Злокачественная гипертония: симптомы и методы лечения, что это такое

Гипертония: причины, степени, стадии, симптомы, лечение

Гипертония, или артериальная гипертензия – состояние, характеризующееся стабильным, то есть выявленным при неоднократных измерениях, повышением артериального давления. Сопровождая многие заболевания, она считается фактором риска развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь, как основная причина рассматриваемой патологии, требует приема лекарственных препаратов, нормализации образа жизни пациента и питания.

Кровяное давление представляет собой силу, с которой циркулирующая кровь действует на стенки сосудов. Такое давление в момент сокращения сердца называется систолическим, а в период его расслабления – диастолическим. Диапазон нормальных значений для этих показателей достаточно широкий.

В ходе многочисленных наблюдений [1] ученые пришли к выводу, что риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает при каждом дополнительном увеличении АД на 10 мм рт. ст. уже начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Однако целесообразным оказалось медикаментозное снижение давления лишь выше 140/90 мм. рт. ст., поэтому именно такое значение принимают за критерий определения артериальной гипертонии.

Причины

• патологии почек – пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия, стеноз почечных артерий;
• эндокринные нарушения – новообразования надпочечников, поджелудочной железы или гипофиза, гиперфункция щитовидной железы, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• пороки клапана или атеросклеротическое поражение аорты.

• неправильное питание, включающее избыточное количество поваренной соли, насыщенных жиров и трансжиров, недостаток листовой зелени, овощей и фруктов в рационе;
• ожирение;
• патологии сердца и сосудов у близких родственников;
• возраст старше 65 лет;
• малоподвижный образ жизни;
• хронический стресс;
• вредные привычки – курение, чрезмерное употребление алкоголя.

Классификация

Если удалось выявить заболевание, приводящее к повышению АД, артериальная гипертензия называется вторичной или симптоматической. В случае неустановленной причины гипертония считается первичной, вызванной гипертонической болезнью.

1. I стадия. Отсутствуют явные признаки нарушения работы органов-мишеней, поражаемых при стабильном повышении АД – сердца, почек, артериальных и венозных сосудов.
2. II стадия. Присутствует один из перечисленных признаков или их совокупность, таких, как увеличение левого желудочка сердца, выраженное снижение скорости фильтрации в почках, альбумин в моче, увеличение толщины стенок сонных артерий или появление атеросклеротических бляшек в их просвете. При этом клинические проявления болезни могут отсутствовать.
3. III стадия гипертонии. Имеется одна или несколько патологий, связанных с атеросклеротическими процессами в сердце и сосудах – инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия напряжения, атеросклероз артерий нижних конечностей, либо серьезное поражение почек, проявляющееся выраженным снижением фильтрации и/или значительной потерей белка с мочой.

1. Первая степень. Систолическое АД от 140 до 159 мм. рт. ст. и/или диастолическое – от 90 до 99 мм. рт. ст.
2. Вторая степень. Систолическое АД от 160 до 179 мм. рт. ст. и/или диастолическое – от 100 до 109 мм. рт. ст.
3. Третья степень. Систолическое АД более 180 мм. рт. ст. и/или диастолическое свыше 110 мм. рт. ст.

Симптомы

Часто повышение АД не сопровождается ухудшением самочувствия и может остаться незамеченным для пациента, поэтому так важно регулярно измерять артериальное давление, особенно лицам среднего и пожилого возраста.

• головная боль, преимущественно утром после пробуждения;
• кровотечение из носа;
• кровоизлияние под слизистую оболочку глаза;
• нарушение сердечного ритма;
• расплывчатость зрения, мелькание мушек;
• звон в ушах.

Осложнения

• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
• стенокардия, инфаркт миокарда;
• сосудистая деменция (слабоумие);
• хроническая почечная и сердечная недостаточность;
• атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

Диагностика

• перед обследованием пациенту нужно посидеть несколько минут в тихом помещении, чтобы успокоиться;
• размер манжеты тонометра должен соответствовать толщине руки, а само устройство – крепиться на уровне сердца;
• выполняется по два измерения с интервалом в 1-2 минуты на каждой руке, при большой разнице в полученных цифрах производится дополнительный замер;
• у пожилых пациентов, а также лиц, страдающих сахарным диабетом, или при подозрении на снижение АД в случае перемены положения тела замер проводится на первой и пятой минутах в положении стоя;
• дополнительно выполняется измерение ЧСС в течение 30 секунд.

; , выявление микроальбумина в ее разовой и суточной порциях; (уровень холестерина, липопротеинов для оценки риска атеросклероза, электролитов крови – калия, натрия, хлора, кальция, а также глюкозы и креатинина); ;
• определение концентрации гормонов – тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, альдостерона.

• суточное мониторирование артериального давления;
• электрокардиографическое исследование;
• эхокардиография;
• холтеровское суточное мониторирование;
• дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных или подвздошно-бедренных артерий;
• ультразвуковое исследование почек и надпочечников;
• осмотр глазного дна.

Лечение

При умеренном и низком риске возникновения сердечно-сосудистых осложнений больному рекомендуется только изменение образа жизни, коррекция рациона, снижение веса, повышение физической активности и специальная гимнастика при гипертонии, отказ от вредных привычек на фоне регулярного измерения АД. Нередко этих мероприятий бывает достаточно для нормализации кровяного давления.

Диета при гипертонии предполагает ограничение поваренной соли, кофеина, острых, соленых, копченых и пряных блюд, продуктов с высоким содержанием жира, субпродуктов, кондитерских изделий с масляным кремом и алкогольных напитков. Допустимо употреблять вне обострения заболевания не более 5 г соли в день. Рекомендуемая суточная норма жидкости – 1-1,2 литра.

В случае безуспешного немедикаментозного лечения в течение нескольких месяцев, а также при высоком риске возникновения осложнений прибегают к гипотензивной терапии с применением лекарств от гипертонии, цель которой – снижение АД менее 140/90 мм. рт. ст. Для больных сахарным диабетом или лиц, уже страдающих патологиями сердечно-сосудистой системы, уровень целевого давления еще ниже – 130/80 мм. рт. ст.

• антагонисты кальция;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• блокаторы к ангиотензину II;
• диуретики (мочегонные средства);
• b-адреноблокаторы;
• альфа-адреноблокаторы.

Профилактика

Профилактика обострений гипертонии включает своевременную диагностику и терапию болезней сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и эндокринной систем, неотступное следование всем рекомендациям врача, включая немедикаментозное лечение и прием медикаментов, а также регулярное измерение артериального давления.

В чем особенность злокачественной гипертонии

К огромному сожалению, сейчас болезни сердечной, сосудистой систем значительно «помолодели». И такой серьёзный диагноз, как злокачественная гипертония, вполне можно увидеть и у молодой девушки или парня. Конечно, это в первую очередь связано с образом жизни, отношением к своему здоровью, психологическими и физическими перегрузками, а также непростой экологической ситуацией.

Сегодня мы подробно рассмотрим злокачественную гипертонию, её симптомы и методы лечения, отдельно остановимся на основных причинах и факторах риска. Всё это должно помочь вовремя выявить болезнь и начать лечение, а также принять профилактические меры и постараться выйти из группы риска.

Ведь злокачественная гипертония – это по-настоящему опасная болезнь, которая в конечном итоге может привести не только к тяжёлым осложнениям, но и к летальному исходу. Каждому стоит об этом подумать и сделать выводы.

Например, гораздо важнее принять меры для снижения риска заболевания и отказаться от вредных привычек, чем поддаться искушению и взять очередную сигарету, чтобы «снять стресс».

Поверьте, если у вас начнёт развиваться злокачественная артериальная гипертония, поводов для стрессов станет значительно больше. И вы будете вспоминать с сожалением о выкуренных сигаретах, выпитом спиртном и упущенных возможностях.

Что такое злокачественная гипертония? Основные черты болезни

При злокачественной артериальной гипертензии наблюдается резко повышенное артериальное давление.

Оно может находиться на отметке 220/125. Это крайне опасное состояние. Если человек обнаружил, что у него настолько высокое давление, а раньше в столь тяжёлом состоянии не находился, стоит сразу же вызывать врачей.

Безусловно, некоторые больные со временем даже привыкают, понемногу адаптируются к повышенному давлению. Они даже говорят, что это их «рабочие» параметры. Под этим подразумевается, что при таком давлении они способны двигаться, говорить и даже выполнять свои должностные обязанности.

Но даже трудно себе представить, насколько сильно, быстро изнашивается организм, если давление настолько высокое, а больной при этом ещё и не отдыхает, а продолжает пытаться жить полноценной жизнью. И это вовсе не означает, что у него крепкое здоровье, он способен хорошо переносить «на ногах» скачки артериального давления.

Просто организм в этот момент выбрасывает все свои силы, быстрее изнашивается и стареет. В конечном итоге всё это может привести к преждевременной смерти. Ни в коем случае нельзя легкомысленно относиться к повышенному давлению, а особенно к злокачественной гипертонии. Когда болезнь уже достигла данной стадии, наблюдаются изменения глазного дна, нарушения зрения, сбои в работы сосудов и сердца, а также серьёзные нарушения в работе почек. Всё это крайне важно учитывать и в процессе лечения гипертонии.

Например, опасный момент – сочетание разных лекарственных средств и их набор противопоказаний, влияние медикаментов на здоровье людей. Так, врач может прописать препарат, который хорошо поддерживает сердце, но при этом негативно отражается на функционировании почек.

Безусловно, следить надо за всеми факторами. Желательно проводить комплексное лечение и не забывать, что необходимо заботиться о здоровье всего организма, а не каких-то отдельных органов.

Ключевые признаки злокачественной гипертонии

В первый период развития болезни злокачественная гипертония может себя вообще никак не проявлять. Например, человек ощущает, что стал быстрее уставать.

Конечно, такого симптома недостаточно, чтобы вообще сделать выводы о наличии какого-то заболевания. Обозначим спектр признаков, которые уже начинают сигнализировать о развитии болезни. Вот как организм бьёт тревогу:

• Человек страдает от двоения и помутнения в глазах, нарушений зрения разной степени;
• Неожиданно появляются мигрени, сильные головные боли;
• Больные ощущают слабость, переутомление, очень быстро устают;
• Может наблюдаться потеря веса;
• Также часто возникает отёчность, что связано с нарушением нормальной работы почек и надпочечников;
• Иногда люди падают в обмороки;
• Артериальное давление может стремительно расти, при этом осложнения переходят на внутренние органы и могут стремительно развиваться в течение одной-двух недель;
• Иногда зрение может ухудшаться очень сильно, стремительно;
• В отдельных случаях это даже приводит к полной слепоте, поскольку сосуды глазного дна значительно повреждаются.
• Нарушается нормальное кровообращение;
• Возможны инсульты, инфаркты;
• Наблюдаются тромбозы из-за замедления циркуляции крови и нарушения её сворачиваемости – это в конечном итоге может привести к летальному исходу при отрыве тромба;
• Больные страдают от нарушений работы пищеварительной системы, от рвоты и тошноты;
• Артериальное давление чаще всего резко повышается в вечернее, ночное время.

Необходимо обязательно обращаться к врачу, если выявлены какие-либо из этих признаков. Каждый симптом из приведённого спектра может свидетельствовать о злокачественной гипертонии или других заболеваниях сосудов, сердца.

Постарайтесь своевременно обратиться к врачу. Если нечто подобное наблюдается у родственников, друзей или знакомых, их тоже очень важно уговорить пойти к специалисту, пройти обследование в больнице.

Причины возникновения злокачественной гипертонии

Для начала мы обозначим особенности клинической картины заболевания. Вот какие болезни могут стать причиной развития гипертонии злокачественного типа. Когда можно установить диагноз по основным симптомам, устанавливается диагноз «симптоматическая артериальная гипертония». Сразу начинают принимать необходимые меры, проводить лечение и дают рекомендации по устранению факторов риска.

Мы расскажем, какие болезни могут вызвать артериальную злокачественную гипертонию:

• Феохромоцитома часто провоцирует гипертонию. Это воспалительные процессы в надпочечниках, в результате которых в организме в больших количествах образуются вещества, провоцирующие резкий рост давления. Болезнь появляется как осложнение у половины больных.
• Паренхиматозные болезни стимулируют развитие гипертонии у 10-ти процентов больных.
• Реноваскулярная гипертония – это нарушение функционирования сосудов в почках, из-за которого кровообращение затрудняется, приток крови к почкам ухудшается. В результате в почках давление снижается, а они сами начинают активно выделять вредные вещества. Давление после этого резко растёт.

Также имеется очень много факторов риска, о которых тоже следует рассказать.

Факторы риска

Сейчас мы постараемся выяснить, какие люди находятся в группе риска, что может служить толчком для развития заболевания.

• Курение. Сосуды сужаются, расширяются, происходит общее нарушение функционирования сосудистой системы под воздействием никотина. Все, кто регулярно курит, находятся в группе риска. Именно у них с большой долей вероятности может развиться злокачественная гипертония.
• Употребление спиртных напитков. Алкоголь провоцирует резкие колебания давления, что крайне негативно отражается на работе сердца и сосудов. Очень важно полностью отказаться от спиртного, если уже наблюдаются признаки гипертонии, повышается давление. В процессе употребления алкоголя может возникнуть ощущение, что становится легче. Однако это обманчивое чувство. В конечном итоге спиртное влияет на сосуды и сердце только отрицательно.
• Нарушения в работе эндокринной системы. Это тоже фактор риска. Стоит пройти обследование, желая его исключить.
• Беременность. Женщины в период беременности, на последних сроках, а также в послеродовое время могут страдать от повышенного давления. Иногда развивается на этом фоне злокачественная гипертония. Очень важно вовремя принимать профилактические меры, чтобы не допустить развитие болезни.
• Наследственность. Если родственники, предки страдали от болезней сердца, сосудов, повышенного давления, велик риск развития гипертонии. В таком случае надо постоянно принимать профилактические меры и стараться минимизировать число факторов риска.
• Физические перегрузки, переутомление. Когда человек много работает, часто устаёт, занимается тяжёлым физическим трудом, весь организм оказывается под ударом. Ослабляется иммунитет, нарушаются работы различных жизненно-важных систем.
• Психологические проблемы, стрессы, эмоциональные перегрузки, состояние перманентного стресса. Нервная система тоже играет здесь ключевую роль. Очень многое зависит именно от психологического состояния человека. Когда он постоянно страдает от стрессов, переживаний, давление начинает расти, что в некоторых случаях приводит к злокачественной гипертонии.
• Возрастные изменения. Чем старше человек становится, чем больше изнашивается его организм, тем выше вероятность развития недуга.

Надо следить за здоровьем и удваивать внимание, если человек входит в группу риска.

Лечение

В первую очередь лечение направлено на профилактику, устранение основных факторов риска.

Важно снизить физическую активность, минимизировать стрессы. Надо отказаться от вредных привычек и перейти на здоровый образ жизни. Также имеет значение правильное питание, поэтому рацион нужно изменить в лучшую сторону. Всё это позволит постепенно стабилизировать уровень артериального давления.

Злокачественная гипертония

Злокачественная артериальная гипертензия диагностируется при крайне высоком артериальном давлении на фоне тяжелых патологий сосудистых стенок. Этот тип гипертонии может вызвать кровоизлияние, отек диска зрительного нерва, ишемию, функциональные нарушения органов.

Механизмы развития

Патологию сопровождает повышенное давление от 160-100 до 180-120 мм. рт. столба. Злокачественной считается артериальная гипертония при показателях — 220-125 мм. рт. столба. При этом уже видны изменения глазного дна в виде отека диска зрительного нерва, ретинопатии сетчатки третьей стадии – расстройства из-за сосудистых нарушений. Появляются в сетчатке гемораггии (кровопотеря сосудов) и экссудаты (серозная жидкость).

У людей с нормальным или пониженным давлением может начаться злокачественная гипертония, если показатели начинают быстро повышаться до 150/100, 160/110 или 180/120 мм. рт. столба. Если в анамнезе длительно существует гипертония, а давление артерий повышалось постепенно, тогда его высокий уровень не причиняет такие изменения больному, как резкая злокачественная гипертензия.

Почему развивается болезнь и происходят кризы – точно неизвестно. Почему гипертония в одних случаях не является злокачественной, а в других – становится причиной опасных болезней и летального исхода, наука также еще не доказала. Предполагают, что при быстром и значительном росте давления возникают процессы, патоморфологически изменяющие сосуды. Это приводит к развитию ишемии тканей. При проявлении злокачественности:

• Активизируются системы: тканевые и гуморальные прессорные.
• Происходит массивный выброс вазоконстрикторных агентов: ангиотензина — II, эндотелина-1, вазопрессина, катехоламинов.
• Повреждается эндотелий, активизируются митогенные факторы, тромбоцитоагрегация.
• Откладывается фибрин в сосудах, что развивает продуктивный эндартериит и далее некроз фибриноидный.

Если развивается злокачественная артериальная гипертензия, вазоконстрикция и фибриноидный некроз артериол, то под воздействием гуморальных вазопрессорных факторов происходит еще большее усугубление ишемии тканей. В связи с этим повышается давление системное и почечное.

Если повышается внутригломерулярное давление , тогда из почек выводятся ионы натрия, развивается гиповолемия. А она высвобождает вазоконстрикторные факторы. Создается порочный круг, поскольку при всех данных изменениях давление продолжает расти, ишемически поражаются внутренние органы. Запасы натрия истощаются, развивается гиповолемия, проявляются признаки злокачественности гипертонии, что влияет на тактику лечения:

• не хватает воды и натрия;
• появляется гипокалиемия при высоком альдостероне;
• активизируется ренин плазмы;
• повышается уровень альдостерона.

Эти симптомы нарушают почечную гемодинамику, провоцируют «натрийурез давления» и гиповолемию, а она стимулирует ренинальдостероновую систему.

Симптоматика

Симптомы при злокачественной гипертонии бывают молниеносными и внезапными. При показателях 300-150/160-130 мм рт. ст. поражается область сердца, мозга, почек и глазного дна. Иногда развивается острый панкреатит. На фоне острых болей под брюшиной проявляются симптомы прогрессирующего некротизирующего васкулита, возможен фибриноидный некроз кишечника и сосудов поджелудочной железы.

Отмечают раннее и частое проявление ретинопатии за счет патологии сосудов: отекает диск зрительного нерва с двух сторон, появляются кровоизлияния и экссудаты в сетчатке. Они и относятся к своеобразным маркерам злокачественности патологии. Отечный диск может быть признаком иных нарушений, например, внутричерепного давления, нарушающего венозный отток.

К ведущему симптому злокачественности, что проявляется рано, относится гипертензивная энцефалопатия при отечном мозге. Она подтверждается при:

• интенсивных и упорных головных болях;
• головокружении, тошноте и рвоте;
• затемнении сознания, ступоре и коме.

Энцефалопатия нарушает ауторегуляцию церебрального тока крови. Нет стабильности кровотока, как при показателях 110-180 мм. рт. ст. Давление повышается, непроизвольно расширяется верхняя граница артериолы. За счет этого возникает гиперперфузия, отек мозга и энцефалопатия гипертензивная. А ее могут осложнить инсульты: геморрагические или ишемические.

Кожа у больных иссушивается, становится бледной с землистым оттенком. Быстро теряется масса тела, идет развитие почечной недостаточности и анемии. Симптомы ее проявляются, поскольку повреждаются эритроциты при фибриноидном некрозе артериол и продуктивном эндартериите. Нарушают их целостность и развивают микроангиопатичепскую гемолитическую анемию отложения фибриноида на капиллярных стенках.

Злокачественная патология развивается параллельно с прогрессирующим поражением почек. Причины такого союза:

• нефроангиосклероз;
• повышенный уровень креатинина;
• мочевина в крови;
• нарастающая уремия;
• снижение скорости фильтрации клубочков;
• ухудшение канальцевой секреции (реабсорбции).

При исследовании мочи отмечают:

• Снижение способности почки концентрировать в моче плотные частицы.
• Наличие микрогематурии и протеинурии.

Почки могут быть нормальных размеров при наличии эклампсии и стремительном развитии болезни или уменьшенных размеров в период перехода хронической в злокачественную гипертонию. При этом сердечнососудистая система быстро изменяется:

• прогрессирует ее недостаточность, вплоть до отека легких;
• дестабилизируется ишемическая болезнь сердца;
• возникают аритмии.

Активное лечение позволяет выживать 70% больным со злокачественной гипертонией в течение 5 лет. Если нет нарушения функций почек, тогда выживают 96% больных, при недостаточности почек – 65%.

Частая причина смерти – инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Проявление злокачественности отмечают на фоне гипертонии в 1-3% случаев. При стенозе почечной артерии – в 20-25% случаев. Она также проявляется при наличии первичного альдостеронизма, феохромоцитомы, паренхиматозного заболевания почек. На вторичную гипертонию приходится менее 10%.

Особо тяжелым течением характерна злокачественная гипертензия на фоне коллагенозов, как склеродермия, системная красная волчанка, узелковый периартериит.

Эти болезни быстро и значительно повышают активность ренина в плазме крови. Заболевают молодые люди 40 и более лет, пожилые. Поэтому изолированная систолическая гипертензия также становится злокачественной, особенно при наличии стеноза артерии почек при ранее имеющейся гипертонии.

Диагностика

Степень тяжести состояния больных определяют при исследовании анамнеза, физикального обследования и клинико-лабораторных анализов. При диагностике учитывают предыдущую форму гипертонии, ее течение и лечение. Выявляется вторичная симптоматическая гипертензия. Исключается эклампсия – поздний токсикоз у беременных. При диагностике отменяют лечение с помощью вазопрессорных средств: кокаина, симпатомиметиков, ингибиторов, моноаминоксидазы. А также исключаются антигипертензивные средства: Клонидин, β-адреноблокаторы.

Чтобы отразить картину поражений в головном мозге, системе сердца и сосудов учитывают список жалоб пациентов. Проверяют, насколько расстроено зрение, нарушены почечные функции, имеется ли недостаточность почек, гематурия или олигурия.

При обследовании необходим суточный мониторинг, поскольку можно выявить циркадный ритм АД и его нарушения, характерные для злокачественной гипертонии. Обычно ночью физиологически давление не снижается.

Осмотр глазного дна дает возможность обнаружить ретинопатию 3-4 степени, что важно для оценки неврологического статуса. При диагностике следует оценивать проявления гиповолемии (снижения объема крови) и состояние сердца и сосудов при проведении ЭКГ. На наличие гиповолемии указывает повышенный гематокрит – загущение крови. Лабораторные исследования общих анализов (крови и мочи) помогут выявить или исключить анемию, определить креатинин, К + , Na + (уровень калия и натрия).

К важным исследованиям при установлении злокачественности гиепртонии относят биопсию почек для гистологической оценки при сочетании продуктивного эндартериита (сужения сосудов вплоть до закрытия просвета) с фибриноидным некрозом артериол. При этом пораженные ткани пропитываются фибрином. Разрушается соединительная ткань, а в дальнейшем образуются рубцы в некрозных очагах за счет выраженной реакции макрофагов.

Вязкость крови и давление

Определять уровень гематокрита необходимо для выявления сгущения и истончения крови. Эти показатели влияют на артериальное давление. При снижении вязкости крови (истончении крови) давление снижается, при увеличении (сгущении крови) – оно повышается. При большем проценте гематокрита (эритроцитов) вязкость крови также выше. При медленном притоке крови увеличивается ее адгезия: слипаются клетки и белки, клетки с клетками, что также повышает вязкость.

Показатели нормального гематокрита (эритроцитов + лейкоцитов + тромбоцитов) у пациентов следующие:

Важно знать. При показателях гематокрита выше нормативных, можно говорить о загущении крови и повышении артериального давления.

Причиной загущения крови является обезвоживание. Дегидратация, а также перегрев с излишним потоотделением, рвота и диарея снижает общий объем крови, что циркулирует по организму. У курильщиков и при сахарном диабете в крови не хватает кислорода, поэтому возникает хроническая гипоксия. Организм начинает увеличивать синтез красных кровяных клеток для компенсации кислородного дефицита. При этом увеличивается гематокрит, но объем крови не изменяется.

Повышается гематокрит также при следующих факторах:

• измененном по составу атмосферном воздухе;
• первичной эритремии (полицитемии) – онкозаболевании кроветворных органов;
• опухолях почек надпочечников;
• поликистозе или гидронефрозе почек;
• длительном приеме лекарственных средств, включая мочегонные;
• травматических поражениях, ожогах, внутренних ранах, кровотечениях и перитоните;
• анемических состояниях, связанных с дефицитом железа и/или витамина В₁₂.

Лечение

Выбрать оптимальные терапевтические мероприятия и методы лечения, чтобы предотвратить осложнения и прогрессирование злокачественной гипертонии можно только после оценки состояния тяжести больного. Иногда требуется немедленное (в течение 1 часа) или быстрое (в течение суток) снижение давления, поскольку почечная и сердечная недостаточность или другие осложнения развиваются молниеносно.

Не все относят неосложненную злокачественную гипертонию к истинному гипертензивному кризу, поэтому лечение назначают амбулаторное. При острой почечной и сердечной недостаточности, инсульте, отеке зрительного нерва больного немедленно госпитализируют.

Чтобы не спровоцировать нарушения механизмов ауторегуляции тока крови, не наступила гипоперфузия органов, не возникли другие опасные для жизни осложнения, давление снижают в течение часа только на 20% от исходного. Лечение проводят парентеральными препаратами быстрого воздействия: «Нитропруссидом натрия», «Клондинином», «Лабеталолом», «Эсмололом», «Никардипином», «Триметафаном», «Диазоксидом» или «Нитроглицерином».

Если ургентные показания отсутствуют, постепенно снижают давление комбинацией препаратов против гипертензии с адекватными дозами. Если ожидаемого эффекта нельзя достигнуть и наступила тяжелая почечная недостаточность, тогда проводится гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация и диализ. Чтобы не усугубить обезвоживание и не вызвать вязкость крови, применять диуретики нужно осторожно. При гиповолемии они вообще исключаются. Однако при излишней задержке жидкости в организме диуретики назначают в оптимальных дозах.

Важно знать. При монотерапии нельзя достичь излечения злокачественной гипертонии. Эффект достигается при комбинации 3-х лекарственных средств от гипертензии, не превышая максимально переносимые дозы.

Комбинируют антагонисты кальция и β-адреноблокаторы с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II. Используют в качестве дигидропиридиновых производных длительного воздействия лечение такими средствами: «Лерканидипином», «Лацидипином», «Амлодипином». Их комбинируют с β-адреноблокаторами и дополняют к ингибиторам АПФ.

Нежелательно применять дигидропиридиновые антагонисты кальция с коротким воздействием, поскольку существует опасность неконтролируемого снижения давления. Это приведет к опасным осложнениям: инфаркту миокарда и инсульту.

Чтобы справиться с гиповолемией и восполнить циркулирующую жидкость, вводят изотонический раствор. Это поможет снизить показатели. После применения мощных вазодилататоров для расширения просвета сосудов, давление может стремительно снижаться. В этих случаях также вводят изотонический раствор. Медикаментозными средствами в индивидуальном порядке корректируют почечную, коронарную и церебральную недостаточность.

Народные средства

Чтобы экстренно понизить давление необходимо:

• Приложить к ступне кусочек ткани, смоченный уксусом: столовым или яблочным на 10-15 минут.
• Попарить стопы в ванночке с горчицей при температуре воды до 42°С – 10-15 минут.
• Приложить горчичники к икроножным мышцам, плечам, шее и затылку.
• Сделать больному массаж воротниковой зоны и головы, делая акцент на висках и затылке.

Рецепт 1. Принимать по утрам настойку золотого уса, за полчаса до еды по 1 десертной ложке. Темно-фиолетовые коленца (15-17) старого растения измельчить и залить водкой (0,5 л). Настаивать 2 недели, содержимое периодически взбалтывать.

Рецепт 2. Смешать мед (0,5 ст.) с тертым с кожурой лимоном и размятыми в чесночнице зубчиками чеснока (5 шт.). Настаивать в шкафу 7-8 дней и принимать по 1 ч. л. 3 раза в день. Хранить в холодильнике.

При отсутствии аллергии на мед, лечение злокачественной гипертонии можно проводить так:

• Принимать смесь меда и цветочной пыльцы в равных пропорциях натощак по утрам, запивать теплым настоем зверобоя (1 ст.).
• Принимать смесь меда (1 ст.) с соком красной смородины и хрена (по 1 ст.), лимона (1 шт.). Хрен предварительно натереть, добавить воды и настоять в течение 36 часов, затем отделить жидкость от гущи. Принимать по 1 ст. л. за час до еды и спустя 2-3 часа после нее. Хранить в прохладном месте под крышкой.
• Отварить тыкву до размягчения (200 г) в стакане воды, протереть через сито и добавить мед. Пить на ночь по треть стакана.

Для снижения давления и в качестве профилактики полезно пить чайный гриб и овощные соки с медом, фреши свежих ягод брусники, черной смородины. Снизит давление печеный картофель в кожуре, ежедневное потребление с пищей небольшой луковицы и 1-2 долек чеснока. На первый завтрак можно выпить кефир (1 ст.) с корицей (1 ч. л.).

Следовательно, для нормализации давления применяются медикаментозные средства и народная медицина. Следует нормализовать массу тела путем введения в рацион продуктов без животных жиров, но богатых по составу калием, магнием и кальцием. Необходимо отказаться от соленых продуктов, заменяя соль соусом из сока лимона, клюквы, брусники или калины. Приветствуется физическая активность, пешие прогулки, плавание и езда на велосипеде, а также отказ от курения и употребления алкоголя.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Злокачественная артериальная гипертензия

Злокачественная артериальная гипертензия — это продолжительное чрезмерное повышение давления крови более 170/120 мм. рт. ст. в сочетании с поражением таргетных органов (сетчатки, почек, сердца и головного мозга). Может осложниться потерей зрения, инсультом, инфарктом сердца или почки. Клиническая картина часто неспецифична, включает головокружение, тошноту, рвоту и головные боли. Диагностическая программа состоит из мониторинга АД, лабораторных методов, УЗИ и КТ. Лечение комплексное, основанное на сочетании немедикаментозного и лекарственного воздействия. При необходимости осуществляется оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Злокачественная артериальная гипертензия впервые была описана в 1914 году как редкая, но тяжелая патология с быстрым ухудшением состояния. До открытия высокоэффективных средств, снижающих давление, у четверти пациентов продолжительность жизни с момента появления первых симптомов составляла около года и только у 1% — больше 5 лет. В настоящее время первый год переносят 90% больных, пятилетняя выживаемость достигает 80%. Из всех описанных эпизодов злокачественной гипертензии 96% приходится на симптоматическую или вторичную. Чаще болеют молодые пациенты (15-35 лет) или люди в возрасте старше 60 лет, преимущественно мужского пола. Заболевание отличается высокой резистентностью к проводимой терапии, значительным риском формирования осложнений.

Причины

В подавляющем большинстве наблюдений удается установить конкретную причину злокачественного варианта артериальной гипертензии. Это критически важный момент, позволяющий правильно подобрать этиологическую терапию и улучшить прогноз пациента. Если причина остается невыясненной, патологию рассматривают как первичную, вероятно возникшую на фоне генетической предрасположенности. Чаще всего стойкое высокое давление развивается при наличии следующих этиофакторов:

• Хронические заболевания почек. Гипертония формируется как результат продолжительного воспаления клубочкового аппарата (хронический гломерулонефрит) или чашечно-лоханочной системы (хронический пиелонефрит), а также при нефропатии на фоне сахарного диабета и поликистозной болезни, туберкулезном поражении почек, аутоиммунных процессах с повреждением ренальной ткани.
• Поражение почечных сосудов. Ухудшение притока крови приводит к гипоксии и повреждению тканей, что стимулирует выброс биологически активных веществ, провоцирующих развитие гипертензии. Причинами могут быть атеросклероз приносящих артерий, фибромышечная дисплазия, эндотелиальное воспаление, гематомы и опухоли, сдавливающие вазоренальную систему.
• Эндокринные расстройства. Высокое давление выявляется на фоне увеличенной выработки минералкортикоидов (идиопатический и семейный гиперальдостеронизм) или глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома). Этологическими факторами могут стать гипертиреоз и гиперпаратиреоз. Отдельно можно выделить опухоли гипофиза — главного регулятора функций желез внутренней секреции.
• Патология нервной системы. Злокачественный тип артериальной гипертензии возникает при повреждениях ЦНС. Причинами являются новообразования, последствия травм, энцефалит, полиомиелит, инсульт, отравления свинцом и глистные инвазии. Нарушение функций ЦНС также отмечается при тяжелых нарушениях метаболизма (ацидозе, гипергликемии).

Патогенез

Патологические механизмы, лежащие в основе формирования злокачественной гипертензии, во многом зависят от вызвавшей ее причины. При длительно текущих заболеваниях почек существенную роль играет почечный прессорный механизм, сопровождающийся вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой ионов и воды в организме, повышением общего периферического сопротивления сосудистой системы. Одновременно с этим уменьшается действие депрессорных факторов.

При вазоренальных причинах высокого сосудистого давления происходит сужение просвета либо спазм почечной артерии. Ткани страдают от гипоксии, что ведет к активации компенсаторных механизмов, в частности – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Реабсорбция жидкости в канальцах увеличивается, повышается тонус сосудов во всем организме. Эти явления наблюдаются и при увеличенной выработке минералкортикоидов. В случае гиперсекреции кортикальных гормонов, например, при гиперплазии аденоматозных клеток или росте гормонпродуцирующей опухоли стимулирующее влияние также оказывается на гладкие мышечные волокна артерий.

Классификация

Общепринятая номенклатура данной патологии на сегодняшний момент отсутствует, что связано с редкой встречаемостью заболевания, однако определение типа болезни позволяет правильно подобрать тактику ведения пациента и улучшить результаты терапии. Обычно в клинической кардиологии выделяют две формы злокачественной артериальной гипертензии:

• Первичная. Самостоятельный патологический процесс, который может быть опосредован генетикой или образом жизни. Гипертония подобной природы встречается крайне редко, в среднем составляет 2-4% от всех случаев злокачественного варианта болезни.
• Вторичная. Повышение кровяного давления становится проявлением другого заболевания. Наиболее часто развитие патологии происходит на фоне эндокринных расстройств, поражения сосудов, особенно почечных, нарушений центральной регуляции тонуса сосудов, длительного применения некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы злокачественной гипертензии

Вначале заболевание обычно протекает скрыто. С течением времени компенсаторные механизмы истощаются, формируется клиническая картина, которая может существенно отличаться ввиду различной этиологии, но всегда включает в себя определенную общую симптоматику. Злокачественная артериальная гипертензия проявляется внезапно начинающейся головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой и снижением зрения. При чрезмерно высоких цифрах возможна потеря сознания. Гипертония может не исчезать даже в период сна. В дальнейшем отмечаются нарушения памяти и внимания, больной ощущает давящие боли в грудной клетке. Выявляется нарастающая слабость, отечность (особенно – лица), снижение температуры и массы тела.

Пациенты, у которых патология развилась вследствие поражений почек, дополнительно могут наблюдать у себя расстройства мочеиспускания, болевой синдром в поясничной области вплоть до невыносимых ощущений при ишемическом некрозе, перерастяжении ренальной капсулы или мочеточника. При наличии у больного нарушения выработки минералкортикоидов к общей совокупности признаков присоединяются парестезии, судороги. При развитии на фоне синдрома Иценко-Кушинга гипертензия характеризуется диспластическим ожирением, трофическими изменениями кожи, кардиомиопатией, вторичным иммунодефицитом и эмоционально-психическими расстройствами.

Осложнения

Постоянное высокое сосудистое давление повреждает органы мишени вплоть до необратимых изменений. Самыми частыми осложнениями данной формы артериальной гипертензии являются нарушения мозгового кровообращения, например, инсульт, преимущественно геморрагический. Это патологическое явление способно привести к смерти или инвалидизации больных. Гипертония оказывает неблагоприятное влияние на зрительный нерв, вызывает кровоизлияния в сетчатку, что может закончиться слепотой, и на сердечно-сосудистую систему, что приводит к ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, инфаркту миокарда, кардиальной недостаточности и аритмиям.

Диагностика

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики больной первично обращается к окулисту, кардиологу, нефрологу или другому специалисту. Врач собирает анамнез больного, уточняет наличие наследственной предрасположенности, хронических заболеваний и факторов риска. Во время физикального обследования доктор обращает внимание на цвет кожи, отечность, вес пациента, проводит аускультацию, измеряет давление на обеих руках. Для полной оценки состояния организма требуется комплексное обследование с использованием дополнительных методов. Во врачебной практике применяются:

• Мониторинг артериального давления. Наиболее точный способ диагностики гипертонии. Фиксация показателей в течение 24 часов гораздо более информативна, чем разовые изменения, поскольку позволяет оценить максимальные и минимальные цифры, установить средние значения. Для верификации диагноза может быть важно определение связей между гипертензией и различными уровнями активности, например, во время сна и бодрствования.
• Лабораторные методы. В общем анализе крови оценивают уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, повышающихся при воспалительной реакции. В биохимическом анализе крови наиболее значимы уровень сахара, мочевой кислоты, калия и гормонов (альдостерона, ренина). В анализе мочи обращают внимание на объем, удельный вес, количество белка, сахара и лейкоцитов. При нефросклерозе часто наблюдается протеинурия, при воспалении почечной ткани — лейкоцитурия, при феохромоцитоме — высокий уровень катехоламинов и метанефринов.
• Ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ сердца визуализируются последствия злокачественной гипертонии — увеличение левого предсердия, аномалии в расслаблении мышечных волокон этой камеры. УЗИ щитовидной железы выявляет патологию структуры органа, наличие опухолевых образований. С помощью УЗИ почек и надпочечников диагностируются ренальные аномалии, врожденные, кисты, воспалительные процессы и новообразования (прежде всего, феохромацитома). УЗИ сосудов, в том числе почечных, подтверждает либо опровергает наличие сужений и атеросклеротических бляшек.
• Компьютерная томография. Позволяет получить максимально точное изображение изучаемого органа (почки, надпочечника, щитовидной железы, сердца). Используется для обнаружения опухолевых образований малых и средних размеров, зон сужения просвета сосудов, аномального строения органов. Особенно важна для диагностики феохромоцитомы, альдостеромы и новообразования гипофиза.

Лечение злокачественной гипертензии

Терапию патологии необходимо начинать как можно раньше, поскольку компенсаторные механизмы организмы достаточно быстро истощаются, что повышает риск развития потенциально смертельных осложнений. Основной задачей лечения является максимально возможное устранение непосредственной причины патологии. При этом заболевание рассматривается преимущественно как неотложное состояние. Главная цель — снижение артериального давления в течение двух суток на треть от исходного уровня, а затем за две недели плавная коррекция до физиологической нормы. Плавный характер воздействия важен для предотвращения слабого снабжения кровью органов. Основными компонентами терапевтического воздействия являются:

• Немедикаментозное лечение. Базовый метод, сочетающийся с другими направлениями и необходимый для повышения их эффективности. Его основные принципы включают в себя коррекцию массы тела, ограничение употребления алкоголя и исключение курения. Больным назначается диета с низким содержанием поваренной соли (не более 3 грамм в сутки) и жиров, с достаточным количеством ионов, особенно, калия, магния и кальция.
• Лекарственная терапия. На первом этапе, когда цифры давления очень высоки, обычно используются короткодействующие антигипертензивные препараты для внутривенного введения. К ним относятся бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, периферические вазодилататоры и ганглиоблокаторы. При невозможности устранения непосредственной причины гипертонии для повышения эффективности терапии пациенту на длительный период одновременно назначаются лекарства двух или трех фармакологических групп: ингибиторы АПФ, альфа-, бета-адреноблокаторы, диуретики, агонисты имдазолиновых рецепторов.
• Инвазивные методы. Рекомендованы при опухолевых процессах различной локализации, патологии сосудистого русла. При стенозе почечных артерий выполняются реконструктивные операции — стентирование, шунтирование. Вмешательство по поводу альдостеромы, феохромоцитомы, опухоли гипофиза и щитовидной железы в 70% случаев приводит к нормализации состояния пациентов. Редко проводится односторонняя адреналэктомия.

Прогноз и профилактика

При своевременно назначенном полноценном лечении (преимущественно – этиотропном), хорошей комплаентности больного прогноз благоприятный. Общая эффективность мер коррекции зависит от точности постановки диагноза с определением этиологии основного заболевания, наличия либо отсутствия поражения органов-мишеней, других ассоциированных клинических состояний. Злокачественная артериальная гипертензия часто развивается на фоне существующей у пациента доброкачественной гипертонии. Для снижения риска ухудшения состояния необходимо придерживаться назначенной терапии с поддержанием целевых цифр артериального давления, соблюдать режим сна и отдыха, отказаться от вредных привычек, особенно курения.

2. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESN/ESC 2013// Российский кардиологический журнал – 2014 – №1.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации/ Российское медицинское общество по артериальной гипертонии и профильная комиссия по кардиологии – 2013.

Злокачественная артериальная гипертензия: место почечной денервации

Артериальная гипертензия остается одним из ведущих факторов риска неблагоприятного исхода при разнообразных клинических ситуациях, несмотря на достижения в области фармакотерапии. Пациенты с резистентной гипертензией, не реагирующие на медикаментозное лечение и модификацию образа жизни, относятся к группе лиц чрезвычайно высокого риска. Сложности при выборе медикаментозной стратегии лечения сопряжены со множеством проблем, поскольку лекарственная терапия оказывает краткосрочный эффект. В связи с этим в последнее время фокус усилий был смещен в сторону поиска более эффективных немедикаментозных методов лечения пациентов со злокачественной (резистентной) артериальной гипертензией, включавших инновационные подходы с проведением почечной денервации.

Как альтернативный метод немедикаментозного лечения при злокачественной артериальной гипертензии почечная денервация у пациентов с резистентной к лекарственным средствам гипертензией является одним из перспективных подходов, несмотря на неоднозначные выводы, полученные в исследовании Symplicity HTN-3.

В приводимой статье рассматриваются непосредственные результаты обобщенных клинических данных применения метода радиочастотной абляции почечных артерий при лечении злокачественной артериальной гипертензии, устойчивой к медикаментозной терапии, а также ее влияние на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, госпитализацию, качество жизни и долгосрочное поддержание заданного артериального давления, препятствие прогрессированию гипертрофии левого желудочка и угнетению функции почек.

Исследование проведено доктором Джузеппе Копполино (Giuseppe Coppolino) из отделения нефрологии и диализа больницы общего профиля «Pugliese-Ciaccio», Катандзаро, Италия (Nephrology and Dialysis Unit, «Pugliese-Ciaccio» General Hospital, Catanzaro, Italy). Работа опубликована в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews) в 2017 г.

Материал и методы

Для исследования были отобраны данные рандомизированных клинических исследований, представленных в 12 обзорах, включавших 1149 пациентов. В четырех исследованиях сравнивали денервацию с плацебо; в одном — проксимальную абляцию с полной денервацией почечной артерии; остальные наблюдения касались изучения результатов денервации почек сравнительно со стандартной медикаментозной антигипертензивной терапией. В результате проведенного анализа авторы заключают, что большинство исследований имели низкое качество, что не давало возможности полноценной и всесторонней оценки эффективности применения почечной денервации для лечения злокачественной артериальной гипертензии. Так, установлено, что процедура оказывала незначительное влияние на риск развития инфаркта миокарда (отношение шансов (ОШ) 1,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45–3,84), ишемического инсульта (ОШ 1,15; 95% ДИ 0,36–3,72) или нестабильной стенокардии (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,08–5,06) и приводила к умеренному снижению систолического (MD 0,28 mmHg; 95% ДИ 3,74–4,29) и диастолического (MD 0,93 mmHg; 95% ДИ –4,50… 6,36) артериального давления при суточном мониторировании. При этом данные офисного измерения артериального давления также демонстрировали незначительное снижение: систолического — MD –4,08 mmHg (95% ДИ –15,26… 7,11) и диастолического — MD –1,30 mmHg (95% ДИ –7,30… to 4,69). В то же время процедура не приводила к повышению уровня креатинина (MD 0,01 мг/дл; 95% ДИ –0,12… 0,14), а его клиренс сохранялся на удовлетворительном уровне (MD –2,09 мл/мин; 95% ДИ –8,12… 3,95), что свидетельствовало о сохранной функции почек.

Заключение

Почечная денервация у пациентов с резистентной артериальной гипертензией не приводит в большинстве случаев к повышению частоты развития сердечно-сосудистых событий и не вызывает нарушение функции почек, хотя анализировались данные исследований низкого качества.

В то же время ее влияние на снижение артериального давления в долгосрочной перспективе имеет низкую степень доказательства и требует дальнейших исследований.

Лечение тяжелой формы артериальной гипертонии

Под тяжелой формой артериальной гипертонии подразумевают те случаи, когда у больного цифры артериального давления стойко превышают уровень 180/110 мм.Hg., (классификация ВОЗ 1999), что часто сопровождается гипертоническими кризами с транзиторной ишемией головного мозга, гипертонической энцефалопатией и изменениями со стороны других органов мишеней. Нередко больные не осведомлены о наличии у них заболевания, либо лечатся нерегулярно и бессистемно. Естественно, они составляют группу с высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний — инсульта или инфаркта миокарда, а также почечной недостаточности. Эссенциальная артериальная гипертония осложняется тяжелым течением приблизительно в 10% случаев, симптоматическая артериальная гипертония, как правило, всегда протекает в виде тяжелой формы. Наличие сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца, сахарного диабета, атеросклероза нижних конечностей, почечной патологии, усугубляет течение артериальной гипертонии и требует тщательного подхода к ее коррекции. Следует отметить, что злокачественное течение артериальной гипертонии, с которым нередко сталкивались в прошлом, в настоящее время встречается реже, вероятно, в связи с появлением новых эффективных гипотензивных препаратов.

Цель настоящей работы заключается в ознакомлении читателя с опытом лечения больных с тяжелой артериальной гипертонией, который накоплен в отделе артериальной гипертонии РКНПК МЗ РФ (заведующий-профессор Г.Г.Арабидзе).

Для определения правильной тактики лечения больных с высокой АГ необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения симптоматической АГ, которая потенциально излечима после хирургического вмешательства. Обследование больных проводится в кардиологическом стационаре, оснащенным современным диагностическим оборудованием. В РКНПК в течение длительного времени используется двухэтапная схема обследования, разработанная профессором Г.Г.Арабидзе и изложенная ранее (1). В последние годы второй этап обследования дополнен такими высокоинформативными методами исследования, как магнитно-резонансная томография, электронно-пучковая томография, доплеровское исследование кровотока в сонных и почечных артериях. После постановки диагноза определяется терапевтическая тактика, которая включает в себя немедикаментозную коррекцию артериального давления, рациональный подбор гипотензивных препаратов и, в отдельных случаях, применение экстракорпоральных методов лечения.

Немедикаментозная коррекция артериальной гипертонии.

В большинстве случаев тяжелой АГ только немедикаментозные меры недостаточны для адекватного снижения артериального давления. Однако мы рекомендуем их всем больным: в первую очередь ограничивается потребление поваренной соли до 4-6 граммов в день. Данные многоцентровых исследований показывают, что между количеством потребляемой соли и уровнем диастолического артериального давления существует прямая связь.

Ограничение потребления соли до 4-6 граммов снижает систолическое АД на 5,4 мм. Hg., а диастолическое давление — на 6,5 мм. Hg. Снижение массы тела у больных с избыточным весом — другой необходимый компонент получения долговременного эффекта в лечении артериальной гипертонии. Потеря одного килограмма избыточного веса вызывает снижение систолического и диастолического давления на 1,6 и 1,3 мм.рт.ст. соответственно.

Хорошо известно, что злоупотребление спиртными напитками вызывает неконтролируемое повышение АД. Больным с тяжелой артериальной гипертонией рекомендуется полное воздержание от употребления алкоголя. Физические упражнения в период высокого артериального давления не показаны, однако по мере его снижения и улучшения состояния они становятся обязательным компонентом повседневного режима больного. Предпочтение отдают упражнениям аэробной направленности, таким как ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде. Нагрузка подбирается индивидуально. Упражнения в сочетании с диетой способствуют снижению избыточного веса и хорошо тренируют сердечно-сосудистую систему. Аутогенная тренировка, приемы релаксации полезны для снятия стрессовых ситуаций, которые играют далеко не последнюю роль в становлении артериальной гипертонии.

Немедикаментозной терапии следует уделять особое внимание у молодых людей, которые часто уклоняются от приема препаратов, естественно при отсутствии у них поражения органов мишеней.

Медикаментозная терапия.

В настоящее время для лечения артериальной гипертонии применяют 6 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину-II. Эти препараты имеют различные механизмы действия, что очень важно, с учетом гетерогенной природы артериальной гипертонии. Как правило, в случаях тяжелой артериальной гипертонии необходимо комбинировать несколько препаратов; однако не следует пренебрегать возможностью монотерапии в особенности в тех случаях, когда больной не был осведомлен о существовании у него гипертонии или же лечился заведомо малоэффективными препаратами, например, папазолом. Другой принцип-назначение малых и умеренных доз. Терапия начинается с минимальных доз с целью избежать резких колебаний артериального давления и возможных побочных реакций.

Диуретики до настоящего времени сохраняют лидирующую позицию в качестве препарата первой линии, при условии, что нет специальных показаний к назначению других препаратов. Гипотиазид назначают в дозе 6,5 — 25 мг в сутки, что не вызывает серьезных метаболических последствий в частности гипокалиемии. Нет смысла дальнейшего увеличения дозы, если артериальное давление снижается плохо, целесообразнее добавить другой препарат. К сожалению, в России диуретики для длительного лечения артериальной гипертонии применяют мало.

Другой важнейшей группой препаратов в лечении артериальной гипертонии являются бета-блокаторы, которые применяют как в качестве монотерапии ,так и в комбинации с другими препаратами. Комбинация бетаблокатора с диуретиками весьма эффективна. При назначении препарата следует ориентироваться на тип гемодинамики — при высоком сердечном выбросе, наклонности к тахикардии — бетаблокаторы имеют преимущество перед другими препаратами. В настоящее время предпочтение отдают кардиоселективным бетаблокаторам (атенолол, бетаксолол, метопролол), которые конкурируют с катехоламинами за взаимодействие с бета-1 рецепторами в миокарде и проводящей системе сердца. Неселективные бета-адреноблокаторы применяют реже, в силу их особенности давать больше побочных эффектов у больных с обструктивными заболеваниями легких и сердечной недостаточностью, влиять отрицательно на метаболизм углеводов и липидов. В случаях длительного хронического лечения блокаторы бета 1 рецепторов назначают 1-2 раза в день для достижения оптимальной концентрации в течение суток. Следует учитывать побочные явления присущие бетаблокаторам; они снижают способность выполнять физическую нагрузку, при длительном приеме вызывают импотенцию, слабость в нижних конечностях, особенно у больных с периферическим атеросклерозом. В связи с этим неселективные бета блокаторы нецелесообразно назначать лицам тяжелого физического труда, молодым людям. Следует подчеркнуть, что на сегодня диуретики и бетаблокаторами являются единственными среди других гипотензивных препаратов средствами способными ,по данным многоцентровых длительных испытаний, снижать частоту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы АПФ в настоящее время все чаще применяют в качестве препарата первой линии в случаях тяжелой артериальной гипертонии. Наибольшее распространение получил препарат каптоприл, который действует непосредственно после всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ежедневная доза колеблется от 12,5 до 125 мг. Каптоприл действует быстро, но непродолжительно, поэтому суточную дозу рационально разбивать на 2-3 приема. Большинство других ингибиторов АПФ (эналаприл, силазаприл, периндоприл, рамиприл) действует через 1-2 часа после приема, но длительность эффекта сохраняется в течение суток, следовательно, их можно назначать один раз в сутки. Терапию ингибиторами АПФ нужно начинать с минимальных доз, постепенно титруя их до достижения нужного эффекта. При назначении ингибиторов АПФ больным с нарушенной функцией почек или с двухсторонним стенозом почечных артерий нужно соблюдать осторожность ввиду возможного снижения клубочковой фильтрации из-за подавления влияния ангиотензина II на выносящие сосуды почечных клубочков. Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на метаболизм углеводов и липидов. Сходным механизмом действия обладает группа препаратов — блокаторов рецепторов I типа к ангиотензину II.(блокаторы AT II рецепторов). Это препараты лозартан, вальсартан, кандесартан и ряд других. Клинические исследования показывают их высокую эффективность, хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов. В частности, в отличие от ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину не вызывают такого осложнения как кашель. Несомненно, что в ближайшее время этот класс препаратов будет широко использоваться в лечении больных с тяжелой гипертонией. Правда высокая стоимость может быть препятствием к их широкому применению.

Антагонисты кальциевых каналов (антагонисты кальция) также широко применяются в лечении артериальной гипертонии. Предпочтение отдается дигидропиридиновым производным пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин и др.) преимущество которых заключается в их непосредственном действии на гладкомышечные клетки артериального русла за счет блокирования входа ионов кальция во внутриклеточное пространство ,тогда как верапамил в большей мере подавляет инотропную и хронотропную функцию миокарда. Дилтиазем занимает промежуточное место между двумя предыдущими классами антагонистов кальция. Препараты пролонгированного действия в меньшей мере активируют нервную симпатическую систему вследствие постепенного нарастания концентрации в крови. Они реже вызывают побочные эффекты в виде отеков, приливов, тахикардии, головных болей, присущих коротко действующим дигидропиридинам. Антагонисты кальция не влияют на углеводный и липидный обмены. В целом, с патофизиологической точки зрения, антагонисты кальция способствуют улучшению состояния мембран гладкомышечных клеток, функция которых существенно нарушена, в особенности, у больных с эссенциальной гипертонией (2).

Блокаторы альфа-1 рецепторов эффективны в качестве дополнительного средства к базовой терапии тяжелой АГ. Предпочтение следует отдать препарату пролонгированного действия доксазозину (doxazosin), который назначают 1 раз в день в дозе 2-4 мг. Назначение блокаторов альфа-1 рецепторов весьма целесообразно у мужчин, с гипертонией, страдающих аденомой предстательной железы.

Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) применяются в исключительных случаях у больных артериальной гипертонией злокачественного течения, при этом их необходимо комбинировать с бетаблокаторами, для предупреждения рефлекторной тахикардии, и с диуретиками, для предотвращения задержки натрия и воды. В последнее время в клинической практике все реже прибегают к назначению препаратов клофелин, резерпин, метилдопа, ввиду частых выраженных побочных проявлений, однако в некоторых случаях, например при гипертонии беременных, метилдопа является препаратом выбора. Ряд гипотензивных препаратов влияет на половую функцию, в особенности у мужчин, о чем недавно очень подробно написано Г.Г.Арабидзе (3).

Комбинированная терапия.

Основы комбинированной терапии в лечении артериальной гипертонии были заложены в начале 60-х годов академиком А.Л.Мясниковым. Именно им был предложен препарат депрессии, включавший в себя резерпин, дибазол, гипотиазид, нембутал и с успехом применявшийся в течение ряда лет для лечения артериальной гипертонии. В подавляющем большинстве случаев тяжелой артериальной гипертонии приходится прибегать к сочетанной терапии. Рациональность комбинированной терапии заключается в ее влиянии на различные уровни патологического процесса, лежащего в основе артериальной гипертонии, и снижении частоты побочных эффектов, которые присущи всем гипотензивным препаратам. Рациональные комбинации гипотензивных препаратов представлены в табл. 1. В 90-е годы Международное общество артериальной гипертонии провело в 26 странах мира исследование, которое включало в себя более 19 тысяч больных (HOT-study) (4). Исследование было направлено на выяснение оптимального диастолического давления, при котором бы максимально снижалась частота сердечно-сосудистых осложнений. В результате этого исследования было установлено, что комбинированная терапия в 74% случаев снижала диастолическое давление до 80 мм. Hg., при этом на 30% снижался риск основных сердечно-сосудистых заболеваний — инсульта и инфаркта миокарда. Эти данные особенно важны для России, которая к сожалению, сохраняет “лидирующую” позицию по частоте инсультов в мире.

Особенности гипотензивной терапии при сочетании тяжелой гипертонии с другими патологическими состояниями. Во многих ситуациях приходится иметь дело не только с артериальной гипертонией, но и с другими патологическими состояниями, которые во многом предопределяют характер гипотензивной терапии.

При застойной сердечной недостаточности показаны диуретики и ингибиторы АПФ. С предосторожностью следует назначать селективные бетаблокаторы, не обладающие симпатомиметической активностью. Наш опыт показал, что в особо тяжелых случаях рационально провести изолированную ультрафильтрацию, которая в короткий срок позволяет нормализовать водно-электролитный баланс, устранить гиперволемию и гипернатриемию.

При сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца хороший результат достигается при применении комбинации бетаблокаторов, антагонистов кальция (дигидропиридинов пролонгированного действия или дилтиазема) и ингибиторов АПФ. В тяжелых случаях мы прибегаем к проведению 3-4 процедур плазмообмена в объеме 75% циркулирующей плазмы .используя в качестве замещающей жидкости кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:2. Плазмообмен ведет к существенному снижению вязкости крови и улучшает реологические параметры. Вероятно, не последнюю роль играет снижение в крови, наряду с холестерином и триглицеридами, вазоактивных веществ (катехоламинов и ангиотензина).

При ведении больных с почечной недостаточностью и артериальной гипертонией ведущую роль играет назначение диуретиков в комбинации с ингибиторами АПФ. Необходимо учитывать, что по мере прогрессирования почечной недостаточности действуют главным образом петлевые диуретики (фуроземид) в нарастающих дозах. Ингибиторы АПФ обладают нефропротекторным свойством за счет снижения клубочковой фильтрации и, следовательно, протеинурии, однако по мере прогрессирования почечной недостаточности дозировка ингибиторов АПФ должна корректироваться в сторону снижения. Гемосорбция, проводимая в виде курсов, помогает контролировать артериальную гипертонию, что дает возможность удлинить до диализный период.

Реноваскулярная гипертония.

При поражении одной почечной артерии ингибиторы АПФ очень эффективны, однако при двухстороннем стенозе следует соблюдать осторожность из-за уже упоминавшейся возможности ингибиторов АПФ вызывать снижение клубочковой фильтрации. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием пораженных почечных артерий открывает широкие возможности эффективной коррекции реноваскулярной гипертонии.

Заболевания периферических сосудов нижних конечностей.

В этой ситуации наилучшие результаты достигаются при применении ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и блокаторов альфа-1 рецепторов. К назначению бетаблокаторов следует подходить с большой осторожностью и, естественно, отдавать предпочтение селективным формам. В особо тяжелых случаях плазмаферез также помогает разрешить ситуацию, как в отношении артериальной гипертонии, так и периферического атеросклероза.

При сочетании артериальной гипертонии с диабетом наиболее целесообразно назначать ингибиторы АПФ в комбинации с пролонгированными антагонистами кальция(амлодипин, дилтиазем); такое сочетание способствует снижению уровня протеинурии, которая часто осложняет течение сахарного диабета.

Нарушения липидного обмена.

Считается, что бетаблокаторы и диуретики отрицательно влияют на липидные параметры плазмы. В отношении кардиоселективных бета блокаторов мы не выявили такой закономерности и, как правило, назначаем их в умеренных дозах. При сочетании нарушений липидного обмена с тяжелой гипертонией селективные бетаблокаторы комбинируем с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (дилтиазем) и с липотропной терапией. В ряде случаев показан плазмаферез.

Сосудистые поражения головного мозга.

При этой патологии артериального давление снижается осторожно с целью предотвращения снижения перфузии головного мозга. В тяжелых случаях необходимо внутривенное введение нитропруссита натрия со снижением АД до цифр 170/100 и поддержания его на этом уровне с помощью других препаратов.

Рефракторная артериальная гипертония.

Опыт нашего отдела показал, что истинно рефракторная к терапии артериальная гипертония встречается не более чем в 5°/о случаев. Эти данные были получены при проведении суточного мониторирования АД. Как правило, причиной рефрактерности является симптоматическая артериальная гипертония. В истинно рефракторных случаях приходится назначать 4-5 препаратов, что в дальнейшем ограничивает рациональное ведение таких больных, которые в силу различных причин отказываются от приема нескольких препаратов; не малую роль играет и экономическая сторона вопроса. Проведение плазмафереза помогает преодолеть у 65% больных рефрактерность, вероятно, за счет деблокирования рецепторного аппарата, с которым взаимодействует то или иное гипотензивное средство. 20 летний опыт проведения плазмафереза у больных с тяжелой артериальной гипертонией позволяет нам рекомендовать следующие показания к проведению плазмафереза: — высокая артериальная гипертония, рефрактерная к 4-х компонентной медикаментозной терапии; непереносимость ряда гипотензивных препаратов; сопутствующие выраженные нарушения липидного обмена.

Таким образом, сегодня в арсенале врача имеются высоко эффективные гипотензивные средства, которые позволяют успешно контролировать даже тяжелую артериальную гипертонию, протекающую как изолированно, так и в сочетании с различными патологическими состояниями. Важным моментом при проведении комбинированной терапии является принцип назначения невысоких доз с достижением максимального гипотензивного эффекта.

В случаях реноваскулярной гипертонии хороший гипотензивный эффект достигается после устранения стеноза почечной артерии методом баллонной ангиопластики.

Плазмаферез является эффективным методом преодоления рефрактерности к медикаментозной терапии у больных с тяжелой артериальной гипертонией. Рациональное сочетание перечисленных подходов позволяет успешно решать непростую задачу лечения больных с тяжелой артериальной гипертонии и добиваться не только снижения артериального давления, но и способствовать предотвращению у них тяжелых последствий артериальной гипертонии-инсульта и инфаркта миокарда.