Аллергический ринит у беременных. Что такое аллергический ринит. Почему у беременных ринит

Аллергический ринит

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (International Consensus EAACI, 2000 г.)

Название протокола: Аллергический ринит

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС – глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: взрослые, больные аллергическим ринитом на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, дневной стационар, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
по течению:
1.Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2.Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

по тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные:
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные:
1. Специфическая аллергодиагностика in vitro и/или in vivo.
2. Пикфлоуметрия, риноманометрия (по показаниям).
3. Спирография (по показаниям).
4. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
5. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем.
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/мл).
Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и мед.сестры) – позволяют верифицировать тесты in vitro, определить этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

Показания для консультации специалистов:
Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

Дифференциальный диагноз

ПризнакСезонный АРКруглогодичный АРВазомоторный ринитЭозинофильный неаллергический ринитИнфекционный ринит
Аллергия в анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Аллергия в семейном анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Течениечеткая сезонностьобострения в любое время годаобострения в любое время годаобострения в любое время годаСпорадические случаи
Лихорадканетнетнетнетчасто
Этиологические факторыконтакт с аллергенамиконтакт с аллергенамираздражающие веществанетинфекционные агенты
Выделения из носаобильные водянистыеслизистыеводянистые или слизистыеобильные водянистыеслизистые или гнойные
Аллергический салютчасточасторедкоможет бытьредко
Конъюнктивитчастоможет бытьредкоредкоредко
Слизистая носабледная, рыхлая, отечнаяразнообразная картинарозовая, отечнаябледная, рыхлая, отечнаягиперемированная, отечная
Мазок из носаэозинофилияэозинофилияхарактерных изменений нетэозинофилияэпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgEчасто повышенчасто повышеннорманорманорма
АС-IgEимеютсяимеютсяОбычно отсутствуютОбычно отсутствуютОбычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средстввысокаяумереннаяумереннаянизкаянизкая
Эффективность деконгестантовумереннаяумереннаянизкаяумереннаяумеренная

Лечение

Цели лечения:
Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
– охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
– гипоаллергенная диета;
– устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
– уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
– дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны.
2. Местные антисептические средства не показаны.
3. Иммуностимуляторы не показаны.
4. Системные ГКС не показаны.
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флутиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 1-го поколения используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения.
Хлоропирамин 25-75 мг/сут.
Хифенадин 25-75 мг/сут.
Мебгидролин 50-150 мг/сут.
Дифенгидрамин 50-150 мг/сут.
Клемастин 1-3 мг/сут.
Прометазин 25-75 мг/сут.

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.
Эбастин 10-20 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью. Эффективность системного применения в последние годы подвергается сомнению.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Аллергенспецифическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: не показано.

Профилактика

Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.
8. Ношение специальных фильтров или масок.
9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.
10. Отказ от курения.
11. Санаторно-курортное лечение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010. 2. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- 2012.- 128 p. (доступно на www.ginasthma.com) 3. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ – Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с . 4. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана (Пер. с англ.) – М., Практика, 2000. – 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. «Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой». Автореф. канд. дисс. – Алматы. – 2009. – 28 с.

    Информация

    Список разработчиков протокола:
    1. Нурпеисов Т.Т. – Главный аллерголог МЗ РК, Республиканский научно-практический аллергологический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, д.м.н., доцент.
    2. Нурпеисов Т.Н. Руководитель Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней, д.м.н., профессор.
    3. Акпеисова Р.Б. – Научный сотрудник Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней,
    4. Абдушукурова Г. Научный сотрудник Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней,

    Рецензенты
    Испаева Ж.Б. – Главный внештатный детский аллерголог, д.м.н., профессор, зав.кафедрой модуля «Аллергологии» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

    Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

    Аллергический ринит у беременных. Что такое аллергический ринит. Почему у беременных ринит

    Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

    Центр ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022; Центр лазерной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    Центр ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    Ринит у беременных: анализ возможных причин

    Журнал: Российская ринология. 2015;23(4): 22-24

    Рябова М. А., Лаврова О. В., Шумилова Н. А., Федотова Ю. С. Ринит у беременных: анализ возможных причин. Российская ринология. 2015;23(4):22-24.
    Riabova M A, Lavrova O V, Shumilova N A, Fedotova Yu S. Pregnancy rhinitis: Analysis of possible causes. Russian Rhinology. 2015;23(4):22-24. (In Russ.).
    https://doi.org/10.17116/rosrino201523422-24

    Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

    Распространенность аллергической патологии верхних дыхательных путей растет с каждым днем. Неудивительно, что многим беременным женщинам с симптомами ринита, имеющим в анамнезе аллергию, чаще всего устанавливают диагноз «Аллергический ринит». Однако причиной назальной обструкции могут выступать различные заболевания носа и глотки. Цель исследования — анализ причин, приводящих к появлению симптомов ринита у беременных женщин с аллергией в анамнезе. Пациенты и методы. С 2012 г. по настоящее время нами в центре ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста поликлиники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова обследованы 412 беременных пациенток в возрасте от 19 до 40 лет на сроках беременности от 9 до 38 нед. У всех больных собирался анамнез, оценивался оториноларингологический (ЛОР) статус, анализировались данные клинического анализа крови, бактериологического исследования мазков из ротоглотки и полости носа. Результаты. Несмотря на то что аллергический ринит был заподозрен у всех обследованных, нам удалось подтвердить его лишь у 284 (69%) больных. У 30 (7%) пациенток выявлено наличие хронического бактериального ринита, ассоциированного с хроническим тонзиллитом, у 138 (33%) установлены признаки вазомоторного ринита вследствие искривления перегородки носа, у 256 (62%) имелись эндоскопические проявления рефлюкс-индуцированного фаринголарингита. Выводы. Аллергия является одной из частых причин ринита у беременных. Однако нельзя утверждать, что ее наличие в анамнезе непременно указывает на аллергический характер ринита беременных. Требуется тщательный анализ клинических данных, направленный на выявление других, часто встречающихся ЛОР-заболеваний, которые могут существенно усугублять течение ринита или даже являться ведущим патогенетическим звеном в развитии воспаления слизистой полости носа.

    Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

    Центр ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022; Центр лазерной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    Центр ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

    Различные заболевания носа, глотки, околоносовых пазух могут скрываться за симптомами ринита, от которых, по данным F. Gani и соавт., страдают до 30% беременных женщин. Наиболее часто встречающейся причиной симптомов ринита у беременных является аллергия [1]. В связи с постоянным повышением концентрации антропогенных аэрополлютантов заболеваемость аллергической патологией дыхательных путей растет с каждым годом [2]. Аллергический ринит — это хроническое заболевание полости носа, характеризующееся опосредованной иммуноглобулином E (IgE) воспалительной реакцией в ответ на контакт с аллергеном [3]. Для его диагностики требуется тщательный сбор анамнеза. В качестве лабораторных методов исследования при беременности применяется тест на общее содержание IgE в крови, референтные значения которого у взрослого человека составляют до 100 МЕ/мл. Кроме того, возможно оценить титры специфического IgE in vitro, сопоставимые по диагностической значимости с кожными аллергическими пробами [3], которые, как и назальные провокационные пробы, при беременности не выполняются.

    Наряду с аллергическим ринитом, среди часто встречающихся форм ринита у беременных женщин выделяют медикаментозный и вызванный инфекционными агентами [4]. Медикаментозный ринит в подавляющем большинстве случаев связан с длительным использованием α-адреномиметиков [4]. Помимо этого, даже при нормально протекающей беременности может наблюдаться так называемый ринит беременных [5], патогенез которого до конца не изучен. Наиболее распространена теория о постоянном повышении уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона), способствующих усилению назальной обструкции. Однако, согласно этой теории, симптомы ринита в течение беременности должны были бы нарастать, чего беременные не отмечают. В некоторых исследованиях у пациенток с ринитом беременных выявляли повышение уровня вазоактивного интестициального пептида в крови, который может иметь значение в расширении сосудов носовых раковин [6].

    Беременность требует особого подхода к выбору диагностических методов у пациенток с симптомами ринита, так как, с одной стороны, многие методы диагностики и лечения не безопасны для здоровья беременных и плода, а с другой — не следует забывать о том, что симптомы ринита иногда носят мучительный, навязчивый характер и могут существенно снижать качество жизни пациенток. По данным литературы, наиболее частой причиной развития насморка у беременных является аллергия [2]. Именно этот диагноз устанавливается у беременных женщин с симптомами ринита, если в анамнезе у них имелись аллергические реакции на какие-либо агенты. Однако элиминационная терапия зачастую не дает положительного эффекта, как и лечение антигистаминными препаратами. В связи с этим возникает вопрос: всегда ли аллергическая реакция является единственной причиной ринита при беременности?

    Цель нашего исследования — анализ причин, приводящих к появлению симптомов ринита у беременных женщин, имеющих в анамнезе аллергию.

    Пациенты и методы

    Исследование проведено у беременных женщин с подозрением на аллергический ринит в центре ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста поликлиники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Пациентки отбирались согласно данным анкетирования, направленного на выявление аллергического ринита по данным анамнеза. Из исследования исключали беременных с лихорадкой, кашлем, болью в горле, хроническим полипозным риносинуситом. С 2012 г. по настоящее время нами обследованы 412 пациенток в возрасте от 19 до 40 лет на сроках беременности 9—38 нед. В I триместре беременности находились 137 (33%) пациенток, во II —157 (38%), в III — 118 (29%).

    У всех обследуемых беременность протекала удовлетворительно. В I триместре беременности 80% пациенток получали препараты прогестерона. Проявления раннего гестоза (во всех случаях — рвота беременных) отмечались у 373 больных. У 65% пациенток бронхиальная астма была в фазе ремиссии. Хронический гастрит диагностировался у 94 больных до беременности.

    В период наблюдения у всех пациенток собирался анамнез, оценивался оториноларингологический (ЛОР) статус, анализировались данные клинического анализа крови. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и полости носа проводилось при подозрении на бактериальный ринит.

    Результаты

    Все пациентки жаловались на различные проявления ринита (заложенность носа, слизистые выделения из носа, приступы чихания). У 213 пациенток эти симптомы появлялись лишь периодически, а у 199 — отмечались постоянно. У 181 больной проявления ринита усугублялись в утренние или ночные часы. У 224 беременных провоцирующим фактором был контакт с аллергеном, из них в 140 случаях это была бытовая аллергия (на клещи домашней пыли, пух, перо, шерсть домашних животных), в 80 — пыльцевая. У 259 (около 63%) больных симптомы ринита были и до беременности. Из них 199 человек обращались к врачу по этому поводу, и у 130 пациенток ранее был диагностирован аллергический ринит, а у 69 — медикаментозный. Из их числа ухудшение симптомов ринита при беременности отметили 112 человек (62 — в I триместре, 43 — во II и 7 — в III).

    У всех обследуемых беременность протекала удовлетворительно. В I триместре беременности 80% пациенток получали препараты прогестерона. У 65% пациенток бронхиальная астма была в фазе ремиссии. Хронический гастрит диагностировался у 94 больных до беременности.

    Осмотр ЛОР-органов больных показал, что у 252 (61%) пациенток имелись грубые девиации носовой перегородки. У 30 беременных отмечалась чрезмерная сухость слизистой носа с образованием гнойных корок, из них 29 больных были носителями S. aureus и 1 — Haemophilus influenzaе. В 389 (94%) случаях выявлялись признаки хронического тонзиллита. Воспалительные изменения слизистой оболочки межчерпаловидного пространства гортани при ларингоскопии имели место у 263 человек.

    Клинический анализ крови клинически значимых особенностей не выявил, содержание эозинофилов во всех случаях не превышало референтных значений.

    Обсуждение

    Несмотря на то что аллергический ринит был заподозрен у всех обследованных, нам удалось подтвердить его анамнестически и лабораторно (повышение уровня общего IgE) лишь у 284 (69%) больных.

    У 30 (7%) пациенток наличие хронического бактериального ринита, ассоциированного с хроническим тонзиллитом, было выявлено при эндоскопическом и бактериологическом исследованиях. Подтверждением правильности диагноза явилось полное исчезновение симптомов ринита после промывания лакун небных миндалин и применения местных антисептических средств эндоназально в этой группе обследованных.

    У 138 (33%) больных были установлены признаки вазомоторного ринита вследствие искривления перегородки носа. У 256 (62%) человек имелись эндоскопические проявления рефлюкс-индуцированного фаринголарингита, к которым мы относили мацерацию, отек, гиперемию в области межчерпаловидного пространства, распространяющиеся на область задней стенки глотки. Этим пациенткам было рекомендовано соблюдение антирефлюксной диеты, что привело к субъективному улучшению состояния: пациентки отметили снижение назальной обструкции, особенно в ночное время.

    Выводы

    Аллергия является одной из частых причин развития ринита у беременных. Однако нельзя сказать, что наличие аллергии в анамнезе непременно указывает на аллергический характер ринита беременных. Требуется тщательный анализ клинических данных, направленный на выявление других часто встречающихся ЛОР-заболеваний, которые могут существенно усугублять течение ринита или даже являться ведущим патогенетическим звеном в развитии воспаления слизистой полости носа.

    Ринит беременных

    kak-prinimat-kapli-snup-pri-beremennosti3-e1493018873456

    Ринит беременных – заболевание, сопровождающееся заложенностью носа и выделениями, периодическим чиханием, без признаков воспаления, аллергии или других причин.

    Данное состояние может возникнуть в любом триместре беременности и обычно проходит в течение 2 недель после родов.

    Встречаемость

    Заложенность носа — очень частая проблема во время беременности, которая может возникнуть из-за различных причин. Ринит беременных, по разным данным, встречается в 9-40% случаев, причем в одном из последних наблюдений отмечается нарастающая встречаемость, то есть больше всего ринит беременных наблюдается в 3 триместре (38.9% беременных), в том числе у тех, у кого не отмечались проблемы в 1 и 2 триместре.

    Причины и механизм возникновения

    Механизм возникновения до конца не изучен, как и причины. Считается, что ринит беременных возникает вследствие гормональных изменений, в частности, под влиянием прогестерона, эстрогена, ХГЧ и других гормонов, концентрация которых постепенно повышается в течение беременности. Некоторые авторы считают, что возникновение ринита беременных связанно с ухудшением сопутствующего аллергического ринита. Некоторые исследования показывают, что гормональное воздействие приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, которая составляет стенку сосудов слизистой носа, в результате чего появляется заложенность носа. Такие выводы подтверждаются другими исследованиями, которые показывают, что оральные контрацептивы вызывают схожие эффекты в полости носа (но не у всех). Другие работы показывают, что избыточный вес, а также множественные беременности провоцируют или отягощают ринит беременных.

    Прогрессирование и потенциальные риски ринита беременных

    Ринит беременных при отсутствии адекватного лечения оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, может приводить к развитию риносинусита, который особенно тяжело переносится в 3 триместре.

    • Сочетание аллергического ринита, особенно плохо контролируемого, с ринитом беременных может приводить к выраженной заложенности носа, к недостаточному поступлению кислорода, и как следствие, повышенной утомляемости, раздражительности, частым ОРВИ, нарушению сна, что безусловно может отразиться на развитии плода.
    • Более того, наличие аллергического ринита связано с храпом у женщин во время беременности, и вместе они могут провоцировать развитие синдрома апноэ (остановки дыхания во сне), что приводит к артериальной гипертензии, преэклампсии, замедлению внутриутробного роста плода и низким показателям по шкале Апгар.

    С другой стороны, беременность — особый период в жизни женщины, при котором большое количество лекарств запрещены, и ЛОР патологии эти ограничения тоже не обошли стороной.

    Очень часто слышу на приеме: «Доктор я беременна и мучаюсь со своим носом все это время, но врачи мне говорят – ничего не поделаешь, нужно терпеть». Но также часто наблюдается обратная ситуация «Доктор, я беременная и я без сосудосуживающих капель жить не могу». Эти ситуации, конечно же, неправильны, так как с одной стороны, есть выход и оптимальное лечение, а с другой стороны, постоянное воздействие сосудосуживающими препаратами – это совсем не выход из ситуации.

    Диагностика ринита беременных

    На данный момент не существует специфического теста, позволяющего подтвердить или исключить ринит беременных. Диагноз ставится на основании жалоб пациентки и исключения других патологий полости носа.

    Выбор лечебной тактики

    Прежде чем рассматривать более серьезные лекарства, следует начать с наших любимых солевых растворов. Следует отметить, что речь идет не про обычные солевые растворы, а гипертонические солевые растворы (с повышенным содержанием соли, примерно 19-23 г/л). Такие спреи продаются во всех аптеках, но сразу вам их не продадут (нужно попросить). Несколько исследований отмечают достоверную эффективность в снижении заложенности при использовании их при аллергическом рините, хроническом риносинусите. Также сравнительные исследования показывают их большую эффективность по сравнению с обычными изотоническими растворами.

    Примеры: Физиомер гипертонический раствор (мой любимый), Аквалор заложенность или Аквалор сильный насморк, Аквамарис Стронг.

    Наиболее эффективным в лечении на сегодняшний день являются интраназальные глюкокортикостероиды (иГКС). Они обладают доказанной эффективностью в снижении заложенности носа, а также зуда в носу и слезотечения, и позволяют добиться адекватного контроля симптомов. Современные иГКС обладают очень низкой системной биодоступностью (меньше 1%) и доказанной эффективностью, тем самым могут рассматриваться как начальная терапия ринита беременных. В исследованиях не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между развитием пороков плода и применением данных средств.

    Однако согласно классификации FDA по влиянию лекарств на плод, только один препарат среди иГКС (будесонид) относится к категории В, которая означает, что есть доказательства безопасности применения данного лекарства во время беременности.

    При этом биодостпуность будесонида составляет 33%. Этот препарат переместился из группы С в группу В благодаря нескольким качественно проведенным исследованиям в Швеции с начала XXI века, доказавшим его безопасность. Для остальных препаратов проведено недостаточное количество исследований, чтобы с уверенностью говорить о безопасности их применения во время беременности.

    Также, согласно современным рекомендациям Американской Академии Аллергологии и иммунологии (AAAAI), иГКС считаются безопасными и эффективными средствами в лечении ринита и риносинусита во время беременности. Но при этом не отмечается указание на конкретные препараты. Другие компетентные медицинские ассоциации также не дают каких-либо рекомендаций в плане выбора препарата для лечения ринита беременных.

    Выводы

    Подытоживая все выше сказанное, а также согласно данным последнего обзора, иГКС могут рассматриваться как безопасные и эффективные средства в терапии ринита беременных. Также следует отметить, что назначением препарата и ведением пациента должен заниматься опытный ЛОР врач, так как эти лекарства в РФ продаются без рецепта.

    Настоятельно рекомендую не заниматься самолечением.

    Принятие решения о лечении индивидуально для каждого случая и должно быть согласовано врачом и пациентом. Надеюсь, данный обзор позволил прояснить некоторые аспекты в особенностях ринита беременных и дать понять, что ринит беременных — не приговор и можно его адекватно контролировать.

    Ринит и беременность

    Насморк у беременных

    Кого можно удивить обычным насморком? Без преувеличения могу сказать – никого. Неделька лечения – и Вы здоровы. А если неделькой не обойдется? Ведь такая судьба у 30% беременных. Начинается он в конце 1 триместра, длится вплоть до самих родов, а проходит сам в течение 7-10 дней после родов

    Почему?

    Для многих беременных такой насморк является настоящим испытанием. «За что такие мучения?» – думают будущие мамы, когда не высыпаются по ночам.

    Дело в том, что во время беременности гормональный фон сильно изменяется. Из-за повышения количества прогестерона в организме женщины задерживается жидкость и увеличивается объем циркулирующей крови. Эстроген способствует утолщению всех слизистых оболочек организма. Слизистая носа тому не исключение – она становится полнокровной, отекшей, и ширина носового хода сужается. А еще эстроген усиливает выработку слизи.

    Опасно ли это ребенку?

    Опасность состоит в том, что вдох ртом всегда короче вдоха носом. При этом количество кислорода в легких матери уменьшается, и малышу также поступает меньше кислорода. Это может повлечь гипоксию плода и проблемы с центральной нервной системой малыша.

    Опасность для мамы заключается в том, что из-за отека слизистой оболочки воздух, который проходит через отекшие носовые ходы, согревается намного хуже. Хуже и увлажняется, и очищается микроворсинками. Как следствие – будущая мама вдыхает воздух плохого качества, что потом снижает ее иммунитет.

    При этом повышается риск развития гайморитов, отитов.

    Из-за плохого дыхания беременная плохо спит ночью, а днем чувствует себя уставшей и утомленной.

    ПОЭТОМУ БОРОТЬСЯ С РИНИТОМ БЕРЕМЕННЫХ НЕОБХОДИМО!

    НАСМОРК НАСМОРКУ РОЗНЬ.

    Главное, что необходимо сделать при появлении ринита – выяснить, воспалительный он или все-же связан с гормональным фоном беременной.

    Симптомы ринита беременных:

    • затруднение дыхания
    • ночной храп
    • уменьшение остроты обоняния
    • сухость носовых ходов, склонность к носовым кровотечениям
    • иногда прозрачные выделения из носа
    • сопение, которое усиливается при физ. нагрузках и в положении лежа
    • чихание
    • зуд в носу
    • образование корочек в носу

    Но если у будущей мамочки повысилась температура, озноб, болит горло, болит голова, кашель, обильные жидкие, а затем густые слизистые или гнойные выделения – обязательно необходимо обратиться к ЛОР-врачу, чтобы он поставил правильный диагноз и назначил лечение.

    Ведь Вы отвечаете не только за здоровье мамы, но и за здоровье будущего малыша.

    Насорк у беременных как лечитьКак же лечить этот «беременный насморк»?

    Во-первых, необходимо подумать о самочувствии будущей мамы. Комфортное психологическое состояние – это чуть ли не главный фактор благоприятного течения беременности. А этот продолжительный насморк может привести к хроническому недосыпанию, усталости, раздражительности… Здесь важно помнить о том, что после родов это обязательно пройдет.

    А пока что используйте некоторые хитрости:

    • спите со слегка приподнятым головным краем кровати
    • увлажните помещение. Здесь подойдут и специальные увлажнители воздуха, и «народные средства»- мокрые полотенца на батареях
    • не забывайте проветривать помещение- открывать форточку минимум на 10 минут каждый час. Особенно необходимо это делать в зимний период, при работающем централизованном отоплении.
    • промывайте нос. Это можно делать готовыми солевыми растворами ( «Аквамарис», «Маример», «Хьюмер»), а можно сделать раствор самим ( 1 ч.л. морской соли на 1 стакан воды). Они немного снимают отек, тем самым облегчая дыхание.
    • сделайте точечный массаж крыльев носа и в области щек, лба
    • делайте ингаляции с ароматическими маслами и минеральной водой
    • следите за чистотой воздуха, не находитесь в помещении, где пахнет бытовой химией или сигаретным дымом
    • пейте лучше не черный чай или кофе (они способствуют выводу жидкости из организма) , а обычную питьевую воду.

    Во время беременности запрещено принимать любые сосудосуживающие препараты без консультации с врачем. Да, они дают быстрый и ощутимый результат, но они влияют и на сужение капилляров плаценты, что может привести к гипоксии плода, нарушению его развития.ГА

    Поэтому, если изложенные выше «хитрости» не дали положительный результат – обязательно обратитесь к ЛОРу, расскажите о своем состоянии, и он составит для Вас индивидуальную программу лечения ринита.

    Аллергический ринит (насморк) у беременных

    Сказать заранее, у кого проявится чувствительность к определенному продукту, цветку, вирусу, невозможно. Все проявления аномального реагирования на растения, животных, краски и пр., классифицируются как аллергия.

    Аллергия – это не отдельное заболевание, это «крик организма», свидетельствующий, что произошло отклонение от нормы. Раздражители могут быть внешними (пыльца растений, шерсть животных, пищевые продукты, книжная пыль и пр.) или внутренними (организм неадекватно реагирует на вырабатываемые им же белки или микроорганизмы, считающиеся безвредными, это называется аутоаллергией).

    Для каждой климатической зоны характерны свои «стандартные наборы» аллергических насморков. Особенно во влажном петербургском климате. Специалисты утверждают: чаще всего аллерген можно выявить и принять эффективные меры. В большинстве случаев стоит пройти амбулаторный курс «приучения» к аллергену – десенсибилизацию. И чем раньше, тем лучше.

    Аллергический ринит – это серьезно?

    Иногда доводится слышать суждения псевдоцелителей, а то и самих больных: «Да ну, мелочь! Покапали капельки в нос – и вся болезнь».

    Теоретически – да, аллергический насморк у беременных это не рак, не инфаркт, не то заболевание, при котором невозможно выносить и родить ребенка. Всё может кончиться хорошо.

    Однако аллергический ринит (воспалительное заболевание слизистой носа, называемое также сенной лихорадкой) заставляет будущую маму дышать ртом, а это вызывает сопутствующие заболевания носоглотки, снижает работоспособность, провоцирует головные боли и боли в глазах, может начать влиять на остроту слуха или перейти в еще более серьезное заболевание.

    Врачи-аллергологи и оториноларингологи в один голос заявляют, что безобидных аллергических заболеваний не бывает.

    • Никогда не знаешь, когда проявится ринит – на спортивных соревнованиях, в период умственной нагрузки, во время вынашивания ребенка, когда многие препараты запрещены;
    • Нелеченый аллергический насморк активируется при любых заболеваниях дыхательных путей, «радостно» добавляясь к гриппу, ларингиту, фарингиту, утяжеляя их течение;
    • Аллергический насморк у беременных женщин – один из факторов осложненной беременности;
    • Абсолютно все аллергические заболевания – это звенья одной цепи, ринит может в любой момент перейти в бронхиальную астму или отек Квинке, заболевания очень грозные, в отдельных случаях не исключающие и летального (смертельного) исхода. Иногда именно аллергический ринит у беременных женщин «запускает» более серьезные заболевания.

    Как только у ребенка, подростка, взрослого человека или, особенно, у будущей мамы, выявлен сезонный или круглогодичный ринит, надо спешить к аллергологу! Захватив болезнь на начальном этапе, медики-специалисты выявят сопутствующие заболевания, проведут оценки чувствительности организма, дадут рекомендации по его лечению.

    аллергический ринит у беременных

    Аллергический ринит у беременных женщин

    Женщина, страдающая ринитом, обязательно должна пройти курс повышающего иммунитет лечения еще до того, как забеременеет.

    Потому что беременность вызывает серьезные биохимические сдвиги в организме и многие затаившиеся болезни (в том числе, аллергический насморк у беременных) вдруг всплывают, особенно в первом триместре беременности, когда организм будущего человечка развивается качественно. Лучше себя обезопасить! И не передавать «плохие» антитела через плаценту малышу, это излишняя нагрузка на его крохотный организм.

    Специалисты ЛОР-клиники предостерегают от самолечения: не все препараты можно принимать женщине, ждущей малыша. Но и аллергический ринит у беременных, с интенсивным сморканием – тоже опасен, он может даже спровоцировать отслоение плаценты. Преимущество – натуральным препаратам и промыванию носа физиологическим раствором.

    НО! До того, как потянуться к баллончику с даже самым простеньким лекарством, стоит свести к минимуму число аллергенов.

    • Свести к минимуму число домашних растений, особенно цветущих и широколиственных.
    • Воздерживаться от контактов с животными, птицами, аквариумными рыбами – либо они сами, либо их корм часто дают реакцию.
    • Провести комплексную обработку квартиры от грызунов и всех видов насекомых.
    • Желательно оборудовать часть окон рамами-сетками, чтобы комары, бабочки и пр. не проникали в жильё.
    • Убрать с окон тяжелые занавеси из ткани, заменив их либо жалюзи, либо легко стирающимися синтетическими короткими занавесками.
    • Заменить подушки из пера и пуха на бамбуковые или синтетические, и их одевать в две наволочки, часто меняя и стирая их.
    • По возможности часто делать влажную уборку.
    • Проветривать квартиру перед сном.
    • Обратить внимание на пищу и всё, что провоцирует зуд и насморк, исключить из рациона.

    И, конечно, если в прошлом вы болели, стоит прийти с профилактическим визитом к аллергологу уже на первых неделях. Не запускать! Не пренебрегать! Не лечиться чем бы то ни было без подтверждения специалиста о том, что это средство безвредно!

    Только совместными усилиями членов семьи будущей мамы и врачей можно добиться позитивного результата, нейтрализовать аллергический насморк беременных и дать жизнь прекрасному, здоровому новому человеку.

    Аллергический ринит. Медикаментозное лечение аллергии

    Аллергический ринит. Лечение - АландМед

    Аллергия – частое явление. Однако проявление симптомов настолько различно и сходно с другими болезнями, что своевременно диагностировать заболевание сложно. Насморк, осложненное дыхание – все это признаки одной из аллергических болезней – аллергического ринита.

    Аллергический ринит. Симптомы

    Одной из распространенных причин аллергического ринита называют пыльцу. Помимо растений аллергенами становятся споры грибов, шерсть и кожа животных, насекомые, пыль и плесень.

    Аллергический ринит – это симптом, причиной которого становится попадание аллергенов на слизистую оболочку носа. В зависимости от раздражителя проявляется круглогодично либо сезонно.

    Ринит – распространенная болезнь, охватывающая 10-20% населения. Широкое распространение связано с большим количеством причин возникновения и способностью развития аллергического ринита в любом возрасте.

    На распространенность влияет и фактор риска – наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Это создает еще большую уязвимость к длинному списку причин аллергического ринита.

    Нередко определить развитие аллергического ринита сложно из-за неочевидных аллергенов, влияющих на состояние человека, а также по причине большого сходства симптомов ринита с ОРВИ и другими болезнями. Заложенность носа, повышенная температура бывают ложными предвестниками инфекционного заболевания, в то время как все это иногда провоцируется аллергическим ринитом.

    Поздняя диагностика выявлена как частая проблема в лечении аллергического ринита. Определить болезнь в начале ее развития – непростая задача, отсюда возникают случаи осложнений, которые ухудшают состояние пациента на долгое время.

    Симптомы аллергического ринита:

    • чувство заложенности носа, искажение тембра голоса и осложненное дыхание;
    • ощущение жжения и зуда слизистой носа;
    • проблемы с обонянием;
    • покраснения кожи носа и ближайших областей;
    • выделение слизи;
    • носовое кровотечение;
    • высокая температура.

    Осложнения часто приводят к воспалениям на глазах и проблемам со слухом. Симптомы аллергического ринита варьируются и часто проявляются не все сразу. Если болезненное состояние продолжительное и лечение не помогает, то следует обратиться к специалисту для эффективной терапии.

    Консультация врача важна, ведь ринит – болезнь, имеющая множество видов и симптомов, которые возникают по разным причинам и требуют специального лечения. Например, специфической проблемой становится аллергический ринит при беременности.

    Лечение аллергического ринита при беременности

    Ринит у беременных развивается по нескольким причинам, поэтому возникновение заболевания не изучено до конца. Если никаких примет аллергии не наблюдается, то симптомы ринита проходят в течение двух недель после родов. Однако если у женщины диагностируют аллергический ринит, то пациентке нужно специальное лечение.

    Прежде чем рассмотреть, в чем специфика терапии при аллергическом рините у беременных, разберемся в классическом лечении заболевания.

    Лечение аллергического ринита:

    • ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНА. Устранение причины аллергии или сокращение контактов. Такая процедура облегчает симптомы и помогает ограничить потребность в препаратах.
    • ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ. Мероприятия, направленные на просвещение пациента и его близких в вопросах причин и лечения аллергического ринита.
    • ИММУНОТЕРАПИЯ (АСИТ). Процедура заключается во введении в организм доз аллергена, что помогает уменьшить симптомы и снизить потребность в симптоматическом лечении.
    • ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Лечение, к которому чаще всего обращаются пациенты, – фармакологическая терапия.

    Медикаментозное лечение – самый распространенный способ подавить воспаление и приостановить симптомы аллергического ринита.

    Как справиться с аллергией во время беременности?

    Аллергия сегодня настолько распространена, что иногда не считается заболеванием. Аллергия проявляется не только раздражением, но и гораздо более серьёзными осложнениями, и передаётся по наследству. Важно максимально обезопасить малыша ещё в утробе.

    Виды аллергии

    Самый распространённый вид аллергииаллергический ринит. 40% беременных женщин сталкиваются с заложенностью носа и постоянным насморком. Иногда аллергическая реакция проявляется конъюнктивитом со слезотечением, светобоязнью и покраснением роговицы глаза. Обычно сопровождается ринитом. Важной особенностью беременности является наличие гормонального ринита. Если насморк появился только во время беременности и не проходит после привычных лекарств, скорее всего это реакция на плод. После родов заложенность пройдёт, и никакой аллергии малышу не грозит. Кожные реакции не характерны для беременности и потому требуют внимания. Возможно, желая вести здоровый образ жизни, девушка ввела в рацион сильный аллерген, например, коровье молоко.

    Во время беременности имеющиеся аллергические реакции проявляются чаще, что важно учитывать. Одно из самых тяжёлых аллергических проявлений — бронхиальная астма. Также опасны отек Квинке, как побочная реакция, крапивница, а также самый серьёзный случай — анафилактический шок. Последствия таких реакций обычно тяжелы, потому необходима немедленная помощь. По статистике, у трети беременных состояние улучшается, ведь гормональный фон приходит в норму.

    Появление аллергической реакции у беременных

    Аллергия — это проявление повышенной чувствительности к аллергену иммунной системы. Аллергены могут быть самыми разными: пыль, запахи (точнее, вещества, которые источают этот запах), пыльца, шерсть животных, косметические компоненты. Во время беременности иммунная система работает за двоих, защищая организм и мамы, и ребёнка. Напряжённая работа порождает сбои, потому сложно предугадать, какова будет реакция на обычные вроде бы вещи вроде пыли или привычного крема для лица. Особенно важно внимательно выбирать новые средства. Популярные кремы от растяжек для улучшения кожи груди обычно выпускаются отдельно от массовых средств, потому выбирать их нужно аккуратно. Точно не стоит брать сразу большую бутыль нового лосьона. То же относится к продуктам.

    Первый триместр беременности обычно самый сложный как в плане формирования плода и самочувствия матери, так и для здоровья ребёнка. Полноценная защита в виде плаценты ещё не сформирована, и аллергены попадают и к плоду через кровоток. Главная защита от аллергии — предупреждение заболевания. Не вводим новые продукты в рацион, продолжаем придерживаться обычной диеты, если она была назначена врачом.

    Избавление от аллергии во время беременности

    Лёгкие проявления аллергических реакций вполне можно вылечить самостоятельно, не прибегая к серьёзным лекарствам. Помогут мази, растворы и другие местные средства. Кожные реакции чаще всего безобидны, но раздражают не только кожу, но и глаза. Потому их нужно быстро лечить, дабы не портить себе настроение. Травяные мази с гипоаллергенными компонентами убирают раздражение кожи, дополнительно цинк подсушивает ее. Если аллергия проявляется насморком, то при лёгком недомогании помогают детские дозировки в сосудосуживающих средствах. Разнообразие капель, спреев ограничено только географическим выбором аптеки. А вот с популярными антигистаминными таблетками экспериментировать не стоит, это чревато: преждевременными родами, повышенным тонусом матки, токсичным отравлением плода, замедлением развития плода. И это только некоторые последствия.

    Важно правильно питаться. Чаще всего аллергию вызывают курица, цитрусовые, шоколад. Хорошо помогают отвары при аллергии из следующих трав: чистотел, ромашка, календула, череда, бузина, крапива. При склонности к аллергии помогает пищевой дневник. Реакция на аллерген может быть индивидуальной, как не проявиться совсем, так и вылезти необычным образом. Возможно, во время беременности женщине захочется фиксировать события, тогда можно совместить приятное с полезным: записывать то, как изменяетесь вы и мир вокруг вас, и следить за тем, что могло вызвать аллергию.

    Читайте также:  Лейкоциты в крови: норма показателей и причины отклонения от нормального уровня, значение клеток в организме
Ссылка на основную публикацию