Жидкость в плевральной полости: анализ и исследование плевральной жидкости, причины

Исследование плевральной жидкости

Пункцию плевральной полости производят обычно в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пробную пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 10- или 20-граммовый шприц; при лечебной пункции удобнее пользоваться аппаратом Потена.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкостей.

По характеру их делят на две большие группы – транссудаты и экссудаты.Транссудаты(невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром), увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты(жидкости воспалительного характера) бываютсерозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе),хилезные(при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью),хилусподобные(при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением),псевдохилезные(молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек),холестериновые(при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость),гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Цвет и прозрачностьплевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.

Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.

Определение содержания белка проводят теми же методами, что и в моче или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра (см. руководства по биохимии); выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5-25 г/л белка, а в экссудатах – более 30 г/л. Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.

Проба Ривальты предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнение или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Причина образования помутнения – содержание в экссудатахсеромуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток.

Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.

Жировые капли в виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся СуданомIIIв оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина – тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Скопление жидкости в плевральной полости

Появление выпота в плевральной области – несамостоятельное симптоматическое явление. Оно имеет разнообразную этиологию. Множество факторов могут привести к развитию патологии: от функциональных нарушений в организме до врачебной ошибки. Тем не менее прогноз протекания нарушения, в общем, благоприятный, но требует оперативного вмешательства.

Плевральная жидкость

Левое и правое легкое помещены одновременно в два «мешка», которые как бы вдеты друг в друга, между ними имеется узкое пространство. Оно получило название плевральной полости или плевры.

«Мешки» по-научному называются листками плевры и представляют собой серозные оболочки:

  • внешнюю париетальную (прилегающую к внутренней поверхности грудной клетки),
  • внутреннюю висцеральную (тонкая мембрана, обволакивающая само легкое).

Париетальная оболочка имеет болевые рецепторы, что объясняет неприятную симптоматику, сопровождающую плевральный выпот.

Таким образом, между легкими и другими тканями имеется надежный барьер в виде не сообщающихся друг с другом полостей. В них поддерживается давление ниже атмосферного. Это способствует протеканию дыхательного акта. Плевральная полость – это герметичный отсек, в норме заполненный небольшим количеством жидкости.

Жидкость в плевральной полости – это норма. По составу она схожа с кровью и представляет собой серозное вещество. В нормальных условиях ее количество не превышает 1-2 чайные ложки (15-20 мл). Это вещество продуцируется клетками париетальной оболочки и капиллярами близлежащих артерий. Периодически оно всасывается через лимфатическую систему для фильтрации (происходит реабсорбция). Плевральная жидкость активно откачивается из плевры – это естественный процесс. Благодаря этому не происходит ее скапливания.

Не стоит путать ее с жидкостью в легких – это уже отдельное патологическое явление

Жидкость в плевральной области выступает в качестве лубриканта – смазывающего вещества. Это облегчает лепесткам плевры свободное скольжение друг о друга во время вдоха и выдоха. Другая ее функция – поддерживать легкие в расправленном состоянии во время движения грудной клетки при дыхании.

Выпот – это патологически большой объем скопившейся биологической жидкости в той или иной полости организма без возможности ее естественного выведения. Соответственно, плевральный выпот – это увеличение объема жидкости внутри плевры.

Процесс ее накопления может различаться этиологически и симптоматически в зависимости от характера выделяемого вещества. Плевральную щель могут заполнить следующие типы выпотов:

Плевральный выпот может формироваться в результате нарушения работы кровеносной и лимфатической систем, а также воспаления.

Скопление отечной жидкости в полости плевры

Жидкость между плевральными листками может увеличиваться в объемах вне зависимости от воспалительных процессов. В этом случае ее накопление обусловлено сбоем естественного процесса ее продуцирования или реабсорбции.

Для таких случаев применяется термин «транссудат» (невоспалительный выпот) и диагностируется гидроторакс (отек в плевральной полости). Скопившийся объем жидкости не в состоянии самостоятельно покинуть плевру.

Транссудат имеет вид желтоватый прозрачной жидкости без запаха.

Причины

Наличие жидкости в плевральной полости вызвано двумя основными физиологическими нарушениями, связанными с ее выработкой и эвакуацией:

  • повышенная секреция,
  • угнетение процесса всасывания.

Плевральный выпот транссудативного характера также может образоваться вследствие следующих факторов:

  1. Сердечная недостаточность. В малом и большом кругах кровообращения ухудшается гемодинамика, происходит застой крови, повышается кровяное давление. Начинает формироваться местный отечный выпот.
  2. Почечная недостаточность. Снижается онкотическое давление, отвечающее за поступление жидкостей организма из тканей в кровь. В результате стенки капилляров пропускают ее в обратном направлении, и возникает отек.
  3. Перитонеальный диализ. Повышается внутрибрюшное давление. За счет этого местная тканевая жидкость поднимается и через поры в диафрагме выталкивается в плевральную полость, увеличивая тем самым объемы плеврального вещества.
  4. Опухоли. В случае с возникновением новообразований может быть нарушен отток лимфы или крови из плевры. Формируется скапливающийся транссудат.

Симптомы

Синдром скопления жидкости в плевральной полости сочетает в себе местную симптоматику и клинические проявления того заболевания, которое его вызвало. Чем объемнее выпот, тем тяжелее протекает заболевание. Обычно речь идет о двухсторонней патологии.

Объем выпота может достигать нескольких литров.

Масштабные скопления жидкости оказывают давление на органы грудной клетки.

Тем самым происходит продавливание легкого. Это может привести к следующему:

  • одышка,
  • возможны редкие боли в груди,
  • сухой повторяющийся кашель,
  • дополнительные отеки вокруг скопления.

Диагностика

Синдром жидкости в плевральной полости предполагает определенные диагностические процедуры, самая популярная из которых – УЗИ. Специалисты проводят ряд мероприятий по выявлению выпота:

  1. Перкуссионное простукивание. В месте скопления жидкости обнаруживается тупой звук, меняющий локацию с изменением положения тела больного.
  2. Рентгенологическое исследование. Снимок позволяет увидеть область скапливающегося транссудата.
  3. УЗИ. При ультразвуковом обследовании обнаруживается увеличенное в объеме количество жидкости.
  4. Плевральная пункция. Производится прокол полости, что позволяет забрать выпот на дифференциальный анализ.
  5. КТ. Компьютерная томография помогает исключить риск опухолей.

Важно! При лечении показана откачка транссудата из плевры с помощью пункции.

Синдром скопления плевральной жидкости при воспалении

Скопление жидкости в плевральной полости может быть запущено воспалительным процессом. В таком случае врачи говорят об экссудации (выделение выпота в виде экссудата). Механизм протекания этой патологии обусловлен инфекционным поражением и включает следующие изменения в организме:

  • проницаемость стенок сосудов увеличена,
  • переполнение кровью тканей в области воспаления,
  • повышение онкотического давления,
  • дают о себе знать симптомы первичного воспалительного заболевания.

Плевральная полость может заполняться следующими типами воспалительного выпота:

    Серозный. Прозрачная жидкость. Выделяется при воспалении серозных листков плевры. Прогноз благоприятный. Источники воспаления – ожоги, аллергии, вирусы. К примеру, плеврит сопровождается выпотом серозного экссудата.

Фиброзный. Боле плотный, ворсинчатый экссудат, с повышенным содержанием фибрина. Плевральная оболочка под воздействием этой жидкости разрушается: появляются рубцы, спайки, язвы.

Может выделяться вследствие туберкулеза.

  • Гнойный. Непрозрачная, вязкая жидкость в полости плевры зеленого оттенка. Состоит из большого количества отработанных защитных клеток лейкоцитов. Вызвана попаданием в организм таких патогенов, как грибки, стрептококки, стафилококки.
  • Геморрагический. Возникает как следствие разрушения кровеносных путей. Представляет собой жидкость красноватого цвета из-за насыщенности эритроцитами. Встречается при туберкулезном плеврите.
  • Читайте также:  Экссудативный плеврит: симптомы и осложнения, лечение и признаки данной формы

    Лечение делает упор на антибактериальной медикаментозной методике и направлено на уничтожение инфекционного агента. Для удаления экссудата прибегают к хирургической операции.

    Жидкость в плевральной полости после операции

    В случае травмы или неудачного хирургического вмешательства между плевральными оболочками легких может образоваться выпот в виде скопления крови (гемоторакс).

    Чаще всего к этому могут привести обильные внутренние кровотечения , образуется уплотнение, которое оказывает сдавливающий эффект как на само легкое, так и на грудную клетку.

    В результате нарушается газообмен и гемодинамика, что приводит к легочной недостаточности. Симптоматику определяет количество жидкости в плевральной полости.

    При этом больной испытывает на себе признаки потери крови:

    При обследовании врачи обнаруживают глухой звук в области груди при простукивании. Аускультация диагностирует нарушение работы органа и отсутствие дыхательных шумов. Для более точного диагноза применяются УЗИ и рентген.

    Важно! Терапия гемоторакса предполагает введение в плевру дренажа и откачку выпота с последующим наложением швов.

    Следствием осложнения после операции может стать и хилоторакс. Выпот в этом случае формируется за счет скопления лимфы. Неудачное хирургическое вмешательство зачастую приводит к повреждению париетального листка плевры и проходящего в нем лимфатического протока. Таким образом, патология с наличием жидкости в плевральной полости обусловлена причинами, связанными с хирургическим вмешательством:

    • операция на шее,
    • удаление опухоли,
    • операции на аорте,
    • оперативное вмешательство при аневризме,
    • хирургическое лечение легкого,
    • диагностическая пункция.

    При повреждении лимфатического канала жидкость изначально будет скапливаться в клетчатке средостения. После набора критической массы, она прорывает плевральный лепесток и изливается в полость. Уплотнение хилоторакса до перемещения его в плевру может занимать длительный промежуток времени – до нескольких лет.

    Симптомы заболевания схожи с признаками указанных выше патологий и представляют собой компрессию органов дыхания, пережатие вен, отказ легкого. К этому добавляются признаки истощения, т. к. потеря лимфы – это потеря полезных для организма веществ: белков, жиров, углеводов и микроэлементов.

    Диагностические мероприятия те же, что и при гемотораксе (перкуссия, аускультация, УЗИ, рентген), с применением лимфографии и добавлением контрастирующего вещества. Эта процедура позволяет уточнить уровень повреждения лимфатического протока.

    Лечение хилоторакса проводится путем пункции, дренажа или через перекрытие лимфатического канала хирургическим путем.

    Жидкость в плевральной полости

    Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.

    Плевра — что это такое?

    Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.

    При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.

    При каких типах рака возникает гидроторакс?

    К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

    • рак легкого;
    • рак молочной железы;
    • ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
    • рак яичника;
    • лейкемия;
    • меланома;
    • мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
    • рак матки и ее шейки;
    • рак желудка;
    • саркомы.

    Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?

    Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

    При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.

    Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?

    Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.

    Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.

    Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.

    Диагностика плеврита и гидроторакса

    Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

    Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

    • Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
    • Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
    • Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
    • Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
    • Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

    Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

    Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

    Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

    Химиотерапия

    Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

    Плевродез

    Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

    Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

    Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
    Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

    Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

    Иммунология и биохимия

    Анализ плевральной жидкости (трактовка биохимических показателей)

    Общие характеристки плевральных жидкостей

    Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости (ПЖ) от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов могут быть заподозрены просто путем наблюдения общих характеристик ПЖ, полученной во время пункции плевральной полости.

    Цвет плевральной жидкости

    • Явно гнойная ПЖ указывает на эмпиему
    • Гнойный запах предполагает анаэробную эмпиему
    • Молочная, опалесцирующая ПЖ предполагает наличие хилоторакса, чаще всего возникающего из-за лимфатической обструкции при злокачественных новообразованиях или повреждениях грудного лимфатического протока при травме или хирургической процедуре
    • Темная кровавая ПЖ может быть результатом травмы, злокачественности, синдрома постэпикардиотомии и указывает на необходимость определения гематокрита образца. Уровень гематокрита ПЖ более 50% уровня периферического гематокрита определяет гемоторакс.
    • Черная ПЖ предполагает ограниченное число заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легкого или разорванную псевдокисту поджелудочной железы.

    Характеристика нормальной плевральной жидкости

    • Прозрачный ультрафильтрат плазмы, образуемый париетальной плеврой
    • РН 7,60-7,64
    • Содержание белка менее 2% (1-2 г / 100 мл)
    • Менее 1000 лейкоцитов на кубический миллиметр
    • Содержание глюкозы соответствует её содержанию в плазме
    • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) менее 50% уровня фермента в плазме

    Дифференциациальный анализ транссудатов и экссудатов

    Читайте также:  Плеврит легких: что это такое и как лечить, заразен ли и как передается

    В соответствии с критериями Лайта ПЖ считается экссудатом, если при биохимическом анализе установлено одно из следующих:

    • Соотношение белка ПЖ к белку сыворотки более 0,5
    • Соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6
    • ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхнего предела нормальной активности фермента в сыворотке.

    ПЖ считается транссудатом, если при химическом анализе выпота всё вышеперечисленное отсутствует.

    Применение критериев Лайта возможно только при одновременном анализе белка и ЛДГ в плевральной жикости и в сыворотке. Однако, чувствительность и специфичность, сопоставимые с критериями Лайта, дают следующие показатели анализа ПЖ:

    • Значение ЛДГ плеврального выпота больше 0,45 верхнего предела нормальных значений сыворотки
    • Уровень холестерина в ПЖ выше 45 мг / 100 мл
    • Уровень белка ПЖ выше 2,9 г / 100 мл.

    Если результаты перечисленных тестов ПЖ оказываются близкими пограничным значениям, необходимо учитывать клинические проявления заболевания.

    У пациентов с сердечной недостаточностью, длительно принимающих мочегонные, проявляется концентрирующий эффект диуреза в отношении белка и ЛДГ в ПЖ. В этом случае более правильно идентифицируют экссудаты

    • разница белок сыворотки – белок выпота 1300-4000 нг / л) – подтверждение сердечной недостаточности как причины плеврального выпота.
    • уровень холестерина в ПЖ > 55 мг/100 мл и активность ЛДГ> 200 ед. / л характеризуют её как экссудат.

    ЛДГ, глюкоза и pH плеврального выпота

    Анализ ЛДГ плеврального выпота
    • Уровень ЛДГ плевральной жидкости более 1000 МЕ/л предполагают эмпиему, злокачественный выпот, ревматоидный выпот или парагонимоз плевры.
    • Уровень ЛДГ ПЖ повышен в выпотах при пневмонии Pneumocystis jiroveci (ранее, P carinii ). Диагноз предполагает соотношение ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки более 1, а соотношение белок ПЖ /белок сыворотки менее 0,5.
    Анализ глюкозы и определение pH

    Содержание глюкозы в ПЖ измеряют тот час после взятия образца при торакоцентезе (при хранении клетки ПЖ потребляют глюкозу).

    • Низкая концентрация глюкозы при анализе ПЖ (30-50 мг/100) указывает на злокачественный выпот, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода или волчаночный плеврит.
    • Очень низкая концентрация глюкозы в ПЖ (т.е.

    Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

    Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

    При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

    Формы плеврита

    При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

    Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

    • серозный (прозрачная жидкость);
    • серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
    • гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
    • гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
    • геморрагический (с примесью крови);
    • хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

    Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

    В зависимости от расположения патологического очага различают:

    • верхушечный (апикальный) плеврит,
    • расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
    • диафрагмальный;
    • в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
    • смешанные формы.

    Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

    Причины

    При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

    Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

    • Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
    • На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
    • Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
    • Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
    • Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
    • Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
    • Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
    • Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
    • Тяжелая почечная недостаточность.

    Клинические проявления

    Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

    Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

    • возникает внезапно;
    • усиливается при кашле и глубоком вдохе;
    • нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
    • острая, колющая;
    • может ослабевать в положении лежа на больном боку;
    • часто сопровождается сильным сухим кашлем.

    При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

    При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

    Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

    Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

    При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

    • вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
    • отставание половины грудной клетки при дыхании;
    • частое поверхностное дыхание;
    • может определяться болезненность мышц надплечий;
    • шум трения плевры при сухом плеврите;
    • притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
    • ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

    Вероятные осложнения плеврита:

    • спайки и ограничение подвижности легкого;
    • дыхательная недостаточность;
    • эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

    Диагностика

    Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

    Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

    Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

    • белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
    • соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
    • соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
    • положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
    • эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
    • амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
    • рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

    В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

    • рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
    • оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
    • ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
    • торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

    Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

    Лечение

    Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

    Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

    Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

    При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

    Основные группы антибиотиков:

    • защищенные пенициллины (амоксиклав);
    • цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
    • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

    При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

    Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

    При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

    Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

    Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

    Плевральный выпот

    ВИДЫ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

    воспалительные выпоты (плевриты):
    •при бактериальных и паразитарных гнойно-воспалительных процессах в плевре и легком, в том числе при плевропневмонии
    •при аллергических и аутоиммунных процессах: лекарственная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит, постинфарктный синдром Дресслера и др.
    •при системных заболеваниях соединительной ткани: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.
    •при посттравматических воспалительных процессах: закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая травма
    застойные выпоты (в результате нарушений крово- и лимфообращения):
    •при сердечной недостаточности (преимущественно правожелудочковой) различного генеза
    •при тромбоэмболиях легочной артерии
    диспротеинемические выпоты (в результате снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови):
    •при нефротическом синдроме: гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек
    •при циррозах печени с нарушением белковосинтетической функции печени
    •при микседеме
    опухолевые выпоты:
    •при первичной опухоли плевры (мезотелиоме)
    •при метастатических поражениях плевры
    •при лейкозах
    выпоты при нарушении целости плевральных листков:
    •при спонтанном пневмотораксе
    •при хилотораксе
    •при спонтанном гемотораксе
    выпоты при прочих заболеваниях: уремия, асбестоз и др.

    Анализ плевральной жидкости включает:
    •определение ее физико-химических свойств
    •микроскопическое (цитологическое) исследование
    •при необходимости производят микробиологическое исследование

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

    1 этап – оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основании чего дают заключение об одной из разновидности плеврального выпота:
    • транссудат – невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови; по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха
    • экссудат – плевральный выпот воспалительного происхождения; внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов:
    – серозный экссудат – прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающую транссудат
    – гнойный экссудат – мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или серовато- белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха; при гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий
    – геморрагический экссудат : в зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску – от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета; геморрагический экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов; при их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид (геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. реже различные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и других заболеваниях)
    – хилезные и хилусоподобные экссудаты – это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира (хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока – травма, опухоль)
    – хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, но не за счет примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек
    – холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтоватым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет
    2 этап – определение относительной плотности полченного материала:
    • относительная плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра); относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов – выше 1,015
    3 этап – определение наличия и количества белока
    • транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка, экссудаты содержат от 30 г/л и выше; особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты, которые содержат до 70 г/л белка
    • проба Ривальта – используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов; она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка
    4 этап – определение при необходимости других исследований физико-химических свойств плеврального выпота:
    • содержание глюкозы – определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови:
    – уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот
    – снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита)
    • определение рН плевральной жидкости – значения рН плевральной жидкости ниже 7,0 выявляются при тех же патологических состояниях и хорошо коррелируют с пониженным уровнем глюкозы
    • определение амилазы – высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы – острым или обострением хронического панкреатита; кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого
    • иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют в определенном проценте случаев выявить ревматоидный фактор у больных с ревматоидным артритом и антинуклеарный фактор при системной красной волчанке

    МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ (ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

    Микроскопическое исследование плевральных выпотов производят в нативных и окрашенных препаратах:
    • при исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток; в нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, детрит, жировые капли, кристаллы холестерина и др.
    – эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают все поля зрения
    – лейкоциты обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по понятным причинам их значительно больше в воспалительных жидкостях – экссудатах, особенно в гнойных; в транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов (см. далее)
    – детрит , характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой сероватой массы
    – жировые капли в виде круглых преломляющих свет капель обнаруживаются при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах
    – кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты)
    • при микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов; окрашенный препарат просматривают вначале под малым увеличением, а затем с использованием иммерсионной системы
    – нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют активность, в частности, выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и другие признаки), вплоть до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы выявляются в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно уменьшается, но увеличивается содержание лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя по сути о переходе серозного экссудата в гнойный
    – лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80–90% от общего числа лейкоцитов; следует, однако, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита, обычно начиная со второй недели заболевания
    – эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях (например при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30–40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть: рак легкого с метастазами в плевру; ревматизм; туберкулез; травматический плеврит; паразитарные заболевания.
    – плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре
    – клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25–30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например при мезотелиоме)
    – атипичные (опухолевые) клетки , отличающиеся значительным полиморфизмом, характерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах в виде конгломератов

    МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его микробиологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики.

    Методика. Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.

    Добавить комментарий