Гипоэхогенное образование щитовидной железы: неоднородное, в правой, левой доле

Расшифровка УЗИ щитовидной железы: норма – МЕДСИ

УЗИ (ультразвуковое исследование, сонография) – процедура для обследования организма посредством ультразвуковых волн. Их частота порядка 20000 Гц, она выше той, которую может воспринять человеческое ухо. Этот анализ безопасен для организма и при необходимости может проводиться часто.

Щитовидная железа вырабатывает йодсодержащие гормоны и хранит йод. Она состоит из двух долей и перешейка и расположена в передней части шеи. Ее правильная работа чрезвычайно важна для нормального функционирования всего организма, а нарушения ведут к ряду заболеваний: рак, базедова болезнь, кретинизм, аденома, микседема и пр.

УЗИ этой железы позволяет узнать, в каком состоянии она находится, есть ли какие-либо патологии или новообразования. Оно показывает изменение ее структуры, из-за которых могут возникнуть различные проблемы со здоровьем.

Как проводится УЗИ?

Перед исследованием не требуется длительной подготовки, но существует несколько правил:

  • Рекомендуется не есть за несколько часов до него
  • Если предполагается делать допплерографию, необходимо за 3-4 часа принять йодсодержащий препарат
  • Перед тем, как лечь на кушетку, нужно снять с шеи все украшения и освободиться от воротника, шарфа и любого другого элемента одежды или декора

Допплер-УЗИ – это вид анализа, который позволяет совместить черно-белое изображение щитовидной железы с цветным отображением кровяного тока. Оно позволяет определить:

  • Проходимость кровеносных сосудов
  • Нарушения их стенок (утончение/утолщение)
  • Направление и скорость
  • Индекс сопротивления

Сама процедура проходит так:

  • Пациент ложится на кушетку
  • На его шею наносится специальный крем
  • Сонолог водит прибором по области щитовидной железы, и в это время данные передаются на экран и записываются на жесткий диск компьютера

Общее время исследования – порядка 15 минут.

Показания к анализу для взрослого пациента

Ультразвуковое исследование щитовидной железы назначают в таких случаях:

  • Пациент бледен и плохо себя чувствует
  • Он испытывает боль в горле/шее и при этом не болеет простудными заболеваниями
  • Анализы на гормоны показывают нарушения
  • Аритмия
  • Сонливость, апатия и вялость
  • Внезапное ожирение или истощение
  • Слишком частые перепады настроения

При планировании беременности также следует провести такое исследование.

Когда УЗИ щитовидной железы необходимо ребенку?

У детей также могут возникнуть проблемы с работой этого органа. Поэтому врач может назначить такое исследование при следующих признаках:

  • Во время осмотра у ребенка обнаружено уплотнение на шее
  • У него затруднено дыхание, возникает одышка
  • Внезапное увеличение/снижение веса
  • Аритмия
  • Если пациент перенес тяжелое заболевание, при котором возможны осложнения

Существует несколько предпосылок, при наличии которых рекомендуется делать ребенку профилактический осмотр щитовидной железы:

  • Проживание на территории с низким содержанием йода в продуктах
  • В больших промышленных городах
  • Если у ребенка имеется генетическая предрасположенность к проблемам с этим органом

Нормы щитовидной железы

В результате исследования этого органа важным является состояние его долей. Перешеек между ними у здорового человека может как иметься, так и отсутствовать. Главными показателями являются:

  • Размеры
  • Структура тканей
  • Эхогенность
  • Наличие или отсутствие новообразований

Размеры в норме

На результатах УЗИ щитовидной железы размеры и объемы имеют важное значение. Максимальный объем должен рассчитывается в соответствии с весом пациента и может составлять от 12,3 см3 при массе до 40 кг до 35 см3 при 110 кг. Часто у женщин он меньше, чем у мужчин, из-за различий некоторых процессов в работе эндокринной системы. Если железа работает правильно, но при этом ее объем на 1 и более см3 больше, то это также считается нормой.

Отдельно рассматриваются параметры долей. На УЗИ щитовидной железы их нормальные размеры должны соответствовать таким категориям:

  • Ширина 1,5-2 см
  • Длина 2,5-6 см
  • Толщина 1-1,5 см

Перешеек может быть от 4 до 8 мм. Размер паращитовидных желез – 2-8 мм. В норме правая доля может быть немного больше левой (изредка – левая больше правой).

В период беременности размер этого органа может увеличиться, сохраняя нормальное функционирование. Через 3-4 месяца после родов он возвращается в привычное состояние.

У детей до 16-18 щитовидная железа растет постепенно с момента рождения. Может быть увеличена в период полового созревания.

Параметры тканей железы

Структура должна быть зернистой, однородной, железистой и состоять из маленьких фолликул, в которых образуются гормоны. Всего их порядка 30 миллионов.

Ее неоднородность может быть признаком воспалительных заболеваний (диффузный токсический зоб и иные), хотя встречается и у здоровых пожилых людей. Это происходит из-за высокой выработки антител к некоторым ферментам.

Эхогенность

Это параметр, который показывает, как сильно ткани отражают или не отражают ультразвук. Он характеризуется плотностью вещества.

Существует 4 типа эхогенности:

  • Анаэхогенный – на мониторе ткани черные, поглощает ультразвук (кровеносные сосуды, доброкачественные образования)
  • Изоэхогенный – отражает частично, светло-серый на экране (здоровые ткани)
  • Гипоэхогенный – мало отражает, темная область (кисты)
  • Гиперэхогенный – полностью отражает, очень светлые части (соединительная ткань)

Если на УЗИ щитовидной железы эхогенность повышена, это может быть признаком иммунных заболеваний.

Новообразования

Анализ помогает выявить различные виды новообразований. Это могут быть:

  • Доброкачественные коллоидные узлы, аденомы
  • Кисты (содержат жидкость)
  • Раковая опухоль

Когда на УЗИ щитовидной железы эхогенность понижена, вероятность наличия кисты или злокачественного образования увеличивается. О нем свидетельствуют размытые границы пятна на сонограмме.

В случае обнаружения таких уплотнений проводят и другие анализы, чтобы уточнить диагноз.

Какие заболевания помогает выявить УЗИ?

В процессе ультразвуковой диагностики врач может обнаружить ряд нарушений. Они определяются в зависимости от размера, объема, структуры тканей и эхогенности. Изменение этих параметров может быть признаком таких заболеваний, как:

  • Гипотериоз – уменьшение органа
  • Узловой зоб – появление одного или нескольких очагов плотных тканей
  • Дифффузно-токсический зоб – чрезмерное увеличение железы
  • Воспаление – появление отека и, в некоторых случаях, гноя
  • Аденома – доброкачественное опухолевое образование
  • Киста – полость, наполненная жидкостью
  • Раковая опухоль

Аденому от рака можно отличить по четкости обозначения границ опухоли:

  • у доброкачественной они ясно определены и хорошо видны на сонограмме
  • у злокачественной – расплывчатые, проросшие в здоровую область

Для установки точного диагноза в таких случаях используют дополнительные методы: анализ крови, КТ, МРТ и другие.

УЗИ щитовидной железы: норма

Многим пациентам, которые планируют сделать УЗИ щитовидной железы, хотелось бы самим понимать, что означают все эти слова, написанные в заключении по результатам исследования. Мы попытаемся объяснить некоторые наиболее важные термины, использующиеся врачами во время УЗИ, а также их значение с точки зрения определения нормы и патологии.

Наиболее важными ультразвуковыми характеристиками ткани щитовидной железы являются:

  • контуры железы;
  • структура ткани железы;
  • эхогенность ткани железы;
  • наличие или отсутствие очаговых изменений (узлов, кист);
  • кровоснабжение ткани железы.

Также обязательно описывается УЗИ-состояние окружающих щитовидную железу шейных лимфоузлов.

Контуры щитовидной железы могут быть четкими и нечеткими. Четкими должны быть контуры щитовидной железы в норме. Нечеткими (размытыми) становятся контуры при развитии воспаления, а также при возникновении злокачественных опухолей щитовидной железы, прорастающих в окружающие мышцы и жировую ткань.

Структура ткани может быть однородной и неоднородной. Щитовидная железа в норме имеет характерную зернистость ткани, которую при некотором навыке сложно с чем-либо перепутать. Воспалительные заболевания щитовидной железы, развивающиеся вследствие агрессии иммунной системы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб) сопровождаются появлением неоднородности ткани щитовидной железы – иногда по типу «пчелиных сот», иногда врачи описывают это как «изъеденную молью ткань», но всегда в ткани при неоднородной структуре встречаются более и менее светлые участки, тон которых явно различается. Бывает, что врачи описывают выраженно неоднородную структуру железы, когда разница в тоне участков щитовидной железы велика, либо умеренно неоднородную структуру щитовидной железы – такая часто встречается у здоровых людей, имеющих повышенный титр антител к тиреопероксидазе или тиреоглобулину.

Эхогенность ткани щитовидной железы – это тот самый «тон», который видно на экране. Следует помнить, что изображение на экране УЗИ-аппарата формируется компьютером, который анализирует поступающие от внутреннего органа отраженные ультразвуковые лучи и на основании этого анализа представляет врачу-оператору изображение в градациях серого. Эхогенность – это тон серого, которой компьютер представляет ткань щитовидной железы. В норме эхогенность ткани железы равна эхогенности околоушной слюнной железы. При развитии воспалительных заболеваний чаще всего эхогенность щитовидной железы снижена, но на поздних стадиях этого процесса может быть даже повышенной. О выраженном снижении эхогенности говорят, когда тон железы становится темнее тона окружающих мышц (т.е. практически черным) – подобные изменения всегда должны настораживать врача, проводящего УЗИ щитовидной железы. Норма эхогенности может несколько различаться, но обычно эхогенность щитовидной железы выше эхогенности мышц, сосудов, пищевода (т.е. железа на экране УЗИ-аппарата выглядит более светлой).

Очаговые изменения (узлы) щитовидная железа в норме не содержит. Допустимыми являются кистозные образования размером до 3-4 мм, которые выглядят на экране однородно черными (т.е. анэхогенными – не имеющими эхогенности) – такие образования часто врачи-эндокринологи называют увеличенными фолликулами, скоплениями гормон-содержащего геля – коллоида. Все образования размером от 4 мм, отличающиеся по эхогенности от окружающей ткани щитовидной железы, принято называть узлами. Узлы могут быть:

  • изоэхогенными, т.е. равными по эхогенности окружающей ткани щитовидной железы;
  • гиперэхогенными, превышающими по эхогенности окружающую ткань щитовидной железы (т.е. более светлые);
  • гипоэхогенными, имеющими меньшую эхогенность, чем окружающая ткань (т.е. более темными);
  • анэхогенными, т.е. совсем-совсем черными (такой цвет характерен для жидкостных образований, кист).

Узел щитовидной железы – это всегда не норма. Щитовидная железа в норме должна быть однородной, без узлов. Однако современные УЗИ-аппараты высокого класса, используемые в Северо-Западном центре эндокринологии, позволяют выявлять узлы размером от 1 мм. Врачи-эндокринологи, которые проводят УЗИ в центре эндокринологии, понимают, что называть узлом каждое образование в ткани щитовидной железы размером 1, 2 или 3 мм неразумно, поскольку после этого, с формальной точки зрения, необходимо устанавливать диагноз «Узловой зоб». Пациент с таким диагнозом потом имеет массу проблем при посещении других специалистов, не имеющих достаточно знаний в области эндокринологии, которые вместо того, чтобы лечить, например, повышенное давление или сердечную аритмию, будут говорить пациенту: «Ну, что же Вы хотите – у Вас же ЗОБ! Вот идите сначала к эндокринологу, пусть он Вам напишет бумагу, что это не щитовидка виновата, а потом и ко мне приходите». В итоге пациент вынужден совершать лишние походы к врачу, тратить на это время, нервы и деньги. Именно поэтому к очаговым образованиям малого размера врачи должны относиться очень аккуратно – конечно, необходимы определенные обследования, но обычно в результате никакого лечения не требуется.

Для каждого узла щитовидной железы врач, проводящий УЗИ, должен описать:

  • контуры (четкие, нечеткие);
  • наличие или отсутствие темного ободка по периферии узла (ободка хало);
  • эхогенность узла;
  • наличие микро- или макрокальцинатов (т.е. отложений кальция, не имеющих акустической тени = микрокальцинатов, либо имеющих акустическую тень = макрокальцинатов);
  • наличие или отсутствие кистозной трансформации узла (т.е. появления кист внутри узла);
  • линейные размеры (желательно описывать три линейных размера узла, поскольку это дает возможность вычислить объем узла и впоследствии при повторном УЗИ достоверно определить динамику его изменения).

Кровоснабжение ткани определяется путем проведения допплеровского исследования, выявляющего интенсивность кровотока, который имеет щитовидная железа. Норма – это наличие нескольких цветовых сигналов на поверхности ткани щитовидной железы. При воспалении щитовидной железы кровоток усиливается, и вся железа как бы «пышет огнем» на экране УЗИ-аппарата. Западные исследователи даже придумали для такого типа кровотока поэтическое название thyroid inferno («щитовидный ад»), сравнивая эту картину с языками адского пламени на средневековых полотнах.

Регионарные лимфоузлы шеи в норме при УЗИ щитовидной железы не должны выглядеть увеличенными. Лимфоузлы должны иметь четкие, ровные контуры, длина лимфоузла должна не менее чем в 2 раза превышать ширину лимфоузла (так называемый индекс Солбиати), в структуре лимфоузла должны быть четко заметны ворота – место вхождения лимфатического сосуда в лимфоузел. В ткани лимфоузла не должно быть усиленного кровотока и, особенно, кист – оба этих признака являются очень настораживающими и часто свидетельствующими о злокачественном поражении лимфоузла.

УЗИ-норма щитовидной железы – это тот стандарт, который каждый врач-эндокринолог должен четко знать, и с которым он должен сравнивать видимое на экране УЗИ-аппарата изображение. Конечно, в рамках короткой статьи сложно дать полное представление о всех УЗИ-аспектах нормальной щитовидной железы. Если Вы сомневаетесь, норма ли то, что было у Вас выявлено при ультразвуковом исследовании щитовидной железы в поликлинике или медицинском центре общего профиля – наиболее разумной тактикой будет обратиться на консультацию к врачу-эндокринологу или хирургу-эндокринологу Северо-Западного центра эндокринологии, который самостоятельно выполнит Вам УЗИ щитовидной железы, сравнит увиденное с описанным на Вашем бланке и пояснит Вам, что необходимо делать в дальнейшем. Вы будете удивлены, но каждый из наших специалистов знает, как часто описанные где-нибудь «угрожающие» изменения на УЗИ в итоге при тщательном просмотре опытным специалистов на высококачественной аппаратуре оказываются очередным вариантом нормы…

Оценка результатов УЗИ щитовидной железы

Информация для пациентов об основных параметрах УЗИ щитовидной железы и методике их оценки

Допплеровское исследование при проведении УЗИ щитовидной железы

Информация о методике допплеровского ультразвукового исследования кровотока в ткани щитовидной железы, видах допплеровского картирования (ЭДК – энергетическое допплеровское картирование; ЦДК – цветное допплеровское картирование), значении данных допплера в диагностике болезней щитовидной железы

Читайте также:  Лечение геморроя огурцом: 6 способов применения и противопоказания
Классы аппаратов для выполнения УЗИ щитовидной железы

Описание различных классов УЗИ-оборудования, применяемого для проведения УЗИ щитовидной железы

Когда необходимо cделать УЗИ щитовидной железы

Обсуждение показаний к проведению УЗИ щитовидной железы с точки зрения разумной достаточности и оптимального соотношения “цена-качество” исследования

Где сделать УЗИ щитовидной железы

Сделать УЗИ щитовидной железы в Санкт-Петербурге или Выборге с максимальным качеством можно только в специализированном центре эндокринологии, в течение долгих лет сконцентрировавшемся на диагностике и лечении болезней щитовидной железы. В статье обсуждаются преимущества специализированного подхода к УЗИ щитовидной железы

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Анализ на гормоны щитовидной железы

Анализ крови на гормоны щитовидной железы – один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

Операции на щитовидной железе

Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии

Экспертное УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

УЗИ шеи

Информация об УЗИ шеи – входящие в него исследования, их особенности

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний, консультирование семейных пар по вопросам лечения бесплодия ЭндокринологДиагностика и лечение сахарного диабета, ожирения, остеопороза Хирург-эндокринологДиагностика и лечение заболеваний щитовидной железы, околощитовидных желез, надпочечников Диетолог-эндокринологЛечение ожирения, диагностика эндокринных причин ожирения, комплексные программы снижения веса Андролог Помощь в решении мужских проблем: бесплодия, нарушения потенции, воспалительных заболеваний Детский эндокринологДиагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей до 18 лет МаммологДиагностика и лечение заболеваний молочных желез

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Услуги

Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы выполняется хирургами-эндокринологами с использованием аппаратов экспертного класса

Денситометрия: ультразвуковая
Денситометрия (определение плотности костной ткани) – без облучения, выполняется эндокринологом

Гормоны щитовидной железы
Всё о сдаче анализа на гормоны щитовидной железы: какие гормоны существуют, как сдавать гормоны, где сдавать анализ на гормоны

Удаление щитовидной железы
Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии

Сотрудничество с центром

Возможности сотрудничества
Варианты и обсуждение вопросов сотрудничества с Северо-Западным центром эндокринологии

Специалисты Центра эндокринологии регулярно участвуют в международных конгрессах, стажировках, обучающих семинарах. За 3 года специалистами центра получено 15 патентов РФ на изобретения

Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации щитовидной железы, позволяющим на ранних стадиях выявлять патологические образования органа. Их ранняя диагностика крайне важна в связи с ростом числа больных раком щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование (ЦДК), открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы.

По поводу использования ЦДК в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокачественных образований щитовидной железы [9 – 11], некоторые полагают, что данная методика не имеет большого значения в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы [7, 12]. Другие утверждают, что информативность ЦДК повышается в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии [8].

Цель настоящего исследования – изучение возможностей и роли ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследован 101 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы. УЗИ проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 Мгц. Заключительный диагноз обследованных пациентов, подтвержденный послеоперационным гистологическим исследованием, представлен следующими заболеваниями: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб – 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлообразованием – 7 (6,9 %), фолликулярная аденома – 13 (12,9 %), токсическая аденома – 1 (0,9 %), фолликулярный рак – 5 (4,9 %) и папиллярный рак диагностирован у – 13 (12,9 %) больных.

Результаты и обсуждение

По данными литературы, ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В-режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии (рис. 1). Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическое описание рака щитовидной железы характеризуется следующими эхопризнаками: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

Фолликулярная аденома щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка (стрелка).

Фолликулярная аденома щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации – перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

Папиллярный рак левой доли щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

Папиллярный рак левой доли щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка.

Полученные нами данные показали, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличалась большим разнообразием эхогенности. Кроме того, было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме (табл. 1).

ДиагнозУзел
изоэхогенный (%)гипоэхогенный (%)гиперэхогенный (%)смешанный (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб27 (43,6)35 (56,4)
Аденома6 (42,9)4 (28,7)2 (14,2)2 (14,2)
АИТ с узлообразованием5 (71,4)2 (28,6)
Папиллярный рак3 (23,1)10 (76,9)
Фолликулярный рак1 (20)4 (80)

Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % – при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований (табл.2).

ДиагнозКонтур узлаАнэхогенный ободок
четкий (%)нечеткий (%)да (%)нет (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб37 (59,6)25 (40,4)47 (75,8)15 (24,2)
Аденома12 (85,7)2 (14,3)13 (92,8)1 (7,2)
АИТ с узлообразованием5 (71,4)2 (28,6)3 (42,8)4 (57,2)
Папиллярный рак13 (100)3 (23,1)10 (76,9)
Фолликулярный рак5 (100)1 (20)4 (80)

Для описания васкуляризации образований в своей работе мы использовали классификации Lagalla (1993) и М.М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК [1, 2, 5, 6]. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него; тип II – перинодулярной васкуляризацией, т.е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III – смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла; тип IV сосудистого рисунка – интранодулярный, т.е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК

Рис. 4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, с отсутствием анэхогенного ободка. Перинодулярный (II тип) сосудистого рисунка.

Проведенный анализ полученных результатов доказал, что для АИТ с узлообразованием и токсической аденомы характерны I и II типы васкуляризации, подтверждающие доброкачественную природу узлов (рис. 4) При многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе у 75,9 % пациентов также определялись I и II типы васкуляризации, а в 24,1 % случаев имел место III тип васкуляризации (табл. 3).

ДиагнозТип сосудистого рисункаЧисло пациентов
I (%)II (%)III (%)IV (%)
Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб24 (38,7)23 (37,2)15 (24,1)62
АИТ с узлообразованием2 (28,5)5 (71,5)7
Фолликулярная аденома2 (15,3)6 (46,2)2 (15,3)3 (23,2)13
Токсическая аденома1 (100)1
Фолликулярный рак1 (20)4 (80)5
Папиллярный рак1 (7,6)2 (15,3)4 (30,8)6 (46,3)13

Обращает на себя внимание, что I тип васкуляризации был характерен для фолликулярного рака в 20 % случаев, для папиллярного рака в 7,6 % все образования имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % больных с диагнозом папиллярного рака имел место II тип васкуляризации, при этом диаметр образования был более 3 см (рис. 5).

Фолликулярный рак щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелки).

Фолликулярный рак щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип васкуляризации).

Однако в большинстве случаев: для 80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного были характерны III и IV типы васкуляризации, что указывало на злокачественный тип образований, а диаметр их был различен – от 0,9 см до 5 см.

При фолликулярной аденоме васкуляризация очага оказалась разнообразной, в большинстве случаев (64,2 %) фиксировались I и II типы васкуляризации и в 35,8 % – III и IV типы.

Выводы

Таким образом, мы считаем, что комплексная ультразвуковая диагностика узлового образования щитовидной железы с обязательным включением в обследование ЦДК расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики этих образований. Однако следует сказать, что различные типы раков, формирующиеся узлы при зобе, фолликулярные аденомы характеризуются сходными эхографическими признаками как в В-режиме, так и при ЦДК. О злокачественной природе тех или иных узлов можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому при выявлении гипоэхогенных узлов с III или IV типами васкуляризации, либо небольших узлов с нечеткими контурами и аваскулярным I типом сосудистого рисунка необходимо проведение биопсии с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.

Литература

  1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – N 1. – С.74-77.
  2. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – N 3. – С. 69-80.
  3. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Агапитов Ю.Н. Допплеровские методики ультразвукового исследования в диагностика рака щитовидной железы // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. Ярославль. 21-22 сентября 2004 г., С. 12-14.
  4. Баженова Е.А., Баженов А.А., Эленшлегер В.А., Вайгель А.М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. Ярославль. 21-22 сентября 2004 г. – С. 30-31.
  5. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // Radiol. Med., 1993. – Vol. 85 (May. Suppl. 1). – P. 109-113.
  6. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // JEMU, 1992. – Vol. 13-1. P. 44.
  7. Holden A. The role of color and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules // Australas Radiol., 1995. – Vol. 39-4. P. 343-349.
  8. Argalia G., D Ambrosio F., Lukarelli F. et. all. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med., 1995. – Vol. 89-5. – P. 651-657.
  9. Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et. all. Appearance of thyroid diseases using color -coded duplex sonography // Eur J. Radiol., 1989. – Vol.9-1. – P. 29-31.
  10. Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et.all. Role of color.coded duplex sonography in the study of thyroid pathology // Radiol. Med., 1991. – Vol. 81-6. – P. 831.
  11. Utech C., Bonof A. F. Color sonography differentiation of thyroid nodules // J. Ultrasound Med, 1990. – Vol. 9. – P. 88-124.
  12. Klemenz B., Wieler H., Kaiser K.P. Value of color.coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes // Nuklermedizin,1997. – Vol. 36-7. – P. 245-249.
Читайте также:  Возможно ли забеременеть от выделений мужчины и в каких случаях

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.

Щитовидная железа — скрытая опасность: особенности расшифровки УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа — скрытая опасность: особенности расшифровки УЗИ щитовидной железы

Мы давно знаем, что Россия является эндемичной областью заболеваний щитовидной железы. Трудно найти человека, чей знакомый или родственник не жаловался бы на проблемы с щитовидкой. Справедливости ради следует отметить, что культура профилактических исследований в России в последнее время возросла. Особенно длинные очереди стоят у дверей специалистов УЗИ. Однако просто пройти ультразвуковое исследование щитовидной железы недостаточно. Не менее важно правильное прочтение результата обследования.

Что показывает УЗИ щитовидки

Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет получить точную информацию о ее состоянии. Прежде всего, внимание уделяется расположению, форме, контуру и, конечно же, размерам железы.

Что касается общего размера и объема, железа может быть нормальной, увеличенной (гиперпластической) или уменьшенной (гипопластической). Существуют также случаи асимметрии железы, отсутствия части доли (гемиагенез) и полного отсутствия железы (агенез-аплазия).

Нормы объема щитовидки варьируются в зависимости от возраста и пола. Верхний предел для женщин составляет 18 см3, для мужчин — 25 см3. Когда дети становятся старше, железы растут.

Какие заболевания щитовидной железы выявляются при ультразвуковом исследовании

Список заболеваний щитовидной железы довольно разнообразен. Большинство из них выявляются именно при ультразвуковом исследовании.

  • Диффузные заболевания — диффузная гиперплазия, различные виды тиреоидитов, болезнь Грейвса и т. д.
  • Очаговые заболевания щитовидки — узловые и кистозные образования.
  • Смешанные (диффузно-очаговые) заболевания.

Также бывает, что ультразвук выявляет изменения, но железа функционирует нормально. Например, при некоторых типах узлового зоба лабораторные данные — гормоны щитовидной железы и их антитела — могут быть в пределах нормы. В этом случае важно проконсультироваться с врачом-эндокринологом, осмотреть узел и оценить его размеры, что делается при повторных ультразвуковых исследованиях.

В заключении есть фраза: «Структура щитовидной железы — диффузно неоднородная, зернистая». На какую патологию это указывает?

В сонографическом заключении можно увидеть данные об однородности или неоднородности железистой паренхимы, о качестве зерен. Эти данные предоставляют информацию о структуре паренхимы.

Нормальная паренхима щитовидной железы однородна, т. е. однородна, с равными экосистемами. А при указанных заболеваниях она иногда выражается в ее диффузной или локальной неоднородности и размере зерна (от мелких до крупных зерен).

Одна из ультразвуковых характеристик — эхогенность железистой паренхимы. Эхогенность нормальной паренхимы несколько выше, чем у окружающих тканей. В заключение пациенты сталкиваются в основном с информацией о вторичной эхогенности. При избытке соединительной ткани, фиброзных процессах, усилении кальцификации, эхогенности железы увеличивается, а при воспалительных заболеваниях она в основном уменьшается. Хотя этот признак также относительный.

Что значит узловой зоб? Можно ли только на основании экологических данных выяснить, является ли узел доброкачественным или злокачественным?

Узловой зоб представляет собой очаговое очаговое поражение щитовидной железы — различных размеров, форм, структур и экоструктур, единичных или нескольких. Основной задачей ультразвука является обнаружение подозрительных узлов.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб

Узелок щитовидной железы может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Большинство узелков являются доброкачественными (коллоидные узелки, кисты, аденомы, так называемые псевдокисты), но в 1-15 случаях РАС также обнаруживаются злокачественные образования — папиллярный рак, фолликулярный, медуллярный или анапластический.

Размеры опухоли являются переменными. Мы часто сталкиваемся с небольшими (до 1 см) злокачественными узлами, которые нельзя тестировать вручную (не пальпируемые узелки). Наиболее распространенным из злокачественных процессов является папиллярный рак (50-80%).

К сожалению, определить характер узловой формации только на основании экологических данных невозможно. Можно только предположить злокачественность процесса. Подозрение связано со следующими экологическими признаками:

  • неправильные, нечеткие контуры узла;
  • нарушенная эхогенность;
  • микрокальцификация — точечная кальцификация в узле (хотя иногда это указывает на возраст узла, а не на злокачественность).

Специфичность одних только этих признаков не высока, но в случае одновременного обнаружения двух или более симптомов необходимо провести пункционную биопсию узла с цитологическим исследованием полученного материала.

Читайте также:  Гастрит с повышенной кислотностью : причины, симптомы, диагностика, лечение

Одна из важных особенностей опухоли — является васкуляризация или кровоснабжение узла. Большинство злокачественных узелков резко васкуляризованы, хотя есть и аваскулярные (бескровные) опухоли. Кроме того, усиленная васкуляризация обнаруживается в активно функционирующих (токсических) узлах, которые часто оказываются коллоидными, а не злокачественными. Таким образом, экологических данных недостаточно для подтверждения окончательного диагноза, но выявление потенциально опасных узлов — прерогатива врача-сонографиста.

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

УЗИ диагностика узловых образований щитовидной железы (ATA 2015)

Описание ультразвуковых особенностей узлов помогает сделать вывод о наличии или отсутствии злокачественных новообразований, а также в сочетании с размером узлов определяет показания для ТАБ.

В подгруппе пациентов с низким уровнем ТТГ, которым проводится сцинтиграфию щитовидной железы (с подозрением на наличие функциональной автономии или токсической аденомы) УЗИ также должно быть выполнено для того, чтобы оценить:

  • наличие узлов,
    • их связь с гиперфункционирующими областями (которые не требуют ТАБ),
    • наличие нефункционирующих узлов, которые отвечают ультразвуковым критериям для ТАБ.

    А9 Ультразвуковое исследование помогает принять решение о проведении ТАБ

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

    • Тонкоигольная аспирационная биопсия является процедурой выбора при качественной оценке узлов щитовидной железы в том случае, когда это клинически необходимо.
    • ТАБ является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы.
      • Ретроспективные исследования сообщают о снижении доли как неинформативной, так и ложноотрицательной цитологии вследствие проведения ТАБ, выполненной под контролем УЗИ, по сравнению с пальпацией.
      • Поэтому для узлов с высокой вероятностью неинформативной цитологии (>25% — 50% кистозный компонент) или трудности в выборе места биопсии (трудно пальпируемые или расположенные кзади узлы), является предпочтительным проведение ТАБ под контролем УЗИ.

      А10. Рекомендации по проведению диагностической ТАБ узла щитовидной железы на основе ультразвуковой характеристики.

      РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

      1. ТАБ узловых образований щитовидной железы (обязательно) рекомендуется для (таблица):
      • (A) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – высокого риска по данным УЗ-картины.

      (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

      • (B) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – промежуточного риска по данным УЗ-картины.

      (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

      • (C) узлы ≥ 1,5 см в наибольшем размере – низкого риска по данным УЗ-картины.

      (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

      2. ТАБ узловых образований щитовидной железы может быть сделано (необязательно) для (таблица):

      • (D) узлы ≥ 2 см в наибольшем размере – очень низкого риска по данным УЗ-картины (например, губчатая ткань). Наблюдение без проведения УЗИ в данном случае более уместно.

      (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

      3. ТАБ узловых образований не требуется для (таблица):

      • (E) узлы , которые не соответствуют указанным выше критериям.

      (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

      • (F) узлы, которые являются исключительно кистозными.

      (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

      УЗИ щитовидной железы широко используется для стратификации риска злокачественных новообразований, а также помогает принять решение о необходимости проведения ТАБ. Исследования постоянно сообщают, что некоторые особенности серых оттенков при УЗИ в многофакторном анализе связаны с раком щитовидной железы, большинство из которых являются папиллярным раком.

      УЗ-признаки малигнизации: наличие

      • микрокальцинатов,
      • гипоэхогенного по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы,
      • неровных контуров (определяются как инфильтративные, микродольчатые, либо как остроконечные),
      • высота узла больше его ширины в поперечной проекции.

      Особенно высоко специфичны (в среднем > 90%) для рака щитовидной железы:

      • микрокальцинаты,
      • неровные контуры и
      • преобладание высоты над шириной,
        • хотя специфичность значительно снижается при наличии какого-либо одного признака.

        Важно отметить разницу между неровными и нечеткими контурами.

        • Нечеткие контуры означают взаимосвязь между узлом и окружающей паренхимой щитовидной железы, т.е. их трудно друг от друга отграничить.
        • При неровных краях граница между узлом и паренхимы отчетливо видна.

        До 55% доброкачественных узлов являются гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы, что делает гипоэхогенность узловых образований менее специфичной по отношению к злокачественным новообразованиям.

        • Кроме того, доброкачественные узлы, диаметром меньше 1 см, скорее всего, будут гипоэхогеннее, чем более крупные узлы.

        Мультифакторные анализы подтверждают то, что вероятность наличия карциномы выше для узлов с микродольчатой структурой или с микрокальцинатами, чем для гипоэхогенных солидных узлов при отсутствии этих параметров.

        • Макрокальцинаты в пределах узла в сочетании с микроотложениями имеют тот же риск малигнизации, как и микрокальцинаты в отдельности.
        • Однако наличие такого типа внутриузловых макрокальцинатов само по себе не всегда ассоциируется с раком щитовидной железы.

        В недавнем исследовании, где 98% раковых опухолей были папиллярными, внутриузловая васкуляризация не имела независимой прогностической ценности для злокачественных новообразований в многомерном модели логистической регрессии, включающей оценку шкалы оттенков серого (gray-scale features).

        • Два других исследования и мета-анализ с более высокой долей фолликулярного рака щитовидной железы (10%-22%) показали, что внутриузловая васкуляризация имеет взаимосвязь со злокачественной опухолью.

        Фолликулярный рак ЩЖ обладает также другими УЗ-особенностями по сравнению с папиллярным раком. Такая опухоль скорее всего будет изо- или гиперэхогенной, некальцифицированной, округлой формы (ширина больше, чем переднезадний размер), с ровными гладкими краями. Аналогичным образом фолликулярный вариант папиллярного рака с большей вероятностью, чем обычный папиллярный рак, будет иметь такой же вид, как и у фолликулярного. Отдаленные метастазы, происходящие из фолликулярной опухоли менее 2 см в диаметре, наблюдаются редко.

        Подавляющее большинство (82%-91%) раковых опухолей щитовидной железы являются солидными.

        • Из 360 удаленных хирургическим путем карцином щитовидной железы в клинике Майо
          • 88% были солидными или минимально кистозными ( <5%),
          • 9% были кистозными менее чем на 50%,
          • и только 3% были кистозными более чем на 50%.

          Таким образом, принятие решения о проведении ТАБ для частично кистозных узлов щитовидной железы должно соотноситься с их более низким риском злокачественности. Кроме того, доказательства связи УЗ-особенностей со злокачественностью в этой подгруппе узлов являются менее надежными, так как происходят из однофакторных, а не многофакторных анализов. Тем не менее,

          • эксцентричное расположение солидного компонента вдоль стенки кисты,
          • острый, а не тупой угол общей границы между солидным компонентом и кистой,
          • а также наличие микроотложений в совокупности придают более высокий риск малигнизации.

          Другие данные, такие как дольчатость краев или повышенная васкуляризация солидной части, являются факторами риска, которые не столь достоверны.

          • Тем не менее, губчатый вид смешанных кистозно-солидных узлов чаще всего характерен для доброкачественных новообразований.
            • Губчатый вид определяется как агрегация нескольких микрокистозных компонентов, занимающих более чем 50% объема узла.
            • Они могут быть спутаны неопытными УЗ-диагностами с микрокальцинатами.
              • Так недавний мета-анализ подтвердил, что опыт специалиста коррелирует с точностью оценки внутренних кальцинатов.
              • Таким образом, из-за возможности неверной интерпретации, ТАБ все же может быть применена для оценки узлов, расцененных как губчатые, но с большим размером.

              Учитывая нюансы УЗ-проявлений различных гистологических типов рака щитовидной железы, а также проблем, связанных с частично кистозными узлами, некоторые авторы предложили стратификацию факторов риска, основанную на совокупности УЗ-признаков.

              • При отсутствии ультрасонографически подозрительных шейных лимфатических узлов и признаков высокого риска рака щитовидной железы для оценки мелких узлов может быть использована ТАБ в то время, как при узлах с ультразвуковыми признаками низкого онкологического риска ТАБ проводится только при большом размере этих образований, которое определяется их максимальным диаметром (таблица).
              • УЗ-картина для подавляющего большинства узлов щитовидной железы в целом может быть классифицирована в следующих категориях, сочетающих в себе несколько отдельных УЗ-особенностей.

              Высокий риск [риск злокачественности > 70% -90%].

              • Высокое подозрение на злокачественность оправдано при наличии солидного гипоэхогенного узла или солидного гипоэхогенного компонента в частично кистозном узле с одним или несколькими из следующих признаков:
                • неровные края (в частности, определенные как инфильтративные, микродольчатые или остроконечные),
                • микрокальцинаты,
                • высота больше ширины,
                • разрушенные края кальцификации с небольшим вытесняющим гипоэхогенным компонентом мягких тканей,
                • признаки экстратиреоидного распространения (таблица).
                • Таким образом, несмотря на наличие ультрасонографически подозрительного узла, диаметром меньше 1 см без признаков экстратиреоидного распространения или ультрасонографически-подозрительных лимфатических узлов, которые могут быть выявлены при тщательном УЗИ, с учетом возраста пациента и его желания, может быть выбрана выжидательная тактика (активное наблюдение).

                Промежуточный риск [риск злокачественности 10% -20%].

                • Промежуточное подозрение на злокачественность ассоциировано с наличием
                  • гипоэхогенного солидного узла
                  • с гладким ровным краем
                  • без микрокальцинатов
                  • без экстратиреоидного распространения
                  • высота не больше, чем ширина (таблица).

                  Такой вид имеет самую высокую чувствительность (60%-80%) для папиллярного рака, но более низкую специфичность, чем предыдущая УЗ-картина.

                  ТАБ следует проводить для таких узлов размером ≥ 1 см для опровержения злокачественности.

                  Низкий риск [риск злокачественности 5% -10%].

                  • Наличие изоэхогенного или гиперэхогенного солидного узла или частично кистозного узла с эксцентричными однородными солидными зонами без микрокальцинатов, неровных краев, экстратиреоидного распространения или высоты большей, чем ширина, подтверждает низкое подозрение на злокачественность (таблица).
                  • Лишь около 15% -20% случаев рака щитовидной железы являются изо- или гиперэхогенными при УЗИ, и это, как правило, фолликулярный вариант папиллярного рака или фолликулярный рак.
                  • Таким образом, эти проявления связаны с более низкой вероятностью малигнизации, и наблюдение может быть оправдано до тех пор, пока размер узла не будет ≥ 1,5 см.

                  Очень низкий риск [риск злокачественности < 3%].

                  • Губчатые или частично кистозные узлы без каких-либо признаков, описанных при низком, среднем или высоком риске малигнизации имеют очень низкий риск наличия злокачественной опухоли ( <3%).
                  • ТАБ выполняется, если узел размером не менее 2 см. Наблюдение без ТАБ может быть также рассмотрено для узлов ≥ 2 см.

                  Доброкачественное образование [ ≤ 1%].

                  • Маловероятно, что кистозные узлы будут злокачественными, поэтому ТАБ не требуется для диагностики (таблица).
                  • Аспирация (удаление) с или без этаноловой абляции (склеротерапии) может рассматриваться в качестве лечения при условии, что киста большая, и есть клиническая симптоматика.
                  • При проведении аспирации, выполняется цитологическое исследование.

                  УЗИ передних шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных) должно выполняться всякий раз при обнаружении узлов щитовидной железы.

                  Если при УЗИ обнаруживаются лимфатические узлы, характерные для рака щитовидной железы, должна быть выполнена и ТАБ подозрительного лимфатического узла и узла щитовидной железы, даже в том случае, если его размеры не превышают 1 см.

                  Несмотря на наличие нескольких известных клинических факторов риска развития рака щитовидной железы у больных с узлами щитовидной железы при наличии

                  • неподвижности железы при глотании,
                  • боль,
                  • кашель,
                  • изменения голоса,
                  • увеличения размеров шеи,
                  • лимфаденопатии,
                  • при проведении в детском возрасте лучевой терапии (либо в качестве терапевтического лечения, например, краниальное облучение при детской лейкемии, либо для лечения доброкачественных заболеваний, таких как увеличенный тимус или миндалины) или наличия семейной формы рака щитовидной железы, они не были своевременно включены в многомерные анализы УЗ оценки риска рака щитовидной железы. Однако, учитывая то, что с такими факторами риска вероятность рака щитовидной железы выше, ТАБ можно проводить при меньших размерах всех УЗ-образований.

                  Аналогичным образом была исследована способность ультразвуковой эластографии (УЭГ) модифицировать оценку риска развития рака щитовидной железы среди клинически значимых узловых образований щитовидной железы.

                  • Суть эластографии заключается в измерении жесткости ткани.
                  • Для выполнения требуется УЗ-аппарат, а также эластографический вычислительный модуль, который чаще всего необходимо приобретать отдельно.
                    • Начальное проспективное исследование 92-х нерандомизированно отобранных пациентов показало положительные и отрицательные прогностические значения практически в 100% случаев.
                    • Однако в последнее время более крупные исследования сообщают о получении абсолютно других результатов. Мун и его коллеги ретроспективно изучили 703 узла щитовидной железы при проведении обычного УЗИ и с УЭГ. Оказалось, выполнение УЭГ было менее значимым, чем оценка в серой шкале УЗИ.
                    • Крупнейшее проспективное исследование 706 пациентов с 912 узлами щитовидной железы было недавно опубликовано Азизи и др. В данном исследовании, положительная прогностическая ценность УЭГ была только в 36% случаев, что соответствовало микрокальцинатам. Отрицательная прогностическая ценность УЭГ составила 97% в популяции с распространением рака в 9%.
                    • Скорее всего самое эффективное использование данной методики – это оценка солидных узлов. То есть исключается польза для кистозных или частично кистозных узлов.
                    • Кроме того, для получения верных результатов при УЭГ узелок не должен пересекаться с другими в передне-задней плоскости.
                    • Тучным пациентам, больным с многоузловым зобом и слитными узлами, или пациентам, у которых узел расположен задней или нижней области УЭГ не показана.

                    И, наконец, в то время, как большинство узлов щитовидной железы, отвечающих ранее описанным УЗ-признакам и размерам, должны подвергаться ТАБ, мы признаем, что консервативный подход активного наблюдения за узлами может быть использован в качестве альтернативы ТАБ у некоторых больных.

                    Это могут быть пациенты с опухолью очень низкого уровня канцерогенного риска (когда нет клинических или рентгенологических признаков инвазии или метастазов), пациенты с высоким хирургическим риском, или те, у которых ОПЖ относительно короткая, и поэтому польза от вмешательства не может быть реализована.

                    Источник:

                    1. SPECIAL ARTICLE 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

Ссылка на основную публикацию