юсуповской больнице. В больнице принимают врачи разных профильных направлений медицины, диагностика проводится в диагностическом центре и клинической лаборатории медицинского центра. Диагностический центр оснащен инновационным медицинским оборудованием ведущих производителей мира. В больнице пациенты смогут пройти диагностику с помощью КТ, МРТ, рентгена, пройти другие исследования. Лечение заболевания проходит в круглосуточном стационаре Юсуповской больницы. В состав медицинского центра входят несколько разнопрофильных клиник, диагностический центр, клиническая лаборатория, реабилитационный центр.

Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика, лечение

Выделяют три формы патологического состояния:

• Локальная форма – патологическим процессом поражены бронхи.
• Ограниченная форма – патологическим процессом поражены бронхи, легкие.
• Генерализованная форма – тяжелая форма заболевания, процесс распространяется на бронхи, легкие, почки.

Клинические проявления заболевания зависят от локализации, типа и размера кровеносного сосуда. Начальная форма заболевания характеризуется поражением дыхательных путей, появлением заложенности носа, кровотечениями из носа, сухостью в горле, кашлем, осиплостью голоса, болями в суставах. Иногда заболевание начинается с гнойного отита, повышения температуры тела. По мере развития заболевания симптоматика усиливается – развиваются артриты, появляется сыпь на теле (мелкие кровоизлияния, шишки), может развиться сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Гранулематоз Вегенера: причины

Гранулематозом Вегенера чаще болеют мужчины, заболевание встречается редко, диагностируется в любом возрасте. Симптоматика гранулематоза Вегенера схожа с симптомами вирусных заболеваний. Ряд исследователей считают, что гранулематоз Вегенера развивается на фоне аллергических реакций. При попадании неизвестного аллергена в организм больного развивается мощный иммунный ответ, который вызывает поражение тканей организма. До конца механизм развития патологического процесса не изучен.

Гранулематоз Вегенера: клинические рекомендации

Особенности клинического течения заболевания – это поражение органов дыхания, дыхательных путей с вовлечением почек. У большинства больных гранулематозом с полиангиитом диагностируют поражение органа слуха, язвенно-некротический ринит, в патологический процесс вовлекаются трахея, гортань с формированием подскладочной гранулемы. В легких наблюдаются инфильтраты, узелки, полости – развивается гранулематозное воспаление. У определенной части пациентов патологический процесс в легких протекает без кашля, аускультативная картина скудная даже при тяжелом поражении дыхательного органа. В осадке мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры.

В полости рта появляются язвы, из носа идут кровянистые или гноистые выделения. Поражение ЖКТ при гранулематозе с полиангиитом встречается редко – в 5% случаев. У 20% больных отмечается поражение сердца, возрастает риск развития инсульта, инфаркта, ИБС, периферической артериальной окклюзии. От 20 до 30% больных имеют поражение периферической нервной системы, у 25-30% больных отмечается поражение кожного покрова, большей частью в области нижних конечностей. Наиболее часто встречается поражение почек – в 80% случаев.

У каждого второго больного наблюдается поражение органа зрения (формируется периорбитальная гранулема), у каждого пятого больного впоследствии наступает слепота. Вторичный неврит черепно-мозговых нервов (V-VII пары) развивается у каждого четвертого больного с поражением органа слуха. При гранулематозе с полиангиитом риск развития обострения очень высокий, свыше 60%. Этиология системных васкулитов не всегда известна. Исследователи придают большое значение инфицированию больного HBV вирусом. У 70% больных в крови обнаруживают присутствие вируса. Профилактика и скрининг системных васкулитов не проводится.

Диагностика гранулематоза с полиангиитом проводится на основе лабораторных исследований, клинических проявлений, биопсии. Терапию подбирают по степени тяжести заболевания, учитывая рефрактерный вариант заболевания. Основная цель терапии при системных васкулитах – это подавление патологической иммунной реакции организма. Терапия системных васкулитов состоит из трех этапов:

• Достижение ремиссии.
• Поддержание ремиссии.
• Лечение рецидива заболевания.

Лечение гранулематоза с полиангиитом – это сложная задача, требуется консультация различных специалистов, начиная с диагностики заболевания и заканчивая лечением. Во время лечения следует избегать физических нагрузок, стресса, переохлаждения. Больным следует придерживаться распорядка дня, следить за весом, рационально питаться. Лекарственные препараты должны приниматься строго по назначению врача, нельзя принимать препараты народной медицины без согласования с лечащим врачом. Гранулематоз с полиангиитом – это АНЦА – ассоциированный системный васкулит.

Лечение должно проходить в условиях многопрофильного стационара больницы под наблюдением различных специалистов. При поражении средних и мелких сосудов сначала назначают высокие дозы циклофосфамида, ГК, затем проводят поддерживающее лечение с помощью АЗ (азатиоприна) и ГК. В зависимости от состояния пациента каждый месяц или раз в три месяца осуществляется контроль эффективности лечения. При достижении ремиссии обследование пациента проходит один раз в полгода. При длительном лечении с помощью ГК и ЦФ могут развиться побочные эффекты, осложнения. Для снижения риска развития осложнений проводят определенные мероприятия:

• Перед приёмом и после приёма циклофосфамида в течение трех дней больной должен принимать до 3 литров жидкости в сутки – профилактика рака мочевого пузыря, геморрагического цистита.
• Назначается фолиевая кислота – снимается токсический эффект метотрексата.
• Назначаются ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н₂ – рецепторов гистамина – снижается риск развития язвы желудка, гастрита.
• Назначаются витамин D, препараты кальция, бисфосфонаты – профилактика развития остеопороза.
• Назначается триметоприм/сульфаметоксазол – профилактика развития пневмоцистной пневмонии у людей с ВИЧ, СПИД, иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями, длительно получающих кортикостероидную терапию, интенсивную иммуносупрессивную терапию.

В Юсуповской больнице пациенты смогут получить помощь разнопрофильных врачей, хирургическую помощь, пройти эффективное лечение в круглосуточном многопрофильном стационаре, пациенты получают возможность регулярных обследований в диагностическом центре. Записаться на прием к врачу можно по телефону Юсуповской больницы.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов. Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии. При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.

МКБ-10

Общие сведения

Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.

Классификация

С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.

В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии. Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы. На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек. Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

Симптомы

Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты. Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей. Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.

У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот. Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности. Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.

Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.

Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса. Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией, нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования. Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.

При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

Лечение гранулематоза Вегенера

При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом. Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида. При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.

Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии. При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом. Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.

Осложнения и прогноз

Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.

Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов. Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших. Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.

Гранулематоз Вегенера: причины заболевания, симптомы, лечение

Гранулематоз Вегенера – это тяжелое заболевание, которое относится к системным васкулитам (генерализованным заболеваниям с поражением стенок кровеносных сосудов). Для этого заболевания характерно гранулематозное поражение, которое в первую очередь поражает верхние дыхательные пути, легкие и почки.

Причины возникновения и течение болезни

В настоящее время причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но большинство исследователей придерживаются мнения, что это аутоиммунное заболевание, в возникновении которого важную роль играют такие вирусы, как: цитомегаловирус, вирус герпеса. Не менее важным фактором считается генетическая особенность иммунной системы, тем более что при этом заболевании в крови больных наблюдается повышенное содержание антигена НLA-A8, который отвечает за генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний.

В патогенезе Гранулематоза Вегенера большое значение имеют такие иммунологические нарушения как отложение иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов и нарушение клеточного иммунитета. У пациентов наблюдается некротический васкулит, который поражает артерии среднего и малого калибра и сопровождается образованием полиморфно-клеточных гранулем, которые содержат гигантские клетки.

Клиническая картина

• Поражение верхних дыхательных путей, а в некоторых случаях глаз и ушей;
• Генерализация заболевания с поражением внутренних органов. Наиболее часто страдают легкие и почки;
• Терминальная стадия, при которой развивается легочная, почечная и сердечная недостаточность.

Продолжительность первого периода составляет 1-2 года. Большинство пациентов с признаками раннего Гранулематоза Вегенера имеют проявления острого синусита и острого ринита. На начальной стадии заболевания больные жалуются на заложенность носа, сухость и скудные слизистые выделения, которые в скором времени становятся гнойными, а потом появляется примесь крови. У некоторых пациентов с грануляциями в носовой полости и разрушением носовой перегородки наблюдаются носовые кровотечения. Одним их характерных симптомов Гранулематоза Вегенера является образование гнойно-кровянистых корок буро-коричневой окраски. Удаляются они в виде слепков, при этом слизистая истончается и приобретает синюшно-красный цвет, а местами наблюдается некротизация (отмирание) тканей. С развитием воспалительного процесса количество корок увеличивается, и они приобретают неприятный, гнилостный запах.

В некоторых случаях в носовых ходах наблюдается грануляционная ткань, которая имеет ярко-красный цвет. Чаще всего она располагается на раковинах, а также в верхних хрящевых отделах носовой перегородки, несколько реже местом её локализации становится задний отдел носовой перегородки. Если до неё дотронуться, то наблюдается кровоточивость, и из-за этого её часто принимают за опухоль носоглотки.

При Гранулематозе Вегенера характерно изъязвление слизистой оболочки в передних отделах носовой перегородки. В начале заболевания язва находится на поверхности, но постепенно углубляется и доходит до хряща. При дальнейшем прогрессировании заболевания язва некротизирует хрящ и образуется перфорация (отверстие) носовой перегородки, на краях которой располагается грануляционная ткань. При дальнейшем развитии процесса происходит некротизация костного отдела перегородки носа и наружный нос, лишившись каркаса опоры, становится седловидно деформированным.

При этом заболевании в первые 1-3 года другие органы могут и не вовлекаться в процесс, но очень часто уже через 3-4 месяца появляется интоксикация и происходит генерализация процесса с вовлечением других органов и систем. Наиболее часто в процесс вовлекается одна пазуха носа и протекает на фоне язвенно-некротического ринита. В случае обострения процесса наблюдается ухудшение общего состояния. При дальнейшем развитии заболевания в язвенно-некротический процесс постепенно вовлекается наружная (боковая) стенка носа, которая является стенкой гайморовой пазухи. В случае её некроза получается единое сообщение между полостью носа и пазухой. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха, а лобные и решетчатые несколько реже. Достаточно часто, несмотря на яркие проявления гайморита, при пункции пазухи гнойного выделения не обнаруживается. Достаточно редко происходит одновременное разрушение клиновидной пазухи и перегородки носа.

На поздних стадиях развития Гранулематоза Вегенера в полости носа наблюдается некротизированная слизистая оболочка, покрытая большим количеством корок, которые трудно удаляются в виде слепка. Около костных стенок пазух носа находятся специфические гранулемы, которые поражают мукопериост и нарушают питание кости. Перед тем как кость начнет разрушаться происходит процесс её деминерализации.

При Гранулематозе Вегенера наиболее ярким и закономерным первичным проявлением заболевания является поражение верхних дыхательных путей. У трети пациентов наблюдается поражения уха, но средний отит только в редких случаях является первым признаком заболевания. В некоторых случаях возникают такие осложнения, как парез лицевого нерва, распространение патологического процесса на лабиринт, с развитием лабиринтита.

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи

Системное поражение при гранулематозе Вегенера достаточно часто проявляется как сочетание ринологических и офтальмологических симптомов, проявляющихся как кератит (воспаления роговицы глаза). В случае если гранулематозные инфильтраты располагаются глубоко в области роговой оболочки, они могут изъязвляться, что приводит к образованию глубоких язв, которые имеют подрытые приподнятые края. В патологический процесс может вовлекаться и склера. Если процесс затрагивает поверхностные слои склеры, то возникает эписклерит, а в случае если воспаляются глубокие слои, то развивается склерит. В некоторых случаях развивается более тяжелое заболевание – увеит (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока). При развитии кератосклеритов и кератосклероувеитов возникает отек конъюнктивы глаза, а пациенты жалуются на боль в глазу и ухудшение зрения, появление слезотечения и светобоязни, возникновению блефароспазм (стойкое спазматическое смыкание век). При возникновении таких симптомов необходима консультация врача офтальмолога.

Патологический процесс в области глаза чаще всего бывает односторонним. На поздних стадиях развития Гранулематоза Вегенера нередко развивается экзофтальм (выпученные глаза) или энофтальм (западение глазного яблока). Экзофтальм часто возникает, если в орбите имеется гранулематозная ткань и может рецидивировать. Энофтальм проявляется как поздний симптом Гранулематоза Вегенера. Он возникает из-за образования рубцов в тканях орбиты и атрофии зрительного нерва.

Гораздо реже встречаются язвенно-некротические изменения в гортани, глотке и трахее.

При этом слизистая оболочка гиперемирована (выражено покрасневшая), а на небных дужках, миндалинах, мягком небе и задней стенке глотки появляются бугорки, которые быстро изъязвляются. Эрозированную поверхность покрывает налет, который имеет серо-желтый цвет и трудно снимается, а поверхность под ним кровоточит. Пациенты жалуются на охриплость, боли в горле, стридорозное (шумное, свистящее) дыхание. Потом боль усиливается и наблюдается обильная саливация (слюнотечение). По мере нарастания симптомов возникает слабость, головная боль, разбитость, повышается температура.

На 2 и 3 стадиях развития Гранулематоза Вегенера наиболее частым клиническим проявлением является поражение лёгких. При этом возникает кашель, который иногда сопровождается отдышкой и кровохарканьем. В легких можно обнаружить округлые инфильтраты, которые могут быть единичными или множественными. При их распаде образуются полости с тонкими стенками, которые иногда заполнены жидкостью.

Классическим признаком 2 и 3 стадии развития Гранулематоза Вегенера является поражение почек. Характерными являются такие патологии как протеинурия (белок в моче), микрогемотурия (эритроциты в моче), прогрессирующая почечная недостаточность.

При Гранулематозе Вегенера поражение суставов, а также развитие язвенных поражений кожи отмечаются редко. Гораздо чаще наблюдаются такие общие симптомы, как слабость, повышение температуры, снижение веса.

Заболевание может протекать как в острой, так и хронической форме. Но чем острее было начало заболевания, тем тяжелее происходит его дальнейшее течение и быстрее наступает генерализация патологического процесса.

Диагностика

На ранних стадиях развития заболевания очень важно правильно оценить изменения, которые происходят в верхних дыхательных путях: носовой полости и его пазухах. Важно своевременное проведение биопсии грануляционной ткани.

Лечение

Для лечения Гранулематоза Вегенера на протяжении длительного времени применяют такие гормональные препараты как преднизалон, а также цитостатики азатиоприн, циклофосфан.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены. Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10-75 лет, чаще – около 40 лет.

Симптомы Гранулематоза Вегенера:

Клиническая картина:

Начальные проявления могут иметь различную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыхательным путям. Больной обращается к врачу с симптомами ринита, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значительное снижение слуха. При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твердого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита. У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовлечения в процесс легких – кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье. Угрожающие жизни профузные кровотечения встречаются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной инфекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скромны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы системного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после возникновения ее первых нетяжелых проявлений. Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты. В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Поражение почек встречается у 80-90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит. Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения – в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущественно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некротические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отмечаются у 50-60% больных, причем чаще на ранних стадиях болезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиографические симптомы коронарной недостаточности, редко перикардит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к патологическим симптомам со стороны некоторых структур основания мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клиническими симптомами. Правильная трактовка этих изменений облегчается сопутствующими типичными признаками болезни.

Диагностика Гранулематоза Вегенера:

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60- 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показатели инфицирования гепатитом В отрицательные. Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии.

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими признаками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов. Большое значение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически измененных тканей. Основой гистологического диагноза при этом оказывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определяется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обнаруживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей локализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптомами гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью которой обнаруживают злокачественные клетки. То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы. При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений – легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патогенез неизвестны. Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления слизистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы. Эти признаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяются поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Характерны тяжелые деструктивные изменения тканей – перфорация носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера. При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи патологический процесс никогда не распространяется. Без адекватной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прорастания в ЦНС. Основной метод лечения – радиотерапия на пораженные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения. Ведущими отличиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии – гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличием гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера несвойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Лечение Гранулематоза Вегенера:

Прогноз гранулематоза Вегенера без адекватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90% больных; после появления первых признаков поражения почек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах. Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день. Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид сочетается с преднизолоном, особенно при наличии системных проявлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40-60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного,’ если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены. Основной препарат терапевтической программы – циклофосфамид – следует принимать длительно. Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется начинать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ремиссии более чем у 95% больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ставить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.

Существует ряд работ, указывающих на высокий лечебный эффект не только циклофосфамида, но также азатиоприна, метотрексата, хлорбутина. Однако опыт работы с этими препаратами невелик, и пока они могут рассматриваться лишь как возможная альтернатива циклофосфамиду в тех случаях, когда его применение почему-либо невозможно.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гранулематоз Вегенера:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гранулематоза Вегенера, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Гранулематоз Вегенера

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Одним из наиболее редких и тяжелых заболеваний на сегодняшний день является гранулематоз Вегенера. Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов, которое также вовлекает дыхательную систему, глаза, почки и другие органы. Болезнь быстро развивается и без своевременного лечения приводит к летальному исходу через несколько месяцев после заражения.

Заболевание нередко называют синдромом Вегенера, оно имеет две формы образования, или ведущие стадии протекания болезни:

1. Локальная. Характеризуется воспалением ЛОР органов в большинстве случаев, и органов зрения у десяти процентов заболевших. Сопровождается развитием ринита, синусита, отита и других разновидностей форм заболевания.
2. Генерализованная. Включает в себя кроме указанных органов воспаление легких и почек. Дыхательные пути поражаются гранулематозным васкулитом, который зачастую завершается стадией образования гранулем. Почки подвержены воспалению некротизирующим гломерулонефритом.

Системное поражение начинается с верхних дыхательных путей, иногда с вовлечением поражения глаз. Внутренние органы воспаляются по мере развития болезни.

В основном от болезни страдают больше мужчины, чем женщины. Обычно болеют люди старше 40 лет . Некротизация может стартовать внезапно, а может развиваться постепенно.

Разновидности гранулематоза

Помимо патологических изменений, характеризующих описанные формы болезни, прогрессирование синдрома Вегенера можно поделить на четыре стадии:

• гранулематозно-некотический васкулит;
• легочная паренхима легких;
• генерализованные воспаления всей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также почек и ЖКТ;
• легочно-сердечная и почечная недостаточность.

Первая стадия проходит стремительно, с образованием гнойного и язвенного риносинусита, ларингита или отита. Инфекции деструктивно влияют на хрящевые ткани носовой перегородки и глазницы. Патологический процесс продолжается с паренхимой легких и переходит на следующую стадию, при которой прогрессирует воспаление легких, кровеносных сосудов и почек. Завершающая терминальная стадия характеризуется развитием сердечной и почечной недостаточности, которые без должного лечения приводят к смерти больного.

Первоначальные механизмы и причины возникновения гранулем до конца ученым неизвестны. Патология прослеживается у людей, ранее переболевших на различные дыхательные инфекции. В ее основе сосредоточен синтез белковых антител, борющихся с вредоносными микроорганизмами. Впоследствии они склонны оседать на стенках сосудов, что приводит к высвобождению химических активных веществ.

Существует хронический гранулематоз Вегенера, который описывается неспособными к продуцированию активных форм кислорода лейкоцитами и неспособностью к фагоцитозу микроорганизмов. Проявляется разными способами:

• в виде рецидивирующих инфекций;
• заметными изменениями в легких, печени, почках, лимфоузлах и прочих органах;
• абсцессами;
• лимфаденитами;
• анемией.

В половине случаев возникновение хронического гранулематоза Вегенера обусловлено наследственностью. Такой способ заражения достигается по аутосомно-рецессивному типу или сцепленной молекулой с Х-хромосомой. Данный тип гранулематоза отличителен дефектными лейкоцитами, которые перестали продуцировать пероксид и супероксид кислорода. Это приводит к нарушению фагоцитоза микроорганизмов клетками, неспособными полностью уничтожать болезнетворные микроорганизмы и грибы.

Симптомы

Общие признаки

Прогрессирование заболевания можно разделить на этапы, которые различаются по тяжести состояния больного.

1. Проявление симптомов начального гранулематоза Вегенера сопровождается общей слабостью, понижением аппетита и, как следствие, снижением веса. Состояние на ранней стадии схоже с гриппозным. Продолжительность периода составляет около трех недель, после чего наступает второй этап. С развитием болезни симптомы усложняются лихорадкой, миалгией, ознобом и артралгией. Нередко одним из симптомов гранулематоза Вегенера является артрит.
2. В большинстве случаев у пациентов наблюдается воспаление верхних отделов дыхательной системы, проявляющееся гнойными выделениями из носа – течением ринита, который приводит к перфорации носовой перегородки. Формирование язв и развитие гнойных инфекций также происходит в гортани, трахее, слуховых ходах и полости рта. В редких случаях возникает синусит. Данный процесс развития гранулематоза Вегенера наглядно демонстрирует фото. Некротические изменения в легких начинаются воспалением, которое впоследствии вызывает формирование гранулем. С течением болезни образуются полости, в которых скапливается гной. Со временем эти полости закрываются, что формирует абсцессы. Больной страдает от грудных болей, его мучает одышка, а при кашле в мокроте выявляется кровь.
3. Третья стадия начинается с поражения почек. Быстрое развитие почечной дисфункции приводит к артериальной нефрогенной гипертонии. Процесс сопровождается типичными признаками почечной недостаточности: тошнота, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, проблематичное мочевыделение.
4. Воспаление достигает глаз, постепенно развивается утрата зрения. В конце стадии наступает слепота.
5. Поражаются кровеносные сосуды, из-за чего кожа приобретает темные фиолетовые пятна, характерны для пурпуры. Боли, возникающие в области грудной клетки, характеризуются повреждениями артерий сердца, что чревато инфарктом Миокарда. Воспаление артерий спинного или головного мозга сопровождается симптомами неврологических патологий. Также на этой стадии может нарушаться желудочно-кишечный тракт, при котором возникают боли в животе.

Влияние на печень

При поражении печени и желудочно-кишечного тракта у пациента отмечается слабость, головные боли, а также увеличение печени и тянущие боли в правом боку.

В ряде случаев имеют место жалобы на тошноту и расстройства пищеварения. В тяжелых случаях может повышаться температура тела. При возникновении холестаза кожа и склеры глаз приобретают характерный желтоватый оттенок.

Диагностика

Разновидности форм и вариантов осложнений гранулематоза затрудняют диагностирование на ранних стадиях. Четверть заболевших на начальном этапе заражения не страдают от воспаления легких или почек. Тем не менее, определить наличие болезни важно как можно быстрее, поскольку стремительное развитие приводит к необратимым последствиям.

Распознать заболевание врач способен по симптоматике больного, но для подтверждения диагноза необходимо пройти комплекс процедур. Диагностика гранулематоза Вегенера включает:

• лабораторные анализы;
• биопсия пораженной области;
• исследования с помощью рентгена.

Проведение полного обследования крови помогает выявить ряд показательных данных:

• наличие нормохромной анемии;
• наличие тромбоцитоза;
• ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи информативен при обнаружении протеинурии или микрогематурии. Биохимический анализ крови определяет повышение или понижение уровня содержания компонентов:

• у-глобулина;
• креатинина;
• фибрина;
• мочевины и др.

Дифференциальное диагностирование способно определить такую патологию, как срединная гранулема. Она характеризуется быстроразвивающимся воспалением и заметными изменениями лицевого обличия вместе с дыхательными путями. Отличительные симптомы: гнойные процессы в носовых проходах, деформация перегородки, перфорация неба.

Рентгенография легких показывает инфильтраты в тканях, плевральный экссудат и полости распада. Бронхоскопия и биопсия проводятся для изучения состояния дыхательных путей. Некротизирующий васкулит выявляется с помощью проведения исследований биоптатов.

Хронический гранулематоз диагностируется на результатах исследования лейкоцитов – их способности к продуцированию кислородных радикалов. Подтверждение проводится на основе проточной цитометрии, при которой определяется состояние радикалов кислорода. Показательными для подтверждения диагноза синдрома Вегенера будут следующие факторы:

• воспаление полости рта и носа, обнаружение гнойных выделений и язв;
• обнаружение инфильтратов при рентгенографии легких;
• биопсия, подтверждающая повреждения артерий;
• изменения состава мочи.

Наличие как минимум двух положительных результатов дает основание поставить диагноз. В дополнение диагноз подтверждается содержанием в крови цитоплазматических антител.

Прогноз развития болезни

Переход гранулематоза из начальной стадии в терминальную происходит за короткий период.

При этом практически во всех случаях зараженный организм склонен к осложнениям. Среди большого количества больных на поздней стадии встречаются:

Отсутствие терапии в 97% случаев имеет неблагоприятный прогноз: больные умирают в период от шести месяцев до двух лет.

Течение локальной формы болезни проходит доброкачественным образом. Иммуносупрессивная терапия помогает улучшить общее состояние ремиссии у 80% больных. У половины пациентов после продолжительного периода происходит новое обострение.

Лечение

До применения иммунодепрессантов в качестве лечения генерализованная форма болезни в 100% случаев заканчивалась фатальным исходом. Заметное улучшение прогноза обеспечило использование таких препаратов, как азатиоприна и циклофосфамида. Благодаря им контролируется протекание заболевания, доступное за счет уменьшения иммунной реакции.

Лечение осуществляется несколькими методами:

1. лекарственная терапия;
2. гормональная терапия;
3. переливание крови.

Медикаментозное лечение может давать положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Кортикостероиды помогают при лечении артритов и поражении зрения. Также оптимальным вариантом на данном этапе станет прием циклофосфамида внутривенно. А эффективное его сочетание с преднизолоном демонстрирует положительный результат.

Альтернативой указанным препаратам с недавнего времени стали метотрексат, азатиоприн и хлорбутин.

Хирургическое вмешательство применяется на поздних стадиях проявления болезни и в случае тяжелых осложнений. В период наступления генерализованной формы проводится экстракорпоральная гемокоррекция:

1. плазмаферез;
2. криоаферез;
3. фильтрация плазмы;
4. фармакотерапия.

В случае возникновения рецидива для лечения применятся иммуноглобулиновая терапия. Осуществление продления ремиссии возможно с помощью лечения ритуксаном.

Лечение хронического гранулематоза осуществляется с помощью антибиотиков. Также применяются противогрибковые лекарства, интерферон и в некоторых случаях используется трансфузия гранулоцитов.

Пациенты с хроническим гранулематозом нуждаются в пожизненной антибактериальной терапии, необходимой даже во время ремиссии инфекций. Лечение подбирается индивидуально и зависит от восприимчивости организма пациента к инфекциям. В большинстве случаев им назначаются сульфаметоксазол с триметопримом или же чередуется прием антибиотиков широкого спектра с возрастным дозированием. Интенсивная терапия может достигать до 8 месяцев одновременного использования нескольких препаратов. У некоторых больных наблюдаются осложнения, проявляющиеся грибковыми воспалениями легких, органов, кожи и слизистой, но у большинства пациентов протекание доброкачественное.

Данное заболевание может затрагивать и внутренние органы, в том числе – печень.

Влияние лейкоза на внутренние органы, основные методы диагностики и лечения.

Лимфогранулематоз в первую очередь характеризуется поражением лимфатических узлов, но может повреждаться и печень.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстропрогрессирующее заболевание сосудов с переходом на внутренние органы. Избирательно поражает верхние дыхательные пути больного, легкие, почки. Дополнительные названия отражают суть патологии: злокачественная гранулема, некротический неинфекционный васкулит.

Болезнь относится к довольно редким, ежегодно выявляется 3–4 случая на 1 млн населения. По статистическим данным, чаще поражает лиц в возрасте 40–55 лет, но 15% заболевших — молодые люди до 19 лет. У детей и пожилых людей выявляется крайне редко. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин.

Проведенное целевое исследование в Англии выявило распространенность 8,5 на млн жителей. В США установили, что до 90% больных относятся к «белой» расе, на долю выходцев из Мексики, Азии и Африки приходится 4%. Точной информации по распространению в мире не имеется.

Согласно Международной классификации (МКБ-10), входит в группу «Системных заболеваний соединительных тканей», включен в подгруппу «Некротизирующих васкулопатий» с кодом М31.3.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

• одни считают обязательным сосудистый компонент;
• другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

• некроз артерий и вен;
• гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
• гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
• признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

• в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
• в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
• в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
• в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

• поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
• характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

• развитию острой носоглоточной инфекции;
• длительному лечению антибиотиками;
• наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

при нарушении целостности и воспалении в евстахиевой трубе (кондуктивная);

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

Некоторые авторы считают закономерным выделение стадий (форм) гранулематоза Вегенера:

• локальных поражений — включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
• ограниченных изменений — прибавляется патология легочной ткани;
• генерализованная форма — кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

Воспалительная реакция оболочек глаза способствует прободению роговицы, вызывает необратимую слепоту

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа — гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

В случае развития гломерулонефрита почечная недостаточность развивается довольно быстрыми темпами. С мочой постоянно выводится белок и эритроциты. ¼ часть больных не имеет признаков поражения почек и легких.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

• наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
• имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
• эозинофилию в крови;
• содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
• моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
• «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Особенности диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.

Костные разрастания с западением области перегородки

При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.

Для анализа крови наиболее типичны:

• резкое повышение СОЭ;
• умеренно сниженные эритроциты (анемия);
• лейкоцитоз;
• эозинофилия;
• небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA);
• наличие ревматоидного фактора;
• тромбоцитоз.

В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.

В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.

Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.

Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

• активизируют нейтрофилы;
• связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
• напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором — 71%.

На основании показателя предложено определять активность воспалительного аллергического процесса, подбирать дозировку препаратов для лечения. Но пользоваться только информацией по АНЦА недостаточно. Практикующие врачи требуют учитывать клинические проявления и степень распространенности поражения внутренних органов.

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.

Клинические признаки необходимо сравнить с:

• полиангиитом,
• узелковым периартериитом,
• геморрагическим васкулитом,
• системной красной волчанкой,
• синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
• стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита,
• лимфоидным гранулематозом,
• злокачественными опухолями,
• срединной гранулемой носа,
• саркоидозом,
• туберкулезом,
• системными грибковыми заболеваниями,
• сифилисом,
• проказой,
• СПИДом.

На томограмме видны разрушения в области носовой перегородки и пазух

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

• Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
• затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

• плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
• способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Прогноз

Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:

• от 25 до 40% случаев дают рецидивы;
• 12% заканчиваются летально;
• у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ;
• деформация носа проявляется у 28% пациентов;
• теряют слух 35%, зрение — 8%;
• выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.

Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.

Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.