09.02.2022

Лечение акне антибиотиками: какие медикаменты наиболее эффективны

Средства против акне

Прыщами называют обыкновенные угри, или вульгарное акне, — распространенное заболевание кожи, с которым, по разным данным, сталкиваются от 35 до 90 процентов подростков. Болезнь может пройти сама, правда, обычно это происходит нескоро, а у некоторых людей акне сохраняется и во взрослом возрасте. С акне трудно мириться, это нередко психологическая проблема, и лечиться хотят многие. Но даже тем, кто сразу попал к хорошему врачу, разбирающемуся в современных подходах к лечения, бывает сложно справиться с акне. Дело в том, что препараты нужно использовать длительное время (иначе нельзя понять, есть ли от них польза), для подбора подходящей терапии приходится повторно посещать доктора, а эффект обычно заключается в значительном уменьшении проявлений, но не в полном исчезновении акне, кроме того, есть риск развития нежелательных явлений.

Причины акне

Существует четыре основных фактора развития акне:

Клетки кожи отмирают и вместе с кожным салом блокируют фолликул волоса. Образуются белые или черные пробки — комедоны, у многих проявления акне этим и ограничиваются.
Гормональные изменения в подростковом возрасте заставляют сальные железы увеличиваться и производить избыточное количество кожного сала. При этом в большинстве случаев эти изменения нельзя выявить с помощью анализов, уровень гормонов обычно остается в норме. Гораздо реже бывает избыток андрогенов, к которым чувствительны сальные железы. Повышенный уровень этих гормонов наблюдается при синдроме поликистозных яичников и некоторых других заболеваниях, требующих дополнительного лечения, но в таком случае есть заметные врачу клинические проявления, поэтому всем подряд сдавать анализы всё же не надо.
Избыточное количество кожного сала приводит к бурному росту бактерий Propionibacterium acne, которые обитают на коже.
Рост бактерий и другие причины приводят к воспалению.

По сути, на этом всё. Ухудшать течение акне могут частое мытье (особенно горячей водой), использование обычного мыла вместо специального очищающего средства для кожи лица, любовь к скрабам и пилингам, выдавливание и сковыривание прыщей, применение средств и косметики на масляной основе, дополнительно закупоривающих поры (комедоногенных).

Некоторые лекарства могут приводить к появлению акне. Поэтому не забудьте рассказать врачу обо всех препаратах, даже витаминах и добавках, которые принимаете.

Влияют ли питание и стресс? Стресс, вероятно, может усугубить акне. А вот роль диеты остается спорной. Некоторые исследования обнаруживают слабую связь между употреблением коровьего молока и повышенным риском развития акне, возможно из-за гормонов, которые естественным образом содержатся в молоке. При этом нет никаких убедительных доказательств того, что жирное, сладкое (в том числе шоколад) ухудшают акне. И никакие другие нарушения в организме, если они есть, не приводят к появлению или усилению симптомов акне: ни нарушение работы кишечника, ни иммунной системы, ни недостаток каких-либо веществ.

Лекарства

К акне бывает наследственная предрасположенность, и с этим пока ничего не поделать, зато на все остальные звенья патологического процесса мы научились влиять с помощью лекарств. Препараты могут снижать уровень андрогенов, раскупоривать сальные протоки, оказывать противовоспалительное или противомикробное действие.

Разработаны специальные схемы лечения акне в зависимости от характера высыпаний (черные и белые точки или прыщи) и выраженности проявлений. Эти схемы немного отличаются в разных источниках, но непринципиально. В них используются одни и те же группы препаратов:

Ретиноиды для нанесения на кожу (адапален) борются с закупоркой пор, уменьшая «сцепленность» мертвых клеток кожи, ускоряя их отшелушивание.
Салициловая кислота удаляет мертвые клетки кожи.
Азелаиновая кислота также помогает очищать поры и может убивать бактерии. Как и ретиноиды, способна уменьшать темные пятна, остающиеся после прыщей.
Пероксид бензоила убивает бактерии.

Для начала, если проявления акне легкие, можно попробовать самостоятельное лечение одним из перечисленных выше препаратов или даже их комбинацией. Причем комбинация может оказаться эффективнее. Обычно выбирают комбинацию пероксида бензоила (применяется утром) с ретиноидом (вечером). Если ретиноид плохо переносится, то его заменяют на салициловую или азелаиновую кислоту. Людям с жирной кожей больше подойдут гели, поскольку они подсушивают кожу, а людям с сухой кожей — кремы. Для того чтобы выяснить, нет ли у вас аллергии на лекарство, в течение первых трех дней наносите его на небольшой участок кожи. При использовании местных ретиноидов перед выходом на солнце следует наносить солнцезащитный крем с SPF 30 или выше, поскольку препарат повышает чувствительность кожи к солнцу. Если после трех месяцев использования улучшения не наступает, если проявления акне умеренные или тяжелые, нужно обратиться к врачу. Он поможет подобрать лечение, убедится, что вы правильно используете лекарства. Вот что может назначить врач:

Антибиотики для нанесения на кожу (клиндамицин, эритромицин, фузидиевая кислота) контролируют рост бактерий и уменьшают воспаление. Для снижения риска развития устойчивости бактерий к антибиотикам они назначаются в комбинации с бензоила пероксидом.
Антибиотики для приема внутрь (эритромицин, тетрациклин, миноциклин, доксициклин) работают так же, как и антибиотики для нанесения на кожу, но действие более сильное и вероятность побочных эффектов выше.
Гормон эстроген может помочь компенсировать влияние андрогенов. Эстроген в виде противозачаточных таблеток (пероральных контрацептивов) иногда рекомендуется женщинам, если проявления акне умеренные или тяжелые. Не все оральные контрацептивы следует использовать для лечения акне, некоторые из них могут даже ухудшить симптомы.
Спиронолактон — еще один препарат, который может быть использован для лечения акне у женщин. Снижает воздействие андрогенов.
Ретиноиды для приема внутрь (изотретиноин) очень эффективен при тяжелом акне, но может вызвать серьезные побочные эффекты и врожденные пороки развития у плода. Женщины, которые хотят принимать изотретиноин, должны соблюдать очень строгие правила безопасности, чтобы избежать беременности (регулярно делать тесты на беременность, использовать два способа предохранения от беременности по крайней мере за один месяц до начала терапии и один месяц после ее окончания). В США, например, существует программа iPLEDGE, которая требует соблюдения определенных правил при выписывании рецепта на изотретиноин. Кроме того, во время терапии изотретиноином могут возникнуть раздражение кожи, депрессия с суицидальным поведением, повышение уровня триглицеридов в крови (жировых веществ, связанных с холестерином), повреждение печени, поджелудочной железы и изменения показателей крови. Некоторые из этих побочных эффектов могут быть опасными и требовать немедленного прекращения приема препарата. Если вам назначили изотретиноин, строго соблюдайте все указания врача, регулярно сдавайте общий и биохимический анализы крови, чтобы контролировать уровень холестерина, триглицеридов, функции печени.

Что еще нужно знать

Не существует какого-то одного самого лучшего средства от акне. Если в течение двух-трех месяцев препарат не помогает, его заменяют на другой. Для оценки эффективности необходим длительный период времени, поскольку угрю, чтобы созреть, необходимо по крайней мере восемь недель, маловероятно, что значимое улучшение наступит раньше.

У многих людей в начале использования местных средств для лечения акне появляется раздражение кожи — покраснение и шелушение. Это не аллергия, такая реакция обычно со временем проходит. В такой ситуации, пока кожа не привыкнет, можно наносить препарат с более низкой концентрацией или реже, даже не каждый день, а по мере привыкания начать использовать чаще и в более высокой концентрации. Кроме того, можно дополнительно использовать увлажняющий крем, но он обязательно должен быть некомедоногенным.

Во время беременности многие препараты противопоказаны. Женщины, которые беременны или планируют забеременеть, должны прекратить лечение акне до беременности. Если лечение во время беременности необходимо, после оценки соотношения рисков и преимуществ терапии могут быть назначены местные эритромицин, клиндамицин или азелаиновая кислота.

Пациентам, состояние которых улучшилось на фоне лечения, обычно предлагается продолжать лечение местными ретиноидами (иногда вместе с бензоила пероксидом).

Фармакотерапия акне

Обыкновенные угри — хроническое мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. 80% пациентов в возрасте от 12 до 25 лет и примерно 30–40% пациентов в возрасте старше 25 лет подвержены acne vulgaris.

Начальные морфологические изменения при акне связаны с нарушением процессов ороговения устья волосяного фолликула и образованием микрокомедонов, которые закупоривают выводной проток сальной железы волосяного фолликула. Создавшиеся в результате этого анаэробные условия являются оптимальными для быстрого роста и размножения Propionibacterium acnes, с жизнедеятельностью которого связывают формирование воспалительных элементов угревой сыпи. В результате хронического воспаления на месте разрешившихся элементов угревой сыпи формируются стойкие дисхромии и рубцы.

Значительная роль в механизме образования акне отводится половым гормонам.

Кожа человека является комплексом андрогенчувствительных структур (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). Первые клинические признаки акне появляются в пубертатном периоде на фоне гиперактивной работы половых желез. Нередко угри возникают у женщин в связи с длительным приемом андрогенов при различных эндокринных заболеваниях, анаболических стероидов и противозачаточных препаратов. Авторы одной из теорий возникновения обыкновенных угрей во главу угла ставят наследственную предрасположенность.

Усугубить течение акне могут различные экзо- и эндогенные факторы: профессиональные вредности, косметические средства, длительная инсоляция.

Классификация, предложенная G. Plewig, A. Kligman (1991 г.), следующая.

Неонатальные угри.
Младенческие угри: конглобатные угри младенцев.
Юношеские угри: комедональные, папуло-пустулезные, конглобатные, индуративные, флегмонозно-некротические, келоидные, твердый персистирующий отек лица при акне, механические.
Угри взрослых: локализованные на спине; тропические; постювенильные угри у женщин; постменопаузальные; тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола, избыток андрогенов у мужчин, допинговые.
Контактные угри: косметические; акне на помаду; хлоракне; жирные и смоляные угри.
Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов: единичные комедоны (болезнь Фавра–Ракушо); солярные; майорка-акне; угри обыкновенные в результате ионизирующей радиации.

Различают следующие клинические формы акне:

невоспалительные (комедоны открытые и закрытые; милиумы);
воспалительные (поверхностные папулы и пустулы; глубокие индуративные, конглобатные; осложненные абсцедирующие, флегмонозные, молниеносные, акне-келоид, рубцующиеся).

Тяжесть заболевания оценивается на основании подсчета высыпаний на одной стороне лица; классифицируют по градации и степени тяжести. Градация I — количество комедонов менее 10; II — 10–25; III — 26–50; IV — более 50. Степень I — количество папуло-пустул менее 10; II — 10–20; III — 21–30; IV — более 30.

Папулезные акне — воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.

Пустулезные акне возникают на месте папулезных, воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелков появляется полость с гнойным содержимым.

Индуративные акне формируются в результате мощного инфильтрата вокруг воспаленных волосяных фолликулов, достигающего размеров боба. Они обычно оставляют обезображивающие рубцы.

Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный цвет и достигают размеров сливы.

Конглобатные акне — глубокие абсцедирующие инфильтраты, образовавшиеся около нескольких комедонов и фолликулитов, с образованием крупных конгломератов. После разрешения остаются келлоидные рубцы.

Выбор тактики лечения зависит от клинической формы заболевания, тяжести и длительности течения, переносимости препаратов, наличия сопутствующей эндокринной и соматической патологии, возраста, пола, психоэмоциональных особенностей пациента.

В комплексной терапии большое внимание уделяется режиму питания. Больным рекомендуют ограничить потребление животных жиров, копченостей, легкоусвояемых углеводов (мед, варенье), а также экстрактивных веществ.

Перед лечением рекомендуется провести клинико-лабораторное обследование больного, выяснить причину возникновения данного заболевания, факторы риска.

Обязательные лабораторные исследования: биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, холестерин, щелочная фосфатаза, креатинин, глюкоза).

Рекомендуемые лабораторные исследования: проверка гормонального профиля у женщин при наличии клинических признаков гиперандрогенемии (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, свободная фракция тестостерона и др.); выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам; бактериологическое исследование кишечной флоры; общий анализ крови.

Применяется местная и системная терапия.

Наружные препараты, включающие кератолитики (комедонолитики), себостатики, противовоспалительные, антибактериальные средства назначают в виде монотерапии при невоспалительных акне легкой и средней тяжести, при воспалительных акне легкой степени.

Рекомендовано протирать кожу обезжиривающими и дезинфицирующими спиртовыми растворами с антибиотиками (5% левомицетиновый спирт), взбалтываемыми взвесями с серой, ихтиолом; резорцином (2%), салициловой кислотой (2–5%), камфорой (5–10%).

Кератолитики — препараты, нормализующие процессы кератинизации в устье фолликула, предотвращают образование микрокомедонов.

Третиноин (ретин-А) — крем или лосьон равномерно наносят на вымытую и высушенную поверхность пораженного участка кожи 1–2 раза в сутки. Курс лечения — 4–6 нед. Побочные эффекты: сухость, гиперемия, отечность, временные очаги гипер- или гипопигментации, фотосенсибилизация.

Адапален (дифферин) — метаболит ретиноида. Оказывает противовоспалительное действие, обладает комедонолитической активностью, нормализует процессы кератинизации и дифференциации эпидермиса. 0,1% крем или гель равномерно, не втирая, наносят на пораженные участки сухой, чистой кожи 1 раз в сутки перед сном. Терапевтический эффект развивается после 4–8 нед терапии, стойкое улучшение — через 3 мес от начала терапии. Побочные эффекты заключаются в покраснении и шелушении кожи. Не рекомендовано применение во время беременности и в период кормления грудью. Следует избегать попадания в глаза и на губы, не подвергать инсоляции; не рекомендовано использовать косметические продукты с подсушивающим или раздражающим эффектом (в том числе духи, этанолсодержащие средства). Обычно терапию начинают с геля, при чувствительной и сухой коже показан крем, содержащий увлажняющие компоненты.

Препараты, обладающие антибактериальным действием, назначают при воспалительных формах акне легкой и средней тяжести; при тяжелых формах акне — как дополнение к системной антибиотикотерапии.

Эритромициновую мазь (10 000 ЕД/г) наносят 2 раза в сутки. Продолжительность применения не должна превышать 5 нед в связи с риском развития резистентности микрофлоры.

Пиолизин — комбинированный препарат, мазь для наружного применения, содержащая фильтрат питательной среды бульонных культур микроорганизмов (Escherichia Coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcusspp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp.), консервированных раствором фенола, а также салициловую кислоту и цинка оксид. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, улучшает регенерацию тканей. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки или чаще — в зависимости от состояния больного. Противопоказанием служит повышенная чувствительность к салицилатам.

Бензоил пероксид (базирон АС) — обладает широким спектром антибактериальной и противодрожжевой активности без развития микробной резистентности. Оказывает комедонолитическое и противовоспалительное действие, улучшает оксигенацию тканей, подавляет продукцию кожного жира в сальных железах. Гель наносят на чистую и сухую поверхность пораженных участков кожи 1 или 2 раза в сутки.

Зинерит — благодаря содержанию эритромицин-цинкового комплекса оказывает противовоспалительное, антибактериальное, комедонолитическое действие. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного применения в комплексе с растворителем и аппликатором. Наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в сутки; утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания). Курс лечения — 10–12 нед. После высыхания раствор становится невидимым.

Клиндамицин (далацин) — 1% гель, наносят его тонким слоем 2 раза в сутки. Побочные местные реакции проявляются в виде сухости кожи, покраснения, кожного зуда, шелушения, повышенной жирности кожи. Противопоказанием является указание в анамнезе колита, связанного с применением антибиотиков.

Азелаиновая кислота (скинорен) — 15% гель, 20% крем. Наносят равномерно тонким слоем 2 раза в сутки на предварительно очищенные (мягкими очищающими средствами и водой) участки кожи лица и, при необходимости, шеи и верхней части груди, пораженной угревой сыпью. Выраженное улучшение обычно наблюдается через 4 нед. Местные побочные реакции в виде жжения, покалывания, покраснения проходят самостоятельно в течение 15 мин. В случаях сильно выраженного раздражения кожи в первые недели лечения препарат можно применять 1 раз в сутки.

Цинка гиалуронат (куриозин) — гель, наносится тонким слоем на тщательно очищенную кожу 2 раза в день. Возможно ощущение стягивания кожи, гиперемия кожных покровов. Обычно данные проявления исчезают самостоятельно при продолжении терапии. Не обладает фотосенсибилизирующими свойствами, не окрашивает кожу и белье.

Системная терапия назначается для лечения больных со среднетяжелой или тяжелой формами акне, особенно в случае образования рубцов, а также при выраженной депрессии на фоне легкого течения акне. Кроме того, такое лечение показано при отсутствии эффекта от наружной терапии, проводимой в течение 3 мес.

Антибиотики (макролиды, тетрациклины) применяются не более 2–3 нед.

При неэффективности антибактериальной терапии или торпидном течении заболевания рекомендован синтетический ретиноид изотретиноин (роаккутан) — суточная доза составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела, не должна превышать 60–80 мг/сут, капсулы принимать во время еды. Противопоказан беременным, кормящим матерям. Контрацепцию рекомендуют начать за 1 мес до начала терапии, проводить в течение всего ее срока и еще 1 мес после окончания лечения, так как препарат обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектом. Не рекомендуется сочетать с антибиотиками тетрациклинового ряда.

У женщин репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффективности обычной терапии показано применение антиандрогенов (андрокур, диане-35), эстрогенов (жанин). Гормональные препараты назначаются женщинам со среднетяжелой и тяжелой формами акне после консультации гинеколога-экдокринолога с последующим наблюдением.

Для сокращения сроков медикаментозной терапии, закрепления положительного результата лечения и продления ремиссии необходимо дополнительно применять комплекс средств лечебной косметики.

Правильное очищение кожи — один из обязательных этапов избавления от угрей.

Очищающий гель «Клинанс» (лаборатория Авен, Пьер Фабр Дермо-Косметик, Франция) бережно очищает кожу с акне, не нарушая гидролипидную пленку. Смывается водой.

Регулирующий крем «Диакнеаль» воздействует на все звенья патогенеза акне за счет уникального сочетания ретинальдегида и гликолевой кислоты. Выравнивает рельеф кожи, препятствует формированию рубчиков. Наносят 1 раз вечером на сухую очищенную кожу. Применяется с 15-летнего возраста.

Себорегулирующий, кераторегулирующий крем «Клинанс К» смягчает, выравнивает кожу, устраняет «черные точки», небольшие воспалительные элементы. Применяется с 12-летнего возраста. Наносят на сухую очищенную кожу 1–2 раза в день.

На фоне лечения акне возможно появление сухости, раздражения, шелушения. Для устранения побочных эффектов терапии рекомендовано использование увлажняющего успокаивающего крема «Клин АК», в состав которого входит термальная вода, глюконат цинка, масло жожоба, масло каритэ. Наносят на очищенную кожу утром и/или вечером.

Для ежедневного ухода за проблемной кожей в качестве основы под макияж наносят 1–2 раза в день себорегулирующую матирующую эмульсию «Клинанс» (бесцветную и тональную), а также двухцветный корректирующий карандаш «Клинанс» для маскировки акне, зеленая часть которого оказывает дополнительное бактерицидное и подсушивающее действие. Наносят точно на элементы акне.

Рекомендована серия средств «Эксфолиак» (Мерк Медикасьон Фамильяль, Франция): очищающий гель «Эксфолиак» (для гигиены) и кремы (крем 10, являющийся базовым средством при уходе за кожей с акне I–II степени тяжести; крем-15 — для ежедневного ухода за кожей при акне III-IV степени тяжести).

Препараты серии «Клерасил Ультра» (Реккит Бенкизер): очищающий лосьон, гель для умывания, гель для глубокого очищения, крем от угревой сыпи — способствуют хорошей очистке кожных пор, обладают противовоспалительным, антибактериальным, комедонолитическим, себоцидным действием.

Средства серии «Сетафил» (Галдерма, Швейцария) — гель для ежедневного очищения и ухода за кожей и лосьон, наносимый 2–3 раза в сутки или по мере необходимости. Лосьон можно смывать водой или оставлять на коже.

Препараты линии «Зениак» (Лаборатории эволюционной дерматологии, Франция) предназначены для жирной кожи, склонной к появлению угрей. Система постепенного высвобождения за счет использования микрогубок обеспечивает продолжительный матирующий эффект и оптимальную переносимость активных веществ.

После применения очищающего геля, не содержащего мыла, роликового карандаша для локального ухода, лосьона, крема исчезает сальный блеск, кожа приобретает матовый оттенок, исчезают микрокисты, комедоны, угри.

В качестве средства ухода за кожей, склонной к появлению угрей, используют «Сфингогель» (Лаборатории эволюционной дерматологии) — очищающий гель для умывания 1–2 раза в сутки до исчезновения высыпаний, не менее 2 мес. В качестве поддерживающего лечения применяют 1 раз в день вечером, постоянно. Назначается как самостоятельно, без добавления традиционных лечебных средств, так и в сочетании с препаратами системного действия.

Угревую болезнь необходимо дифференцировать с воспалительными формами (розовыми угрями). В патогенезе розацеа ведущую роль играют сосудистые нарушения, обусловленные воздействием экзогенных (алкоголь, горячие напитки, пряности, обнаружение в коже клещей Demodex folliculorum) и эндогенных факторов (заболевания эндокринной системы, нарушения иммунной системы и др.).

Начало заболевания характеризуется ливидной эритемой, которая многие месяцы и годы может быть единственным клиническим признаком.

В дальнейшем на месте эритемы на коже лба, подбородка появляется инфильтрация, возникают папулы, пустулы. Вследствие длительного хронического прогрессирующего течения патологический процесс приводит к образованию воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез и к стойкому расширению сосудов.

Локализуются высыпания на носу, щеках, реже на подбородке, лбу, ушных раковинах.

Лечение зависит от стадии розацеа и включает местные и системные препараты.

Метронидазол — противопротозойное средство, применяют внутрь, по 250 мг 4 раза в сутки в течение 4–6 нед (возможно до 8 нед) или орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки — 10 дней. Рекомендуются антибиотики (макролиды, тетрациклины) плюс холодные примочки с 1–2% борной кислотой, настоями лекарственных трав. Применяют:

адапален, или изотретиноин, или азелаиновую кислоту;
метронидазол — 1% гель или крем — 2 раза в сутки до 8 нед;
фузидовую кислоту — 2% гель 2 раза в сутки в течение 3–5 нед.

Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы ускоряют разрешение воспалительных элементов угревой сыпи: электрофорез с 10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, курс — 5–10 процедур, или криотерапия (криомассаж) 2–3 раза в неделю, курс — 10 процедур.

Внутриочаговое введение триамцинолона с 4% гентамицином (в соотношении 1:1) 1 раз в неделю является наиболее эффективным методом лечения узловато-кистозной формы угревой сыпи.

Аутогемотерапия рекомендуется при тяжелых формах угревой сыпи.

Лечение вторичных поствоспалительных изменений кожи (гиперпигментаций, псевдоатрофий, рубцов). Микрокристаллическая дермабразия проводится 1 раз в неделю, рекомендовано 5–10 процедур. Обязательными условиями являются: полное купирование воспалительного процесса на коже, защита кожи от инсоляции во время проведения и в течение 1 мес после лечения.

Кроме того, проводятся поверхностные химические пилинги альфагидроксильными кислотами (30–70%, рН менее 3,5). Пациентам со вторичными поствоспалительными изменениями не рекомендуется проводить глубокие шлифовки кожи (СО₂-лазер, эрбиевый лазер, дермабразия), поскольку они нередко приводят к рецидиву угревой сыпи.

А. Г. Пашинян, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Акне: эффективная топическая и системная терапия

Acne vulgaris — распространенное заболевание пилосебационной единицы. В США возникает приблизительно у 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет. Угревая сыпь часто встречается и во взрослом возрасте: 26% женщин и 12% мужчин сообщают о появлении сыпи в возрасте старше 40 лет.

Во всем мире угревая сыпь занимают 8-е место по общей распространенности заболеваний, при этом самые высокие показатели отмечают в Западной Европе, Северной Америке и в южной части Латинской Америки.

Патогенез угревой болезни является многофакторным: гиперпродукция секрета сальных желез, гиперкератинизация фолликулярного инфундибулума, воспаление и наличие бактерии Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes). Исследования, проведенные с участием близнецов, показали, что угревая сыпь являются в высшей степени наследуемой.

Современные рекомендации по терапии акне были систематизированы доктором Andrea L. Zaenglein из Медицинского колледжа Пенсильванского государственного университета (Pennsylvania State University College of Medicine), США, и опубликованы 4 октября 2018 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine»).

Топическая терапия акне

Ретиноиды являются комедонолитическими агентами, нормализуют десквамацию в фолликулярном инфундибулуме и обладают противовоспалительными свойствами. В США три ретиноида используются у пациентов с угревой болезнью: третиноин, адапален и тазаротен.

Третиноин

При использовании в качестве монотерапии 0,025% гель третиноина способствовал уменьшению количества поражений примерно на 40% от исходного уровня до 84-го дня.

При проведении фолликулярной биопсии 0,1% крем третиноина приводил к уменьшению микрокомедонов на 50% через 6 нед и на 80% — через 12 нед.

Стандартные препараты третиноина не могут применяться одновременно с пероксидом бензоила.

Адапален

Сравнительные исследования показали, что 0,1% гель адапалена имеет эффективность, аналогичную эффективности геля третиноина 0,025%, но с лучшим профилем безопасности.

В рандомизированном исследовании 0,3% гель адапалена имел более высокую эффективность, чем гель адапалена 0,1% (уменьшение общего количества угрей на 45,3 и 41,8% соответственно).

Адапален является светостойким и может применяться с бензоилпероксидом. Комбинированные препараты 0,3% адапалена и 2,5% геля бензоилпероксида показали более высокую эффективность.

Тазаротен

Показано, что 0,1% гель тазаротена обладает превосходной эффективностью по сравнению с 0,1% гелем адапалена и 0,1% гелем третиноина, однако тазаротен строго запрещен для беременных и кормящих грудью.

Следует помнить, что все ретиноиды обладают легкой фотосенсибилизирующей способностью, поэтому необходимо сочетанное использование солнцезащитного крема.

Антимикробные агенты

Бензоилпероксид эффективен в снижении концентрации C. acnes благодаря высвобождению свободных радикалов кислорода, не вызывая микробную резистентность. Более высокие концентрации (например 10% против 5%) могут привести к усилению раздражения без значительного улучшения антимикробного эффекта.

Антибиотики, прежде всего клиндамицин и эритромицин, также снижают концентрацию C. acnes. Однако широко распространена резистентность бактерий. Таким образом, антибиотики не должны применяться в качестве монотерапии — только в сочетании с другими агентами.

Показано, что комбинация бензоилпероксида с топическим антибиотиком снижает концентрацию устойчивых к антибиотикам штаммов C. acnes и обладает большей эффективностью.

Другие топические препараты

Показано, что противолепрозный 5% гель дапсона обладает клинической эффективностью у пациентов с воспалительными угрями. Часто используется в качестве терапии первой линии у пациентов с чувствительной кожей, у женщин с угревой болезнью с более темными тонами кожи. Тестирование глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы не считается необходимым перед местным применением дапсона даже в группах повышенного риска.

Азелаиновая (дикарбоновая кислота), которая используется у пациентов с угрями преимущественно из-за ее способности уменьшать поствоспалительную гиперпигментацию, также может быть полезной у пациентов с легкими воспалительными и комедональными угрями. Она изменяет аномальную кератинизацию и подавляет рост C. acnes.

Несмотря на очень ограниченные клинические данные, салициловая кислота — комедонолитический агент, который широко доступен для терапии угрей. Считается, что она менее эффективна, чем местные ретиноиды, но имеет приемлемый профиль безопасности.

Системная терапия акне

Пероральные антибактериальные препараты широко используются у пациентов с угревой сыпью, чтобы получить контроль над воспалением при угрях средней и тяжелой степени. Антибиотики следует использовать в сочетании с местными ретиноидами и бензоилпероксидом.

Учитывая опасения, связанные с усугублением антибиотикорезистентности, современные руководства по лечению пациентов с угревой сыпью рекомендуют ограничить применение оральных антибиотиков до 3–4 мес, когда это возможно. Клиническое улучшение должно сохраняться при постоянном применении местного ретиноида с пероксидом бензоила или без него в зависимости от типа поражения.

В клинических исследованиях, оценивающих эффективность комбинированной терапии, общее количество поражений уменьшилось примерно на 60% через 3 мес. В анализе поддерживающей терапии после курса антибиотикотерапии с использованием 0,1% геля адапалена 75% пациентов сохраняли клиническое улучшение при применении одного адапалена по сравнению с 54% тех, кто использовал плацебо-гель.

Как правило, назначают тетрациклины, поскольку они снижают концентрацию C. acnes, а также оказывают противовоспалительное действие, уменьшают деградацию ферментов, являются антиоксидантами, регулируют пролиферацию клеток.

В США миноциклин является наиболее часто применяемым антибиотиком для терапии угревой болезни, за которым следует доксициклин. Тетрациклин используется реже из-за ограниченной биодоступности и необходимости принимать его натощак.

У пациентов с угревой болезнью средней и тяжелой степени применение доксициклина с модифицированным высвобождением в дозе 40 мг/сут показало эффективность, аналогичную эффективности с доксициклином в дозе 100 мг/сут, и оба препарата превосходили плацебо. Побочные эффекты, особенно желудочно-кишечные расстройства, были менее частыми у пациентов, получавших 40 мг/сут, чем у тех, кто получал суточную дозу 100 мг.

Другие антибактериальные препараты, которые применяются для терапии угрей, включают триметоприм + сульфаметоксазол, пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Тем не менее данные неполные относительно их эффективности у пациентов с угревой болезнью, и их использование должно быть ограничено только пациентами, которые не могут принимать тетрациклин.

Гормональная терапия

Показано, что применение комбинированных пероральных противозачаточных средств, содержащих эстроген и прогестин, отличается эффективностью, аналогичной эффективности пероральных антибиотиков, в борьбе с воспалительными поражениями у взрослых женщин с акне, хотя пациентам требуется больше времени для клинического улучшения.

В метаанализе 32 рандомизированных исследований использование комбинированных оральных контрацептивов привело к уменьшению воспалительных элементов на 62% от исходного уровня через 6 мес.

Комбинированные оральные контрацептивы часто используются в качестве терапии второй линии у взрослых или подростков, в том числе с синдромом поликистозных яичников.

Следует помнить, что прогестины первого поколения, такие как норэтиндрон и норгестрел, являются андрогенными и, следовательно, могут усугубить угревую сыпь.

Антиандрогенный спиронолактон

Хотя данные рандомизированных исследований этого агента ограничены, некоторые ретроспективные исследования и данные наблюдений показали, что применение спиронолактона ассоциировано со значительным клиническим улучшением у женщин с угревой сыпью в целом и у подростков с синдромом поликистозных яичников в частности.

Чтобы смягчить побочные эффекты в виде чувствительности груди и нарушения менструального цикла, спиронолактон часто назначают с комбинированным оральным контрацептивом третьего или четвертого поколения. Спиронолактон противопоказан во время беременности из-за возможной феминизации мужского плода.

Гиперкалиемия встречается редко, хотя она вызывает беспокойство у женщин с заболеваниями почек или принимающих калийсберегающие диуретики.

Изотретиноин

Это вещество является системным ретиноидом, эффективно для лечения пациентов с рецидивирующими нодулоцистными угрями. Это также терапия выбора у пациентов с акне от умеренной до тяжелой степени, у которых нет ответа на другую терапию, включая системные антибиотики.

Конкретный механизм действия изотретиноина остается неизвестным, но вещество уменьшает выработку секрета сальных желез, концентрацию C. acnes, воспаление и оказывает сильное комедонолитическое действие.

Изотретиноин обладает тератогенным эффектом, и во всем мире действуют различные программы по профилактике беременности во время приема изотретиноина.

Обычные кожные побочные эффекты изотретиноина включают сухость кожи и слизистой оболочки. Могут наблюдаться повышения уровней триглицеридов в сыворотке крови, а также холестерина липопротеинов низкой плотности и аминотрансфераз, хотя они обычно незначительны. Рутинный контроль липидов и функции печени рекомендуются на исходном уровне и после достижения максимальной терапевтической дозы.

Одной из серьезных проблем является возможная связь между употреблением изотретиноина и депрессией, а также суицидом.

Практические рекомендации терапии угревой болезни

Таким образом, современные рекомендации гласят о необходимости назначения топических агентов сочетанно с системной терапией. Следует начинать комбинированную терапию с местного применения 0,1% геля адапалена или 0,025% крема третиноина по вечерам, безрецептурного бензоилпероксида каждый день и доксициклина в дозе 100 мг/сут.

Пациентам с угревой болезнью следует ограничить умывание до 2 раз в день, использовать мягкие очищающие средства для чувствительной кожи и избегать скрабов.

Если отмечено значительное клиническое улучшение, следует прекратить применение доксициклина через 3 мес и продолжить использование ретиноида и бензоилпероксида для поддерживающей терапии.

Если угревая сыпь плохо контролируется при последующем наблюдении, следует рассмотреть альтернативную терапию, например комбинированный оральный контрацептив со спиронолактоном или без него либо, возможно, изотретиноин.

Назначение антибиотиков при акне

Акне – мультифакторная хроническая воспалительная болезнь сальных желез. Среди всех звеньев ее патогенеза принято выделять несколько основных: увеличенную себопродукцию, патологический гиперкератоз в фолликулах, повышение колонизации кожи пропионибактериями, воспалительный процесс.

В последние годы стали появляться достоверные сведения о первичности воспаления, которое предшествует увеличенной кератинизации волосяного фолликула [ 9 ]. Эти данные заставили ученых по-новому взглянуть на терапию угревой болезни, в частности при назначении лекарственных препаратов учитывать их противовоспалительное действие.

Прежде всего, это относится к применению топических антибиотиков при акне, одним из представителей которых является гель Клиндовит®. Ввиду остро стоящей проблемы антибиотикорезистентности настоятельно не рекомендуется самостоятельно экспериментировать с использованием антибактериальных препаратов, а лечение угревой сыпи необходимо начать с посещения дерматолога.

Патологические процессы, протекающие при акне

Фолликулярный гиперкератоз создает благоприятные условия для размножения пропионибактерий и образования комедонов. Кожное сало, выделяемое сальными железами, является субстратом для Р. Acnes. В результате гидролиза кожного секрета микробными липазами образуются свободные жирные кислоты, способствующие развитию воспалительного процесса и появления угревых элементов. Усиление воспаления происходит также за счет продукции фолликулярных липаз, экстрацеллюлярных энзимов, факторов нейтрофильного хемотаксиса [9].

Как антибиотики лечат акне?

acnes – грамположительная анаэробная бактерия. Из-за фермента бактериальной липазы происходит расщепление триглицеридов с формированием свободных жирных кислот. Пропионибактерии вырабатывают вещества, которые притягивают в очаг воспаления нейтрофильные лейкоциты, способствуя образованию папул, пустул. Антитела, которые продуцируются в ответ на антигены бактерий оказывают стимулирующее действие на воспалительный процесс. 10

В целом провоспалительный потенциал P. acnes существенно выше, чем у других бактерий. Поэтому одним из способов целевого воздействия при лечении акне является антибактериальная терапия. 10

При лечении акне антибиотиками могут использоваться системные и топические

препараты. Они оказывают такие действия 10 :

подавляют патогенную активность P.acnes;
способствуют уменьшению концентрации свободных жирных кислот;
ингибируют продукцию провоспалительных медиаторов, связанную с P.acnes.

Ранее в рамках противоугревой терапии применяли эритромицин, тетрациклин, клиндамицин. Но, учитывая наличие резистентных к эритромицину и тетрациклину бактерий, использование этих препаратов, как правило, не оправдано. Одним из наиболее предпочтительных антибиотиков сегодня является клиндамицин, к которому чувствительно большое количество штаммов пропионибактерий. 9

Лечение акне с использованием геля Клиндовит®

Клиндовит® – гель от акне с антибиотиком, разработанный российской компанией АО «АКРИХИН». Он продается в аптеках в тюбиках по 30 г. Согласно инструкции, его необходимо применять 2-3 раза в день, нанося на чистую сухую кожу. 6

После нанесения антибиотик клиндамицин, являющийся основным действующим веществом геля Клиндовита®, быстро накапливается в комедонах, превышая МПК для всех штаммов пропионибактерий. Таким образом, препарат оказывает антибактериальное действие. Также Клиндовит® снижает уровень свободных жирных кислот на коже. 6

Средства, применяемые для лечения акне (ч. 1)

Акне — хроническое воспалительное кожное заболевание, вызываемое изменениями в пилосебационных структурах (волосяных фолликулах, сальных железах). У акне много синонимов: угревая сыпь, юношеские угри, вульгарные угри, угревая болезнь.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Это заболевание может возникнуть практически в любом возрасте, от раннего детского до старости, но чаще всего встречается в период бурного полового созревания у подростков и у девочек в последнюю неделю менструального цикла. Почти в 90% случаев встречаются юношеские угри, наблюдаемые у пациентов 12–18 лет. Однако в течение последних десятилетий участились случаи возникновения акне (до 11%), которые приходятся на более старший возраст.

Одной из самых распространенных причин угревой сыпи в подростковый период является гормональная перестройка организма. Активный выброс стероидных гормонов, в особенности андрогенов (мужских половых гормонов), как у девушек, так и у юношей, вызывает усиленную секрецию сальных желез. Кожное сало меняет свои свойства, превращаясь из жидкого в плотный и вязкий секрет. Наблюдается гиперсекреция кожного сала, закупорка пор, возникают папуло–пустулезные угри, узловые и кистозные образования. Плотный секрет сальных желез образует пробки в протоках, их закупоривает и формирует микрокомедоны. В дальнейшем образуются комедоны, они могут быть открытыми (blackheads — черные угри) или закрытыми (whiteheads — белые угри). Комедоны локализуются на коже лица, груди, спины, а позднее на задней поверхности шеи. Открытые комедоны имеют вид черных точек, закупоривающих устья волосяных фолликулов; при их выдавливании выделяется белая или буроватая пробочка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. Черный цвет комедона обусловлен меланином, а не загрязнением или окисленным кожным салом.

Закрытые комедоны представляют собой маленькие, слегка возвышающиеся полушаровидные папулы белого цвета, и имеют очень незначительное фолликулярное отверстие. Закрытые комедоны — основной потенциальный источник воспалительных угрей, когда наряду с сальными пробками утолщается поверхностный роговой слой волосяных фолликул, уплотненные роговые чешуйки создают дополнительное препятствие для оттока секрета сальных желез. Утолщение поверхностного рогового слоя кожи (гиперкератоз) может развиваться под влиянием изменения гормонального фона, дефицита витамина А, воздействия на кожу вредных химических веществ или механических факторов (трения, давления). Все это создает благоприятную среду для развития микробного процесса. Растет популяция пропионовых бактерий, анаэробных плеоморфных дифтероидов (Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum и Propionibacterium avidum), активизируется стафилококковая флора (Staphylococcus epidermidis) и дрожжеподобный липофильный грибок (Malassezia furfur).

Если прыщи сохраняются в зрелом возрасте, то это серьезный сигнал задуматься о своем здоровье. Появление акне может напрямую зависеть от характера питания и состояния ЖКТ. Очень часто обострение акне связывают с экзогенными причинами, такими как маскировка прыщей при помощи косметики, неправильная гигиена, влажный жаркий климат, дурная привычка трогать места высыпаний без надобности или еще хуже — выдавливать прыщи.

Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую степени угревой болезни. При легкой форме угревой болезни в основном используют средства для наружного применения. Лечение среднетяжелых и тяжелых форм должно быть комплексным — местными и системными средствами.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Препараты первого ряда в лечении акне — Бензоилпероксид, Азелаиновая кислота и Третиноин — эффективны при длительном применении (от 3 и более месяцев). Иногда их использование вызывает раздражение кожи, которое, как правило, устраняется уменьшением частоты нанесения на кожу или снижением концентрации. Недопустимо одновременное применение 2–х и более средств, вредны перепады температур и активная инсоляция (лат. insolatio/insolare — “выставлять на солнце”).

√ Бензоилпероксид применяется в дерматологии более 20 лет, обладает выраженным антибактериальным действием, способствует растворению ороговевших тканей, что позволяет его использовать для лечения легкой и средней тяжести акне. Лечение начинают с низкой концентрации препарата в течение 2–3 недель, постепенно концентрацию увеличивают и применяют до полного исчезновения кожных проявлений. Если во время лечения наблюдается местное раздражение, следует увеличить интервалы между аппликациями. Сочетание бензоилпероксида с антибиотиками, азольными соединениями и препаратами серы в составе комбинированных препаратов значительно повышает их эффективность. Препарат выпускается в виде геля для наружного применения под ТН: “Базирон АС” (2,5 и 5% туба 40 г), “Экларан” (5 и 10% туба 45 г).

√ Азелаиновая кислота обладает выраженным антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Предотвращает образование комедонов и способствует их удалению, проявляя при этом антикомедогенное действие. Оказывает депигментирующее и противоугревое действие. При применении препаратов, содержащих азелаиновую кислоту, снижается выработка жирных кислот, уменьшается жирность и очищаются поры кожи. Препарат под ТН “Скинорен” выпускается в виде крема 20% (туба, 30 г) и геля 15% (туба, 5, 15, 30 и 50 г).

Другими препаратами, содержащими азелаиновую кислоту, являются “Азелик” гель 15% (туба 30 г), “Азик–Дерм” крем 20% (туба 30 г).

√ Третиноин является синтетическим ретиноидом, аналогом витамина А, выпускается под ТН “Изотретиноин” и “Ретин–А” (Ретиновая мазь, 0,05 и 0,1% 10 г), “Айрол Рош” крем 0,05%, применяется при лечении акне наружно при неэффективности или индивидуальной непереносимости бензоилпероксида. Устраняет имеющиеся комедоны и препятствует появлению новых за счет нормализации процессов ороговения эпителия и уменьшения секреции кожного сала.

√ Изотретионин + Эритромицин (ТН “Изотрексин”,10 г туба) — комбинированный гель ретиноида с макролидным антибиотиком — оказывает антисеборейное, противовоспалительное и кератолитическое действие, стимулирует рост клеток эпителия и влияет на их дифференцировку. Тормозит терминальную дифференцировку себоцитов и гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, нормализует состав и облегчает выведение секрета, уменьшает выработку кожного сала и снижает воспалительную реакцию вокруг сальных желез. Воздействует на комедоногенез, тормозит фолликулярную кератинизацию, предотвращает возникновение угрей, вызванных Propionibacterium acne. Эритромицин оказывает бактериостатический эффект в отношении Propionibacterium acne. При применении могут возникать побочные эффекты в виде жжения, раздражения, шелушения кожи, гиперемии, фотосенсибилизации (повышенная чувствительность при контакте с солнечными лучами).

√ “Куриозин” (гель 10 и 5 г) содержит гиалуронат цинка 15,4 мг, применяется для лечения акне различной степени тяжести, способствует восстановлению тканей, улучшает процессы клеточного питания, обладает противомикробной активностью. Гиалуроновая кислота принимает непосредственное участие в процессе поддержания эластичности кожного покрова и тургора, оказывает стимулирующее воздействие на пролиферацию и восстановление клеток, оказывает благотворное влияние на местную микроциркуляцию, принимает участие в процессе естественного заживления ран. Цинк обеспечивает антисептическое действие, способствует ускорению заживления раны. Достаточно быстро выводится после применения, поэтому возникающие в начале лечения чувство жжения и ощущение натянутости кожи обычно проходят самостоятельно.

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Лечение угревой болезни антибиотиками для наружного применения значительно безопаснее, чем антибиотиками системного применения. Антибиотико-терапевтическая эффективность при местном использовании значительно уступает препаратам, содержащим бензоилпероксид или азелаиновую кислоту, поэтому применение антибиотиков наружно оправдано только в случае непереносимости препаратов первого ряда. К наружному использованию антибиотиков при акне прибегают для лечения осложненных форм заболевания. К недостаткам лечения антибиотиками следует отнести развитие эффекта привыкания и резистентность пропионовых бактерий.

√ Эритромициновая мазь 1% (10, 15 г).Высокая антибактериальная и противовоспалительная активность эритромицина еще более выражена в его комбинации с цинком, выпускается под ТН «Зинерит». Цинк, в свою очередь, снижает секрецию сальных желез и разрыхляет поры, облегчая местное действие эритромицина.

√ Клиндамицин (Далацин) — бактериостатический антибиотик из группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, не вызывает привыкания кожной микрофлоры и высокоактивен в отношении пропионовых бактерий и стафилококков. ТН “Клиндовит” гель 1% (30 г туба) — препарат активенв отношении всех штаммов Propionibacterium acnes, после нанесения на кожу уменьшается количество свободных жирных кислот на ее поверхности примерно с 14 до 2%. Препарат быстро накапливается в комедонах, проявляя антибактериальную активность. Гель наносят тонким слоем на предварительно очищенный и высушенный пораженный участок кожи 2–3 раза в сутки. Для получения терапевтического эффекта лечение следует продолжать в течение 6–8 недель, а при необходимости можно продолжить до 6 месяцев. Спиртовой раствор для наружного применения, содержащий 1% клиндамицина на 100 мл, выпускается под ТН “Зеркалин”. Вспомогательными веществами являются этанол, очищенная вода и пропиленгликоль. Раствор наносят на пораженную область предварительно очищенной и высушенной кожи 2 раза в сутки, утром и вечером. Клензит С — комбинированный гель, в состав которого входят Клиндамицин + Адапален. Адапален, метаболит ретиноида с противовоспалительным действием, нормализует процессы кератинизации и эпидермальной дифференциации. Уменьшает связывание фолликулярных эпителиальных клеток, участвующих в образовании микрокомедонов. Подавляет хемотаксис и хемокинетические реакции полинуклеарных клеток человека. Гель наносят наружно 1 раз в сутки (перед сном) на предварительно очищенные и высушенные пораженные участки кожи. Курс лечения 2–4 недели. При необходимости проводят повторный курс лечения. В начале лечения возможно обострение угревой сыпи. При раздражении кожи необходимо временно прекратить или отменить препарат. Необходимо избегать пребывания на солнце и использования искусственного УФ-излучения (солярий).

√ Тетрациклин (3% мазь). Тетрациклин относится к антибиотикам с широким спектром действия. Применяется наружно при лечении гнойных инфекций кожи (угревой сыпи), назначается детям старше 11 лет и взрослым. Препарат наносят непосредственно на пораженный участок кожи тонким слоем с частотой 1–2 раза в сутки. При длительном применении препарата могут возникнуть покраснение, изменение цвета кожи, зуд, легкое жжение в месте нанесения мази, фотосенсибилизация.

√ Левомицетин–Акри выпускается в виделинимента и раствора для наружного применения, используют при бактериальных инфекциях кожи, вызванных чувствительными микроорганизмами. Оказывает бактериостатический эффект с широким спектром действия, нарушает процесс синтеза белка в микробной клетке. Местно применяется в виде спиртовых растворов и 5–10% линимента, препарат наносят на пораженную поверхность несколько раз в сутки.

√ Фузидиевая кислота (фузидовая кислота) применяется при инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными микроорганизмами. Выпускается крем для наружного применения под ТН “Фузидерм”. При наружном применении фузидовую кислоту наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки, в течение 7 дней. В области пораженных участков препарат глубоко проникает в кожу. При лечении обыкновенных угрей требуются длительные курсы терапии.

√ Антисептические средства часто используют от прыщей на груди и спине. Смесью салицилового спирта 40 мл с добавлением 3 таблеток хлорамфеникола (левомицетина) смачивают ватный тампон и протирают места высыпаний утром и вечером в течение 2–3 недель. Используют также смесь салициловый спирт + борный спирт + левомицетин. На основе салициловой кислоты для проблемной кожи выпускается целая серия очень эффективных антиугревых лосьонов, не содержащих в своем составе этанол. Лосьоны способны быстро снимать воспаления, заживлять и устранять с кожного покрова угревую сыпь любой сложности, а также стимулируют быстрое заживление поврежденных участков кожи. Антимикробным действием обладает бензойная кислота, которая подавляет активность ферментов микробных клеток и препятствует росту бактерий. В медицине применяют ее при кожных заболеваниях как наружное антисептическое средство.

√ Акне крем доктора Тайсса — комбинированный препарат — обладает дерматопротективным, бактерицидным, антибактериальным действием, при применении препарат очищает кожу, устраняет акне. Основное действующее вещество триклозан, хлоросодержащее производное фенола, обладает антисептическим действием. Триклозан активен в отношении грамположительных и большинства грамотрицательных бактерий. Этиловый спирт, сера в составе биосульфура, натрия тетраборат оказывают антисептическое и дезинфицирующее действие, сера обладает противопаразитарными, дерматопротективными свойствами. Глицерин придает коже эластичность, защищает от высыхания. Препарат освобождает выводные протоки сальных желез от роговых масс, кожного сала, пыли и обусловливает неспецифический противовоспалительный эффект.

Угревая болезнь (акне)

Угри (акне) появляются, когда волосяные фолликулы на коже закупориваются из-за выделений сальных желез и ороговевших клеток кожи. Угри обычно поражают кожу лица, спины, груди и предплечий. Склонность к возникновению угрей может передаваться по наследству. Угревая болезнь обычно появляется в подростковом возрасте в виде небольших красных бугорков, иногда – крупных кист и узелков. Обычно после пубертатного периода угри проходят самостоятельно. Угри чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Угри могут иметь вид черных точек (открытые комедоны), что представляет собой расширенные и закупоренные кожные поры. Обычно открытые комедоны черного или серовато-коричневого цвета, что объясняется химическими изменениями кожного сала в поре. Иногда черные точки может удалить врач или косметолог.

Белые точки (закрытые комедоны, белые угри) – забитые поры с очень маленьким отверстием. Их трудно удалить без медицинской помощи.

Пустулы – белые или желтые бугорки, которые появляются, когда внутри комедона активно размножаются бактерии, что вызывает воспаление и образование гноя. Выдавливание пустулы может привести к обострению воспаления и увеличению размера прыща. Кисты (кистозная форма угревой болезни) – это глубокие, болезненные, наполненные гноем полости, от которых часто остаются шрамы.

Причины развития угревой болезни (акне)

изменение гормонального фона может повлиять на работу сальных желез, заставляя их производить больше кожного сала (жира), что и приводит к закупориванию пор, возникновению комедонов и прыщиков;
наследственность;
стресс;
применение определенных препаратов, например, кортикостероидов.
частое сдавливание кожи (например, телефонной трубкой) или привычка трогать лицо руками.

Симптомы акне

Легкая и средняя степень тяжести угревой болезни (комедоны, небольшое количество пустул) требуют только тщательного самостоятельного ухода за кожей. Однако если после 6-8 недель лечения не наблюдается улучшений или состояние кожи ухудшается, рекомендуется обратиться к врачу.

При возникновении очень больших, красных, болезненных высыпаний, которые не проходят более 3 дней, необходимо обратиться к врачу.

Если наблюдается заниженная самооценка из-за проблемной кожи, также следует обратиться к врачу.

Что можете сделать вы для лечения угревой болезни (акне)

В большинстве случаев угри можно вылечить с помощью различных безрецептурных противоугревых препаратов (лосьонов, кремов, гелей). К наиболее распространенным ингредиентам средств от угрей относятся бензоил пероксид, азелаиновая кислота, резорцин, салициловая кислота и сера. Бензоил пероксид уничтожает бактерии, которые вызывают появление угрей. Азелаиновая кислота оказывает антибактериальное, противовоспалительное и кератолитическое действие. Резорцин, салициловая кислота и сера, хотя сегодня уже используются не так широко, как раньше, могут помочь вывести комедоны (как закрытые, так и открытые).

Наносить средства от угрей рекомендуется каждый день на пораженные области после очищения кожи. Если кожа начинает сохнуть и появляется раздражение, сократите частоту применения до одного раза в два-три дня. Самостоятельно не выдавливайте и не вскрывайте прыщи и пустулы, это может разнести инфекцию и привести к возникновению рубцов. Очищайте лицо с помощью мягкого мыла или другого деликатного очищающего средства (лучше использовать средства, специально предназначенные для проблемной кожи) дважды в день. Каждый день мойте голову. Используйте увлажняющие средства и косметику на водной основе и с пометкой «некомедогенно», что означает, что эти продукты не закупоривают поры.

Используйте маски для лица, которые удаляют излишки кожного сала. Избегайте стрессов. Проконсультируйтесь с врачом, если угревая болезнь прогрессирует, состояние кожи тяжелое или если после прыщей остаются рубцы.

Что может сделать врач для лечения акне

Прописать средства от угрей, содержащие третиноин (лосьоны, гели, кремы), которые помогают сократить выделение кожного сала, а следовательно, остановить закупоривание пор и появление прыщей.

Выписать антибиотики, которые уничтожают бактерии и уменьшают воспаление. При особенно тяжелых формах угрей врач может прописать препарат, содержащий изотретиноин, для приема внутрь. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть побочные действия. В частности, он противопоказан беременным женщинам или тем, которые планируют забеременеть в ближайшем будущем.

Также можно делать в пораженные области уколы различными препаратами, которые ускоряют заживление и снимают воспаление. Этот метод позволяет также уменьшить проявление рубцов и пятен.

Регулярное применение местных препаратов от угрей в сочетании с лечением, назначенным врачом, поможет избежать сильных высыпаний и появления рубцов (пост-акне).

Публикации

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Современные подходы к лечению угревой болезни

Акне или угревая болезнь (УБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Повышенный интерес к данной патологии кожи объясняется, по мнению Cunlife, известного ученого, много лет плодотворно работающего по проблеме УБ, тем, «что во всем мире пациентов с акне не просто стало больше, а увеличилось количество трудноизлечимых форм».

По его мнению, это может быть обусловлено ухудшением экологической обстановки на Земле, что ведет к нарастанию генетических нарушений в популяции, а также нарастанием резистентности к лекарственным препаратам, прежде всего, к антибиотикам (3).

Акне – генетически обусловленное длительно протекающее полиморфное многофакторное заболевание кожи, сальных желез и волосяных фолликулов. Акне является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи у лиц молодого возраста, встречается у 85% юношей и девушек в возрасте от 12 до 24 лет, причём у 10% сохраняется до возрастного периода 25 – 45 лет. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне. Лишь у 11% угревые высыпания встречаются в возрасте 25 – 35 лет и у 5% — в возрасте 40 лет и старше. В последнее время наметилась тенденция к увеличению числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше.

Сложное влияние генетических факторов остается предметом изучения, однако важную, если не основную, роль играет генетически детерминированный тип секреции сальных желез в период полового созревания.

По данным К.Н.Суворовой и соавт. (1), различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов могут играть большую роль в развитии УБ и в немалой степени определяют тяжесть клинических проявлений. Имеются сообщения о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно можно объяснить развитие у одних людей легких, а у других – тяжелых форм УБ. Наличие в анамнезе акне у обоих родителей создает 50% вероятность развития тяжелой формы этого заболевания у подростка (1).

Известно, что кожа человека, прежде всего ее придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), имеют стероидочувствительные рецепторы, которые воспринимают гормонорегулирующие влияния на развитие и секреторную активность этих структур. В период полового созревания эти взаимодействия начинают себя активно проявлять. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты.

Немецкий ученый С. Шмитц назвал кожу самой большой эндокринной железой в организме человека. Кожа принимает активное участие в метаболизме стероидных половых гормонов, в частности в экстрагландулярном образовании андрогенов из стероидов-предшественников, являясь одновременно основной тканью-мишенью для андрогенов.

Кожа является периферическим звеном метаболизма мужских половых гормонов, их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, которые обнаруживаются в различных андрогензависимых структурах кожи. Стимуляция андрогенных рецепторов повышает митотическую активность и дифференцировку клеток эпидермися, увеличивает синтез межклеточных липидов, стимулирует рост волос и секрецию кожного сала (3).

Важным аспектом является участие в развитии воспаления Propionibacterium acnes: они синтезируют различные хемоаттрактанты, притягивающие лейкоциты в очаг воспаления, липазы и целый ряд ферментов, которые приводят к повреждению стенки фолликула; продуцируют вазоактивные амины, подобные гистамину, которые усиливают воспаление.

Общепризнанной классификации УБ до настоящего времени не разработано. Существует большое количество классификаций, которые основаны либо на клинических проявлениях заболевания, либо на оценке его степени тяжести.

Наиболее удобная и часто используемая в дерматологической практике классификация предложена Американской академией дерматологии. Согласно этой классификации различают следующие степени тяжести УБ:

– 1-я степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул;

– 2-я степень – комедоны, папулы, до 10 пустул;

– 3-я степень – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 3 узлов;

– 4-я степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Среди клинических проявлений УБ наиболее распространенной является папуло-пустулезная форма – 70–80% случаев. Комедональная форма и самые тяжелые проявления акне – конглобатные угри – встречаются у 10-15% больных.

Существует несколько подходов к лечению УБ. Тактика лечения зависит от степени выраженности и распространенности клинических симптомов. Кроме того, необходимо учитывать возраст, пол, наличие сопутствующей патологии. План лечения строится на оценке тяжести клинического течения.

При легких формах УБ бывает достаточно наружной терапии. УБ средней тяжести и тяжелая требуют сочетания системной и наружной терапии (2,5).

Наружная терапия заключается в назначении взбалтываемых взвесей, включащих серу, резорцин, салициловую кислоту; геля бензоилпероксида. В современной наружной терапии используются также препараты третиноина, азелоиновой кислоты, топические антибактериальные средства, среди которых наиболее популярны тетрациклины, эритромицин и клиндамицин. Они уменьшают обсеменённость P. acnes на поверхности кожи и в фолликулах. К тому же антибиотики обладают противовоспалительным эффектом, угнетающим лейкоцитарный хемотаксис, и регулируют содержание свободных жирных кислот в поверхностных жирах.

Современная системная терапия УБ включает антибиотики, ретиноиды, антиандрогенозаместительную терапию и глюкокортикостероидные препараты. Достаточно длительные курсы этих препаратов оказывают противовоспалительное действие, нормализуют кератинизацию в фолликулах, влияют на состав кожного сала.

В некоторые схемы лечения фульминантных угрей введены салицилаты, глюкокортикостероиды, дапсон.

Системные препараты пациентам с акне, как указано выше, назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Из большого перечня антибактериальных средств только некоторые могут быть рекомендованы для лечения акне. Учитывая тот факт, что при УБ антибиотики назначают достаточно длительное время, они должны иметь низкую токсичность.

Пенициллин при УБ оказался неэффективным, а сульфаниламиды тяжело переносились больными. Антибактериальные препараты, обладающие противовоспалительными свойствами, такие как тетрациклин (и его дериваты – доксициклин, миноциклин) и макролиды (эритромицин и азитромицин) являются препаратами выбора при папулло-пустулезных акне.

Применение тетрациклина в терапии акне обусловлено его способностью обновлять содержание свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Доза тетрациклина была установлена путем клинического опыта, для других препаратов дозу подбирали в пересчете на тетрациклин.

Без конкретных обоснований некоторые дерматологи рассматривают антибиотикотерапию при акне только как антибактериальное воздействие на патологический процесс. В связи с этим следует остановиться на разнообразной обоснованной мотивации применения как системных, так и топических антибактериальных средств при УБ. Следует отметить, что акне не является инфекционным заболеванием, но антибиотики включают в схемы лечения этого заболевания как весомый элемент. Во-первых, P. acnes оказались чувствительными ко всем антибиотикам, активным в отношении грамположительных патогенов. Во-вторых, все эффективные препараты на 90% и более уменьшают количество P. acnes, снижая на 50% долю свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Уровни жирных кислот могут быть снижены и без видимого влияния на P. acnes. Одним из доказанных механизмов угнетения бактериального роста является уменьшение концентрации жирорасщепляющих липаз. Тетрациклины ингибируют бактериальные липазы более эффективно, чем эритромицин, что приводит к ожидаемому терапевтическому эффекту. Антибиотики, особенно тетрациклин, а также сульфоны обеспечивают фармакологический эффект, который не имеет прямого отношения к бактериальному угнетению. Они обладают умеренным противовоспалительным действием, воздействуя на нейтрофильный хемотаксис и макрофагальные функции. Эти препараты также эффективны при розацеа, периоральном дерматите, лихеноидном питириазе, которые не вызваны бактериями.

В настоящее время в лечении акне применяют только две группы антибиотиков: тетрациклины и макролиды. Сравнительная характеристика часто основана на измерении концентрации препарата в крови, однако этого недостаточно. Уровень антибиотика в крови не дает представления о его концентрации в тканях-мишенях. Липофильные тетрациклины, такие как миноциклин, лучше проникают в богатые липидами себацитные фолликулы и микрокомедоны. Доксициклин моногидрат имеет такую же эффективность, как и миноциклин, но не оказывает побочного действия на центральную нервную систему.

Макролиды составляют весомую альтернативу тетрациклинам (4). Значительным их преимуществом является возможность назначения во время беременности и лактации. Из современных макролидов в качестве препарата для лечения УБ вызывает интерес азитромицин – антибиотик широкого спектра действия подгруппы азалидов группы макролидов. Не создавая высоких концентраций в крови, азитромицин, благодаря высокой липофильности, хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Благодаря дополнительному транспорту нейтрофилами он накапливается в очаге воспаления в очень больших концентрациях (в десятки-сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени, оказывая постантибиотический эффект. Азитромицин устойчив к разрушению в желудочном соке.

Учитывая то, что при УБ оправдано применение антибиотиков только двух групп (тетрациклинов и макролидов), можно утверждать, что назначение тетрациклинов в основном преследует цель изменения химизма кожного сала, макролиды же реализуют бактерицидный эффект в отношении P. аcnes, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

При тяжелых формах УБ, таких как фульминантная и конглобатная, на фоне угнетения иммунитета обычно присоединяется кокковая флора, что делает оправданным применение азитромицина. Именно при тяжелых формах акне следует включать в схему лечения данный антибиотик. Существенным убедительным аргументом в пользу азитромицина является тот факт, что в литературе отсутствуют сообщения об устойчивости P. acnes к препарату.

В дерматологической практике широко применяется препарат азитромицина « Азикар ». При лечении УБ Азикар принимают в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем – 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 недель.

Для лечения УБ нами использовался Азикар у 45 пациентов с различными формами патологического процесса. Лечение пациентов проведено по схеме, предложенной выше. Клинический эффект был достигнут у всех (100%) пациентов. Лечение всеми больными переносилось хорошо. Побочных явлений на фоне терапии отмечено не было. Т.о., мы рекомендуем Азикар в лечении УБ как препарат выбора.

Безусловно, при проведении лечения УБ антибиотиками необходимо учитывать возможные побочные реакции. Иногда при использовании антибактериальных средств могут наблюдаться тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто такие проявления развиваются при назначении макролидов эритромицина и джозамицина, но данные препараты не применяют при акне средней тяжести. Тетрациклины могут вызывать такие реакции, как фототоксичность, локализующуюся на лице, нижних конечностях и стопах, а также фототоксический онихолизис. В некоторых случаях у лиц со светлой кожей возможны тяжелые реакции в виде пузырей. Иногда регистрируют аллергические реакции и фиксированную эритему. Изредка ингибиция грамположительных бактерий приводит к изменению микрофлоры в сторону грамотрицательных микроорганизмов, и могут формироваться грамотрицательные фолликулиты. Нельзя исключить возможность развития кандидозного поражения, преимущественно в виде кандидозного вагинита. При применении тетрациклина и миноциклина могут развиться пигментации. Кроме кожи пигментные включения отмечали в щитовидной железе, костном мозге, в некоторых висцеральных органах.

Антибактериальные препараты при акне можно, а иногда необходимо сочетать с курсами третиноина, поскольку их комбинация оказывается более эффективной, чем каждый препарат в отдельности (3). Третиноин влияет на васкуляризацию, что увеличивает концентрацию антибиотика в тканях.

Системные ретиноиды угнетают секрецию кожного сала и способствуют дифференцировке клеток эпидермиса. Одним из представителей ретиноидов является изотретиноин (роаккутан). Препарат снижает активность сальных желез, уменьшает их размеры, образование кожного сала, тормозит процесс кератинизации и этим устраняет гиперкератоз устья выводного протока сальной железы, предотвращая образование комедонов, позитивно влияет на бактериальную флору кожного сала и уменьшает колонизацию P. acnes. Наиболее серьезные побочные эффекты роаккутана – эмбриотоксический и тератогенный.

Гормональная заместительная терапия иногда дает положительный эффект у женщин, у которых традиционное лечение акне оказалось малоэффективным. Исключительно редко при тяжелых формах акне назначают антиандрогены (ципростерон ацетат), спиронолактон (калийсберегающий диуретик).

В начале лечения фульминантных угрей или других тяжелых форм воспалительных акне приблизительно на 1 месяц назначают глюкокортикостероиды: 6-8 таблеток в сутки в пересчете на преднизолон с последующим последовательным снижением дозы.

Таким образом, установление диагноза тяжелых форм УБ предполагает обязательное включение в план лечения системных препаратов, в первую очередь антибиотиков. Умелое сочетание препаратов патогенетического действия для наружного и системного применения позволяет добиться хорошего клинического эффекта, улучшить качество жизни у большинства больных различными формами акне.

Литература

1. Cуворова К.Н., Котова Н.В.. Тяжелые формы акне. Междун. мед. журн. 2000; с. 732 – 26.

2. Collier A., Freemann S., Dellavalle R. Acne vulgaris. In: Evidence–based dermatology, Blackwelle Publishing, 2008; 83 – 104.

3. Cunliffe WJ, Collnick HM. Acne. Diagnosis and management. – London, 2001. – 166 р.

4. Kus S., Yucelten D., Aytug A.C. // Clin Exp Dermatol 2005; 30: 215 – 20.).