Лекарства и комбинированные препараты от высокого давления для пожилых людей

Артериальная гипертензия: обзор препаратов

Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

  • антигипертензивный;
  • кардиопротективный;
  • ангиопротективный;
  • антиатеросклеротический;
  • противовоспалительный.

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

    — первый непептидный иАПФ, синтезированный в 1975 году [2]. Единственный таблетированный иАПФ, который используется для купирования гипертонического криза. Дозу назначает врач (12,5–50 мг).
  • Лизиноприл — единственный гидрофильный иАПФ, который не накапливается в жировой ткани. Поэтому его рекомендуют при АГ на фоне избыточной массы тела и метаболического синдрома [2].
  • Рамиприл — иАПФ, который в рандомизированном исследовании продемонстрировал значительное снижение общей смертности от ССЗ у пациентов группы высокого риска на 16 %, смертности от инфаркта миокарда — на 20 %, от инсульта — на 32 %, а от хронической сердечной недостаточности на — 23 % [6]. Кроме того, частота развития новых случаев диабета на фоне приема рамиприла была на 33 % ниже, чем в группе плацебо [7].
  • Фозиноприл — иАПФ, который подходит для больных АГ на фоне тяжелой почечной недостаточности, поскольку выводится двумя взаимозаменяемыми путями: через печень и почки.
  • Эналаприл — единственный иАПФ, имеющий парентеральную форму (активный метаболит эналаприла — эналаприлат). Эналаприлат, так же как и каптоприл, применяется для купирования гипертонического криза.
  • Зофеноприл — один из самых липофильных иАПФ. За счет высокой липофильности легко проникает в органы и ткани, проявляя особое сродство к сердцу и сосудам. Оказывает длительное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляет антиоксидантный эффект [8].
  • Спираприл — имеет длительный период полувыведения, что обеспечивает длительное и равномерное антигипертензивное действие. Не требует титрования дозы [9].
  • Хинаприл обладает высокой тканевой специфичностью — подавляет АПФ в плазме, легких, почках, сердце, стенке сосудов. Улучшает функцию эндотелия сосудов, оказывая антиатеросклеротическое действие [10].

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

  • На фоне приема иАПФ в 1–10 % случаев развивается сухой кашель [6]. По способности его вызывать разные представители группы практически не различаются между собой, и замена одного иАПФ на другой не позволяет улучшить переносимость в этом отношении [11].
  • При приеме монопрепаратов иАПФ крайне редко может возникать отек Квинке (но чаще, чем при приеме других антигипертензивных) [2]. Считается, что ЛС этой группы не вызывают это осложнение, а облегчают его возникновение у предрасположенных пациентов. Отпуская иАПФ, уместно подчеркнуть, что при появлении сложностей с дыханием и одышки необходимо немедленно связаться с лечащим врачом [11].

Причина кашля на фоне приема иАПФ окончательно не определена. Предполагается, что ведущую роль играет накопление в слизистой оболочке бронхов брадикинина, который активируется при блокаде ангиотензина II [11].

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

  • снижать частоту инфаркта миокарда, инсульта;
  • уменьшать частоту госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности;
  • уменьшать выраженность симптомов ХСН;

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

    — первый синтезированный сартан, оказывает урикозурическое действие, то есть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять при сопутствующей подагре [4].
  • Валсартан блокирует, наряду с рецепторами АТ1, и рецепторы АТ2, расположенные в сосудах. За счет блокады последних препарат оказывает сосудорасширяющее действие [13].
  • Телмисартан повышает чувствительность тканей к инсулину и усиливает утилизацию глюкозы в мышцах и тканях. При дозировках, используемых для лечения АГ, препарат действует подобно сахароснижающим ЛС — производным тиазолидиндиона (пиоглитазон, росиглитазон). Именно этот препарат некоторые специалисты считают представителем сартанов второго поколения [13].
  • Азилсартана медоксомил — новый сартан, более прочно связывается с рецепторами АТ1 по сравнению с другими БРА, за счет чего оказывает мощный и продолжительный антигипертензивный эффект, превосходящий эффект других сартанов. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину и влияет на массу жировой ткани, снижая ее. Перспективен ЛС для больных АГ, имеющих метаболические нарушения [14].
  • Фимасартан — еще один новый ингибитор БРА, разработанный корейской компанией. Применяется только в качестве антигипертензивного средства [15].

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

  • На фоне приема сартанов очень редко возникают неблагоприятные реакции — по данным исследований, их частота такая же, как при приеме плацебо. Тем не менее зарегистрированы такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение и общая слабость. Обычно они проходят сами и не требуют отмены препарата [15].

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Лекарства от давления для пожилых людей

Врач выписывает препараты

Гипертоническая болезнь в преклонном возрасте протекает, как правило, довольно тяжело. Именно поэтому препараты от давления для пожилых людей должны работать максимально мягко, но при этом эффективно.

К приему назначаются лекарственные средства из следующих групп:

  • мочегонные (диуретики);
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • статины;
  • бета-адреноблокаторы.

При расчете дозировки учитываются несколько факторов, в частности, текущая стадия тахикардии и возраст больного.

Диуретики

Для снижения давления у пожилых людей часто используются препараты и группы диуретиков. Снижение показателей артериального давления происходит за счет сильного мочегонного эффекта. Пожилым людям диуретики назначаются в небольших дозировках. В противном случае не исключено повышение уровня холестерина крови.

Список чаще всего используемых лекарств представлен следующими представителями группы:

  • Амилорид. Обладает слабым мочегонным действием. Назначается на начальной стадии развития гипертонии. Снижение АД происходит примерно через 1,5 часа. Противопоказание – повышенное содержание кальция в крови. При развитии побочных симптомов препарат необходимо принимать черед день.
  • Метолазон. Кроме того, что нормализует показатели артериального давления, помогает справляться с отеками. На фоне длительного применения не исключено развитие гапокалиемии.
  • Индапамид. Рекомендован от высокого давления пожилым пациентам с диагностированным сахарным диабетом. Используется как самостоятельное средство в начале становления болезни. Хорошо помогает при лечении гипертонии у женщин в период менопаузы.
  • Фуросемид. Обладает активным, но непродолжительным мочегонным действием. Эффект наблюдается спустя 15 минут поле приема таблетки и длится в течение следующих трех часов. Противопоказание – почечная недостаточность.

Антагонисты кальция

На фоне приема препаратов данной группы происходит снижение ионов кальция, что способствует расширению просвета коронарных сосудов. Лекарство обладает пролонгированным действием, поэтому нормализация давления происходит медленно и мягко.

Среди лекарств этой группы от повышения давления хорошие рекомендации получили следующие препараты:

  • Нифедипин. Практически неэффективен при запущенной степени гипертонии. Хорошо переносится в пожилом возрасте. Показывает отличные результаты при различных формах гипертонической болезни, в том числе и почечной.
  • Адалат. Активное действующее вещество – нифедипин. Препарат рекомендован к применению при развитии гипертонического криза. Дозировка подбирается индивидуально в каждом конкретном случае.
  • Изотропин. Влияет на работу миокарда. Средняя суточная норма препарата – 240…280 мг. Принимают его утром и вечером. Увеличение дозировки оправдано в том случае, если предписанная дозировка не приносит ожидаемого терапевтического эффекта.
  • Амлодипин. Используется для нормализации артериального давления у пожилых пациентов с избыточным весом, сахарным диабетом и атеросклерозом.

Бета-адреноблокаторы

Эффект от приема бета-адреноблокаторов основан на снижении активности бета-адренорецепторов, расположенных в тканях миокарда.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы могут использовать и как монопрепарат, и в составе комбинированной терапии

Перечень используемых препаратов:

  • Тенорик. Используется в процессе терапии патологии и как самостоятельное средство, и как часть комплексного лечения. Обладает накопительным эффектом. Максимальное действие отмечается спустя два-четыре часа после приема таблетки.
  • Метопролол. Используется при аритмиях. Обладает пролонгированным действием, поэтому пить таблетку необходимо один раз в сутки в одно и то же время. Синдрома отмены не возникает.
  • Бетаксалол. Снижает показатели артериального давления, предупреждает развитие гипертонического криза на фоне психоэмоциональных и физических нагрузок. Не нарушает течение глюкозного обмена. В самом начале лечения возможно появление слабости, легкого онемения конечностей. Состояния проходят самостоятельно в течение нескольких дней.

Ингибиторы АПФ

Лекарства из категории ингибиторов АПФ практически не вызывают развития побочных эффектов, если сравнивать их с препаратами из группы бета-блокаторов и диуретиков.

Важно! Применение ингибиторов АПФ у пожилого человека значительно снижает риск развития инфаркта миокарда.

Лечение проводится при помощи следующих лекарственных средств:

  • Рамиприл. Используется для стабилизации и поддержания артериального давления на приемлемом – в зависимости от возрастной группы – уровне.
  • Каптоприл. Часто используется при высоком давлении у пожилых людей, поскольку снижает его постепенно.
  • Эналаприл. Быстро приникает в общий кровоток. Его максимальная концентрация отмечается спустя час после приема таблетки. Эффект снижения АД достигается за счет снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Читайте также:  Бессонница при беременности на разных сроках — как бороться при помощи медикаментов или народных средств

Статины

Статины широко используются для лечения гипертонии и стабилизации высокого давления у возрастных пациентов. Применение препаратов этой группы запрещено при наличии у пациента атеросклероза либо предрасположенности к образованию тромбов.

К приему могут назначаться следующие понижающие АД средства:

  • Аторвастатин. Помимо снижения АД нормализует показатели холестерола крови.

Комбинированное лечение

Довольно часто в пожилом возрасте врачи назначают к приему комбинированные лекарства при гипертонии. Используются препараты данной группы в том случае, если монотерапия желаемого терапевтического результата не приносит.

Человеку назначается прием одновременно нескольких медикаментов из разных групп. При этом дозировка каждого рассчитывается индивидуально. В итоге подобный подход значительно снижает вероятность развития неприятной побочной симптоматики и улучшает результативность лечения.

В пожилом возрасте для нормализации высоких показателей артериального давления чаще всего используются следующие схемы:

  • мочегонное средство + антагонист кальция;
  • мочегонный препарат + бета-блокатор;
  • бета-блокатор + антагонист кальция;
  • ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Кроме того, фармацевты предлагают лекарственные средства, изначально имеющие комбинированный состав. У таких препаратов имеется несколько преимуществ. Отпадает необходимость приобретения нескольких отдельных лекарств. Корректная подборка дозировок активных веществ минимизирует риск развития побочных эффектов, но при этом препарат проявляет максимальный гипотензивный эффект.

Наиболее эффективные комбинированные средства:

  • Рамигексал Композитум (гидрохлортиазид и рамиприл);
  • Азомекс Н (амлодипин и гидрохлортиазид);
  • Каптопрес (каптоприл и гидрохлортиазид);
  • Тарка (верапамил и трандолаприл);
  • Берлиприл Плюс (эналаприл и гидрохлортиазид);
  • Нолипрел (периндоприл с индапамидом);
  • Энзикс Дуо (индапамид с эналаприлом);
  • Тенорик (атенолол с хлоталидоном).

Поскольку в пожилом возрасте гипертония является хроническим заболеванием, снижения артериального давления до показателей 120/80 мм. рт. ст. практически невозможно. Необходимо учитывать, что лекарства от гипертонии начинают действовать через разное время.

Например, одновременно избавиться от головной боли и понизить АД могут только препараты нового поколения. Классические мочегонные средства оказывают необходимое действие спустя два-три часа, но «работают» они намного дольше.

Гипотензивные препараты с минимальным количеством побочных эффектов

Лекарств, прием которых не сопровождается развитием побочных эффектов, не существует. Но есть ряд препаратов, при лечении которыми вероятность возникновения побочки минимальна. Таковыми считаются именно комбинированные лекарственные средства. Список щадящих средств включает:

  • Лизиноприл;
  • Физиотенз;
  • Рилменидин;
  • Моноксидин;
  • Лабеталол;
  • Карведилол;
  • Небиволол.

Препараты быстрого действия

Препараты быстрого действия назначаются возрастным пациентам с заболеваниями сердца – после инфаркта миокарда, инсульта, различных пороках, миокардите, а также аритмиях. Лекарства действуют быстро и снижают показатели АД в течение 15 минут, предупреждая возникновение повышенной нагрузки на миокард. Длительность терапевтического эффекта – не более шести часов.

Индапамид

Индапамид помогает быстро снижать показатели АД

В этой группе препаратов лучше всего себя зарекомендовали следующие: Индапамид, Гидрохлортиазид, Рамиприл, Периндоприл, Бисопролол. Помимо нормализации артериального давления лекарства улучшают состояние стенок сосудов и миокарда.

Принимать средства данной группы необходимо строго по назначению доктора, поскольку они могут вызывать развитие серьезных побочных эффектов. К самым распространенным можно отнести головокружение, тошноту и физическую слабость. Неприятные ощущения проходят после полного усвоения принятого лекарственного средства.

После нормализации артериального давления для поддержания полученного показателя человеку назначается постоянный прием более «слабых» лекарственных средств. Чаще всего используются в поддерживающей дозировке в 2,5 – 5 мг следующие препараты: Хартил, Тритаце, Гоптен, Мавик. Принимать их необходимо ежедневно и пожизненно.

Препараты экстренной помощи

Пожилым гипертоникам в аптечке необходимо иметь средства, способные оказывать быстрый гипотензивный эффект. Это:

  • Клонидин. Снижение показатели АД происходит через 30 минут после приема таблетки. Продолжительность действия – 8 часов. Рекомендован к применению при гипертоническом кризе.
  • Нифедепин. Начинает действовать очень быстро. Таблетку необходимо класть под язык.
  • Нитроглицерин. Таблетку нужно положить под язык при появлении болей в области сердца.
  • Капотен/Каптоприл. Снижают показатели давления довольно быстро. Предназначены для сублингвального использования.
  • Адельфан. Действует не сразу, но тоже достаточно быстро.
  • Моксонидин. Постепенно снижение АД начинается спустя полчаса после приема дозы.
  • Пропроналол. Снижение АД происходит через 30 минут после приема средства. Рекомендованная дозировка – 50 мг. Давление остается стабильным на протяжении следующих шести часов.
  • Фуросемид. Обладает мощным мочегонным эффектом.

Препараты экстренной помощи можно принимать при любой стадии гипертонической болезни.

Препараты от низкого давления

Низкое давление – гипотония – в пожилом возрасте встречается не часто. Но состояние все же имеет место быть. И лечить патологию необходимо так же, как и гипертонию. От пониженного давления помогают следующие препараты (они рекомендованы при незначительном снижении АД):

  • Цитрамон. Способствует повышению цифр за счет присутствия кофеина.
  • Папазол. Хорошее средство. Действует быстро, но мягко.
  • Кофеин. Активизирует работу нервной системы и провоцирует выброс в кровь адреналина. Благодаря чему и происходит повышение АД.
  • Аскофен. Включает кофеин.
  • Симптол. Оказывает довольно сильное сосудосуживающее действие. Выпускается в виде раствора. На кусочек сахара нужно накапать 25 капель средства и съесть до еды.
  • Мидодрин (Гутрон). Вызывает уменьшение просвета кровеносных сосудов. Рекомендован к применению, если падение АД произошло на фоне стресса. Быстро помогает при низком давлении, устраняя характерную симптоматику – головокружение, головную боль, тошноту, мелькание черных точек перед глазами.
  • Экдистен. Препарат растительного происхождения. Это повышающее лекарство давление не рекомендуется принимать по вечерам, поскольку оно может вызывать нарушения сна.

Лекарство от давления для пожилых людей, страдающих от гипотонии, должен подбирать лечащий врач. Любые препараты от давления – высокого или низкого – в пожилом возрасте должен подбирать специалист. Самостоятельное применение лекарственных средств может лишь ухудшить общее самочувствие.

Лекарства от гипертонии для пожилых людей

Болезни системы кровообращения занимают первое место среди патологий у пациентов пожилого возраста, приводят к инвалидности в трети случаев и в 50% – к смертельным исходам.

Пожилой возраст ассоциируется с каскадом изменений в сердечно-сосудистой системе, которые приводят к ускорению темпов прогрессирования кардиальных заболеваний.

До 50-60 лет уровни систолического и диастолического АД постепенно увеличиваются. Затем в возрасте 60 лет ДАД достигает плато и остается неизменным или немного снижается, а САД продолжает расти (до 80 лет у женщин, до 70 – у мужчин).

Особенности лечения гипертонии в преклонном возрасте

Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к группе заболеваний, требующих пожизненного лечения. Повышенное артериальное давление (АД) регистрируют у 50-70% людей немолодого возраста.

Большее внимание стоит уделить ПАД – пульсовому давлению (разница между САД и ДАД). Повышение этого показателя более 50 мм рт. ст. свидетельствует об увеличении жесткости артериальной стенки. Такие сосуды препятствуют нормальному току крови и провоцируют развитие гипертрофии левого желудочка, недостаточности коронарного кровообращения, ишемические поражения головного мозга и резистентности заболевания к препаратам.

причины

Постепенное повышение САД при стабилизации или уменьшении ДАД происходит по мере увеличения длительности ГБ, изменяя ее гемодинамическую структуру, и приобретает черты изолированной систолической гипертензии (ИСГ).

Факторы, влияющие на течение гипертонической болезни в преклонном возрасте:

  • нарушение функции барорецепторов, симпатической регуляции;
  • почечная дисфункция;
  • работа ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС);
  • сбои в оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников;
  • выраженные структурные изменения аорты и ее основных ответвлений;
  • нарушение обменных процессов.

ГБ у пожилых людей характеризуется рядом особенностей:

  1. Высокая частота «псевдогипертензии» – несоответствие измеренного по методу Короткова настоящему интраартериальному давлению. В результате склерозированных процессов в сосудах показатели АД, полученные при помощи тонометра, не совпадают с фактическими, что служит основанием к назначению несвоевременного лечения.
  2. Высокая лабильность АД. Она существенно ухудшает качество жизни, заставляя пациента постоянно ожидать повышения или понижения показателей, нарушает режим приема антигипертензивных препаратов, снижает доверие к врачу и назначенному им лечению. Больные с высокой лабильностью АД значительно хуже переносят снижение давления, сопровождающегося кардиоцеребральным синдромом (головокружением, головными болями, сонливостью, сердцебиением, шаткостью походки).
  3. Повышенная чувствительность к соли. С возрастом постепенно снижается активность ренина. Это обуславливает хороший результат при лечении гипертонии диуретиками.
  4. Изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности. Увеличивается чувствительность миокарда к адреналину, что становится причиной развития нарушений ритма, ишемических поражений сердца в ответ даже при незначительном волнении или физическом напряжении.
    С возрастом снижается количество и чувствительность β2-адренорецепторов, что вызывает дисбаланс между просветом сосуда в виде сужения или дилатации в сторону спазма. Со временем изменяется ауторегуляция мозгового, почечного и коронарного кровообращения. Это приводит к возрастанию сосудистого сопротивления и снижению чувствительности к антигипертензивным таблеткам.

Склеротические процессы в мозговых артериях, сужение их диаметра и уплотнение стенок приводят к ухудшению адаптации церебральной гемодинамики к сниженному АД. У возрастных пациентов развивается гипертензивная деменция (атрофия подкоркового белого вещества) и увеличивается риск развития инсульта. Дополнительно прогноз ухудшает атеросклероз сонных артерий, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Особенное внимание при лечении артериальной гипертензии (АГ) у людей преклонного возраста уделяют функции почек. Даже незначительное нарушение фильтрационной способности приводит к еще большему увеличению АД.

Поражение почек при АГ прогрессирует медленно и незаметно. Только на поздних стадиях проявляются клинические симптомы, когда корригировать нарушения становится намного тяжелей.

Усиленная активация РААС приводит к гипертрофии мышечного слоя артериальной стенки, разрастанию соединительной ткани. В результате происходит атрофия почечных канальцев, которая проявляется высоким уровнем креатинина, мочевины в сыворотке и симптомами хронической почечной недостаточности (ХПН).

Поэтому для пожилых пациентов перед началом терапии АГ следует определить:

  • белок в моче;
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
  • плазменную концентрацию креатинина и мочевины.

Препараты от давления для пожилых людей

В лечении пожилых пациентов с АГ оптимально придерживаться стратегии малых доз, поскольку вследствие возрастного регуляторного дисбаланса увеличивается частота ортостатической гипотензии.

Терапия

Чрезмерное снижение АД у пациентов этой группы вызывает ишемизацию головного мозга с развитием неврологического дефицита и психических нарушений.

Мягкое понижение артериального давления дает возможность постепенно возобновить функциональное состояние сосудов.

Основные принципы терапии пожилых пациентов с АГ:

  1. Начинать с немедикаментозных методов (снижение веса, питание, физические нагрузки).
  2. Лечение подбирать с учетом сопутствующих заболеваний.
  3. Оптимальным уровнем давления считается самое низкое АД, которое хорошо переносит пациент.
  4. Медикаменты нужно подбирать индивидуально, начиная с минимальных доз, с постоянным контролем клинических показателей (мозгового кровотока, ЭКГ, СКФ).
  5. Для адекватного лечения необходима комбинация двух и более препаратов из разных групп с несколькими путями метаболизма и выведения.

Традиционно лекарства первой линии у таких пациентов – диуретики и антагонисты кальция (особенно при ИСГ). Высокую эффективность также показывают ингибиторы АПФ и сартаны.

Выбор лекарства для снижения давления у пожилых людей зависит от:

  1. Факторов риска:
    • Пол.
    • Липидный спектр крови.
    • Курение.
    • Сахарный диабет.
    • Семейная история.
  2. Степени поражения органов-мишеней:
    • Цереброваскулярные заболевания.
    • Стенокардия.
    • Инфаркт миокарда.
    • Застойная сердечная недостаточность (ЗСН).
    • Нефропатия.
    • Ретинопатия.

Выбор лекарства от гипертонии пожилым пациентам:

Класс препаратовПоказанияНежелательно применять
Петлевые диуретикиХПН, ЗСНГипокалиемия, ассоциированная с аритмией
Тиазидные мочегонныеЗСН, ИСГПодагра, СКФ < 30 мл/мин.
Антагонисты альдостерона (АА)ЗСН, кардиальный цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмияХПН, гиперкалиемия
β-адреноблокаторы (ББ)Стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, тахиаритмии, ЗСНАстма, AV-блокада II-III ст.
Антагонисты кальция (АК)ИСГ, стенокардия, заболевания сосудов нижних конечностей, атеросклероз сонных и почечных артерийТахиаритмии, ЗСН
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)Стенокардия, наджелудочковая тахикардия, атеросклероз сонных артерийAV-блокада II-III ст., ЗСН
Ингибиторы АПФЗСН, дисфункция левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, нефропатия при сахарном диабете и АГГиперкалиемия, билатеральный стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) (АРА)Те же, что для иАПФ, и кашель, вызванный приемом иАПФТо же, что для иАПФ
α-адреноблокаторы (АБ)Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперхолестеринемияОртостатическая гипотензия, ЗСН

Перечень таблеток для лечения АГ у пациентов преклонного возраста:

Класс лекарстваНазваниеДозаКратность применения
Петлевые диуретики«Фуросемид»20-40 мг1 р/д
«Трифас Кор»5 мг1 р/д
«Диувер»5 мг1 р/д
«Бритомар»5 мг1 р/д
Тиазидные диуретики«Гидрохлортиазид»12,5-50 мг1 р/д
«Гипотиазид»12,5-50 мг1 р/д
«Индапамид»2,5 мг1 р/д
Комбинированные«Диуретидин»1 табл.1 р/д
«Модуретик»1 табл.1 р/д
Антагонисты альдостерона«Верошпирон»25-50 мг1-2 р/д
«Спиронолактон»25-50 мг1-2 р/д
«Эплеренон»25 мг1-2 р/д
α-адреноблокаторы«Доксазозин»1 мг1 р/д
β-адреноблокаторы«Анаприлин»80 мг2 р/д
«Атенолол»50 мг1-2 р/д
«Бисопролол»Титрование с 2,5 мг до оптимальной дозы1 р/д
«Конкор»2,5-5 мг1 р/д
«Метопролол»50 мг2 р/д
«Небилет»2,5-5 мг1 р/д
Антагонисты кальция«Амлодипин»5-10 мг1 р/д
«Коринфар»10 мг2 р/д
«Леркамен»10 мг1 р/д
«Нифедипин»10 мг2 р/д
«Норваск»5 мг1 р/д
Блокаторы кальциевых каналов«Верапамил»40-80 мг3 р/д
«Дилтиазем»60 мг2 р/д
Ингибиторы АПФ«Берлиприл»5-10 мг1 р/д
«Каптоприл»6,25-12,5 мг2 р/д
«Лизиноприл»5-10 мг1 р/д
«Престариум»4 мг1 р/д
«Периндоприл»4 мг1 р/д
«Нолипрел»2-4 мг1 р/д
«Рамиприл»1,25-2,5 мг1 р/д
Эналаприл»5-10 мг1 р/д
Антагонисты ангиотензина II (сартаны)«Вазар»80-160 мг1 р/д
«Вальсакор», «Диокор»80-160 мг1 р/д
«Лориста», «Козаар», «Лозап»25-50 мг1 р/д

Если артериальное давление не удается контролировать комбинацией из трех препаратов разных классов, то речь идет о резистентной форме АГ.

Плохому контролю АД способствуют:

  • ожирение;
  • метаболический синдром;
  • сахарный диабет;
  • хроническая почечная дисфункция (креатинин в плазме > 133 ммоль/л);
  • атеросклероз;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • высокие цифры начального АД;
  • ночное апноэ.

На что обратить внимание при приеме лекарств?

Артериальная гипертензия у человека старшего возраста — не только повышение АД, но и резистентность стенок артериол, сужение их просвета, поражение эндотелия с почти необратимыми изменениями его структуры.

«Агрессивное» снижение АД до целевого уровня приводит к ряду побочных эффектов:

  • головокружению;
  • шаткости, неуверенности в походке;
  • общей слабости;
  • сердцебиению;
  • ощущению нехватки воздуха.

Эти явления значительно уменьшают приверженность пациента к лечению.

Лекарство от давления для пожилых людей должно соединять в себе несколько качеств: высокую эффективность при минимальных дозах, мягкое снижение АД, малое количество противопоказаний, удобство в применении и доступную цену. Зарубежные препараты нового поколения отвечают этим критериям, но к сожалению, дороже стоят по сравнению с отечественными аналогами.

Таблетки от высокого давления для пожилых пациентов подбирают с учетом сопровождающих заболеваний.

Сопутствующая патологияРекомендованныеОграничить использование
ЗСНМочегонные, иАПФ, сартаны, ББ (с медленным подбором дозы)АА, АК, «Гидралазин»
ИБСББ, АК, иАПФ, сартаны«Гидралазин», АА
Нарушение мозгового кровотокаМочегонные, иАПФ, сартаны, АК дигидропиридинового ряда«Резерпин», «Допегит», «Клонидин»
ХПНПетлевые диуретики, АК, «Допегит»Тиазидные мочегонные, АА. Осторожно применять иАПФ и сартаны (контроль СКФ)
ХОЗЛМочегонные, АК, сартаныС осторожностью – ББ. Ингибиторы АПФ иногда вызывают кашель.
ПодаграИАПФ, сартаны, АКДиуретики
Альбуминурия, протеинурияИАПФ, сартаны, АК, «Моксонидин», «Урапидил»ББ, тиазидные диуретики, «Клофелин»
Сахарный диабетСартаны, иАПФ, АК, «Моксонидин», «Урапидил»ББ, тиазидные диуретики, «Клофелин»
Язвенная болезнь желудка и ДПКМочегонные, сартаны, иАПФ«Резерпин», ББ

Пациенты престарелого возраста для адекватного контроля АД вынуждены принимать схему из двух, трех или даже четырех антигипертензивных препаратов.

Поэтому следует соблюдать несколько рекомендаций применения лекарств:

  1. На приеме у доктора рассказать о всех таблетках, которые принимаете.

Некоторые препараты ослабляют действие антигипертензивных средств (нестероидные противовоспалительные, сосудосуживающие капли в нос, кортикостероиды, фитотерапевтические лекарства).

  1. На отдельном листе написать весь список медикаментов, которые необходимо принимать каждый день, и держать его на видном месте.
  2. Оставить напоминание о приеме таблеток на мобильном телефоне.
  3. Вести дневник артериального давления. Измерять АД два-три раза в сутки в одно и то же время. Эти записи помогут доктору подобрать оптимальную схему лечения.
  4. Перед использованием каждого ознакомиться с инструкцией. Особое внимание уделить побочным эффектам и симптомам передозировки.
  5. Оптимально разделить лекарства на два приема (утром и перед сном). Это способствует 24-часовому контролю АД, особенно в опасные ночные часы.
  6. Принимать медикаменты систематически. Если пропустили время, дозу не удваивать.
  7. Самостоятельно не заменять препараты, их дозировку и кратность применения.
  8. При появлении побочных симптомов срочно обратиться к доктору.
  9. Регулярно проходить медицинское обследование. Контролировать функцию сердца, печени и почек.
Читайте также:  Камни в почках и мочевом пузыре

Симптомы, требующие медицинской помощи:

  • резкое понижение АД с тошнотой, головокружением, потемнением в глазах;
  • брадикардия;
  • боли в перикардиальной области, отдышка;
  • появление аритмии, тахикардии;
  • резкое ухудшение зрения;
  • отеки голеней;
  • снижение количества мочи;
  • сухой навязчивый кашель;
  • подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения;
  • аллергическая сыпь;
  • тошнота боли в животе, изменение цвета стула.

Для достижения лучшего эффекта гипертоникам рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения:

  • рационально питаться, снизить вес;
  • ограничить количество соли;
  • много пребывать на свежем воздухе, ходить пешком, делать утреннюю гимнастику;
  • исключить алкоголь, табак и кофеин;
  • минимизировать уровень стресса.

Выводы

Проблема контроля артериального давления у пожилых пациентов требует комплексного подхода с участием терапевта, кардиолога и невролога.

Главная задача врача – подобрать такую комбинацию препаратов, которая обеспечит эффективный контроль АД, предупредит развитие осложнений, учитывая при этом возрастные особенности гемодинамики и сопутствующие заболевания.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»

Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.

  • диуретики;
  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • сартаны;
  • блокаторы кальциевых каналов.

Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.

Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.

Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.

Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).

В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.

Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.

Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.

Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.

Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.

Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.

  • лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
  • пациенты с сахарным диабетом (СД);
  • люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
  • гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
  • люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.

Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).

Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.

В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.

Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.

У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.

Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.

Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.

Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.

В исследовании “VALUE” было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.

Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.

На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.

Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.

Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.

Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.

Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.

Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.

За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.

Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.

Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.

Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.

Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.

На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.

Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.

В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.

Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.

На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.

Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.

Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.

Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).

Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.

В то же время ингибиторы или сартаны , уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.

Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.

Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» (“Lisinopril”). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» (“Diroton”). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.

Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.

Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.

Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» (“Hydrochlorothiazide”) (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.

В России было проведено очень интересное исследование – исследование “Desire”. В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.

Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.

Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.

Два исследования “UKPDS” и “LIFE”. В исследовании “UKPDS” целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании “LIFE”, где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.

В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования “LIFE” люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.

Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.

Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.

Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» (“Co-Diroton”), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.

Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.

Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» (“Amlodipine”) плюс «Валсартан» (“Valsartan”) плюс «Гидрохлортиазид» (“Hydrochlorothiazide”). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.

В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.

Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.

Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.

Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.

Читайте также:  Как выбрать гормональные и негормональные мази от дерматита? Лучшие средства для детей и взрослых

Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).

Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.

Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.

Гипертония у пожилых людей: особенности терапии, препараты

Лечение артериальной гипертензии у людей пожилого возраста представляет собой довольно сложную задачу. Это связано с тем, что у данной группы пациентов, как правило, уже имеются хронические патологии, а также нарушены обменные и углеводные процессы в организме.

С возрастом у людей увеличивается количество факторов риска. Для исключения необратимых последствий должна проводиться более интенсивная терапия. Однако применение гипотензивных препаратов в высоких дозировках у пожилых людей, в свою очередь, может привести к развитию новых патологий. Таким образом, получается замкнутый круг: быстрое снижение давления может нанести вред здоровью больного, а отсутствие адекватного лечения увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений: инсультов или инфарктов.

Гипертония у пожилых людей: особенности терапии, препараты

Схема лечения должна подбираться с учетом многих нюансов: сопутствующих заболеваний, общего состояния организма больного, деятельности почек, печени и прочих аспектов.

Для повышения эффективности терапии больным рекомендуется изменение образа жизни. Увы, не все они готовы следовать этой рекомендации, в результате шансы на благоприятный прогноз существенно снижаются.

Диагностику и терапию гипертонической болезни предлагает Юсуповская больница, специалисты которой обладают огромным опытом лечения данного недуга, применяя передовые методики и гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Особенности организма пожилых людей

Лечение гипертонии у людей среднего и пожилого возраста имеет свои особенности. Это связано с появлением возрастных изменений, количество которых увеличивается с каждым прожитым годом человека.

Чаще всего на фоне гипертонии у пожилых людей диагностируется множество других заболеваний. Поэтому целью лечения является не только снижение артериальных показателей, но и сохранение общего состояния здоровья, без вреда для внутренних органов и систем. Чаще всего урон наносится головному мозгу, почкам, печени, органам зрения, кровеносным сосудам и сердечно-сосудистой системе. К сожалению, медикаменты практически всегда обладают побочными действиями. Однако врачи стараются подобрать пожилым людям гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Организм пожилых людей имеет свои особенности:

  • сосуды у людей пожилого возраста более хрупкие и ломкие. Ввиду того, что сосуды сложнее адаптируются к перепадам давления, значительно повышается риск кровоизлияния;
  • нередко наблюдается наличие атеросклеротических изменений эндотелия, вследствие чего увеличивается сосудистый тонус.

Скачки артериального давления у пожилых людей не всегда связаны с гипертонической болезнью. Таким образом может проявляться нарушение функции почек и надпочечников.

Лечение гипертонии у пожилых людей

Долгое время считалось, что эффективно снизить артериальное давление у людей пожилого возраста нереально. Однако результаты последних исследований доказали, что гипотензивные препараты последнего поколения для пожилых людей дают положительные результаты даже у больных старше 80 лет. Лечение рекомендуется начинать с одного препарата, при необходимости добавляется второй. При этом в ходе терапии постоянно отслеживается динамика артериальное давление.

Тактика медикаментозного лечения подбирается строго индивидуально. Перед началом терапии и после приема гипотензивного препарата состояние здоровья пациента тщательно обследуется.

Стартовую и поддерживающую терапию проводят с помощью следующих гипотензивных препаратов:

  • ингибиторов АПФ;
  • блокаторов кальциевых каналов;
  • блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ;
  • бета-блокаторов.

Лучше, если лечение людей пожилого возраста начинается в условиях стационара, под постоянным контролем врача. Это обеспечивает предупреждение чрезмерного снижения артериального давления гипотензивными препаратами, а также оценку эффективности назначенной терапии. В случае необходимости проводится незамедлительная коррекция назначений.

Особенности лечения гипертонии у пожилых людей

Гипотензивные препараты необходимо принимать при превышении систолического показателя значения 160мм рт. ст. Колебания верхних значений от 140 до 160 называются – «серая зона».

Препараты для снижения артериального давления пожилым людям необходимо принимать пожизненно. Врачи стараются подобрать гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами или с их отсутствием.

При наличии в анамнезе больного сахарного диабета, перенесенного инфаркта, инсульта, а также других тяжелых состояний подбор гипотензивных средств проводится с особой осторожностью.

Для удобства подбираются современные гипотензивные препараты пролонгированного действия, принимать которые можно однократно в сутки.

В начале терапии пациенту назначается прием половины стандартной дозы, постепенно увеличивая её. Эта мера необходима для адаптации организма к изменениям.

Лекарственный препарат должен иметь удобную упаковку. Иначе больным, страдающим нарушением зрения и артритом, бывает тяжело открыть упаковку, поэтому таблетку они могут вовремя не принять.

Игнорировать артериальную гипертензию опасно пациентам любого возраста, но особенно пожилого. Хроническое повышение давления вызывает дополнительную нагрузку на сердце, сосудистую и почечную систему, вследствие чего может возникнуть гипертонический криз, сопровождаемый тяжелыми последствиями: инфарктом, инсультом, нарушением функции почек, отеком легких. При этом повышается риск инвалидизации больного и даже летального исхода.

Кроме медикаментозной терапии, пациент должен пересмотреть свой привычный образ жизни. Необходимо устранить факторы, провоцирующие повышение артериального давления: гиподинамию, алкоголь, курение, вредную пищу и пр.

Гипотензивные препараты последнего поколения для пожилых

Основным и первым средством, используемым при повышении давления, является препарат мочегонного действия – диуретик. Это должен быть эффективный препарат, обладающий хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных действий, к тому же благоприятно воздействующий на состояние сердечно-сосудистой системы и способствующий снижению риска развития инсульта и ишемической болезни. Диуретики можно принимать два раза в сутки. Как правило, пожилым людям при гипертонии назначают прием тиазидных мочегонных средств.

Прием бета-блокаторов назначается пациентам, имеющим в анамнезе инфаркт, цирроз печени, хронические запоры. Препараты данной группы противопоказаны больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, брадикардией. Бета-блокаторы могут заменять диуретики, если последние не показали своей эффективности.

Гипотензивные препараты пролонгированного действия и имеющие краткосрочный эффект – блокаторы кальциевых каналов, отличаются минимальным количеством побочных действий на фоне достаточно высокой эффективности.

Прием ингибиторов АПФ назначается пациентам с наличием заболеваний почек. Они способствуют замедлению поражения почек, предотвращению развития диабетической нефропатии и восстановлению функциональности головного мозга. Ингибиторы АПФ обладают рядом побочных действий, одним из которых является кашель, возникающий при их применении. Для терапии пожилых людей стараются подобрать гипотензивные препараты, не вызывающие кашель и другие негативные эффекты.

Соблюдая все рекомендации лечащего врача, касающиеся лечения гипертонической болезни, больные увеличивают свои шансы, если не на полное выздоровление, то на значительное улучшение состояния. Важно вести здоровый образ жизни, стараться избегать или хотя бы минимизировать физические и умственные перегрузки и стрессы.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, своими силами подбирая препарат для снижения давления. Только специалист, учитывая возраст, хронические заболевания и особенности организма больного может назначить лекарственное средство, которое поможет снизить артериальное давление, а главное – не навредит здоровью пациента.

В клинике терапии Юсуповской больницы можно получить квалифицированную помощь в подборе метода консервативного лечения гипертонии. Терапевты клиники терапии оказывают консультативную поддержку и медицинскую помощь пациентам любых возрастных групп, уделяя особое внимание пожилым больным. В клинике работает круглосуточный стационар, оснащенный новейшей медицинской аппаратурой, необходимой для диагностики заболевания и проведения экстренных мероприятий.

Для медикаментозной терапии используются новые гипотензивные препараты, а также проверенные временем гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Записаться на консультацию к лучшему специалисту можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.

Препараты для лечения гипертонии

Гипертоническая болезнь имеет много причин, которые объясняются поломками в разных органах и на разных уровнях.

Фармакологи пытаются находить точки воздействия для каждого из них, поэтому для лечения гипертонии существует несколько классов препаратов. Однако их не всегда стоит использовать вместе, а некоторые сочетать категорически нельзя.

Группы препаратов при гипертонии

Существует пять основных классов лекарств для лечения гипертонии. Самые, наверное, известные — это β-блокаторы (пропранолол, карведилол, метапролол, небиволол). Они уменьшают чувствительность организма к адреналину и норадреналину — гормонам, отвечающим за спасение от опасности и потому повышающим давление и учащающим сердцебиение. Поэтому при приеме β-блокаторов снижаются АД и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Читайте также:
Таблетка от давления

Второй класс — это диуретики, т. е. мочегонные. Тут механизм действия простой: чем меньше жидкости в системе, тем меньшее давление на трубы она оказывает. Но увлекаться таким снижением не стоит.

Третий класс — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): лизиноприл, каптоприл, фозиноприл. Они оказывают влияние на почечную регуляцию АД. Частым побочным эффектом их приема бывает навязчивый сухой кашель, в ходе решения этой проблемы родился четвертый класс — антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА). Эти препараты (валсартан, телмисартан, лозартан, олмесартан) также «не дают» почкам поднимать АД, но лишены недостатков иАПФ.

И пятый класс — антагонисты кальция. Кальций играет ключевую роль в физиологии мышечного сокращения. Если «не пускать» кальций в гладкомышечные клетки сосудов, то они будут больше расслабляться, чем сокращаться. При этом сосуды расширятся и давление снизится. Антагонисты кальция делятся на два типа: первый (нифедипин, амлодипин) увеличивает ЧСС, а второй (верапамил, дилтиазем) уменьшает.

Один препарат или много?

Группы препаратов при гипертонии

Говоря о возможности сочетания препаратов из разных групп, прежде всего нужно отметить, что комбинированное лечение (терапия более чем одним лекарством) вообще требуется не всем.

Если у пациента гипертоническая болезнь в первой стадии (т. е. органы-мишени по результатам обследования не повреждены) и мало факторов риска (курение, мужской пол, возраст, высокий общий холестерин, сахарный диабет и др.), то начинать лечение нужно с монотерапии. Причем доза единственного выбранного врачом препарата сперва назначается минимальная — чтоб отследить, как организм будет реагировать.

Если нет эффекта от небольших доз выбранного препарата, переходят на полные дозы. Если давление не снижается и от них, ту же схему пробуют по очереди с несколькими другими препаратами. И только если после такого «перебора» не удается добиться контроля АД, врач переходит к назначению комбинированной терапии.

Сразу с назначения двух (и иногда более) лекарств начинают в случае, если органы-мишени уже затронуты или если у пациента много перечисленных выше факторов риска.

Логика и ее проверка

Комбинации препаратов +при гипертонии

Главное правило комбинированной терапии для пациента звучит следующим образом: самостоятельно выдумывать сочетания препаратов НЕЛЬЗЯ. Всегда советуйтесь со своим лечащим врачом. Но у многих есть пожилые родственники, которые к врачу не хотят, зато слепо верят рекламе или соседке, и за безопасностью своих близких тоже нужно следить. Так как же проверить сочетаемость препаратов самостоятельно?

Во-первых, банальная логика: нет никакого смысла вместе назначать лекарства из одного или близких классов. Так, никогда не назначают вместе иАПФ и АРА. Единственным исключением являются диуретики — их довольно часто назначают по два-три.

Во-вторых, есть подсказка: практически все «хорошие» сочетания существуют в виде комбинированных препаратов. Например, «Экватор» — это сочетание амлодипина с лизиноприлом, «Аттенто» — это амлодипин с олмесартаном. Существует целая когорта препаратов, в названии которых есть буква «Н»: «Энап-Н», «Лориста-Н» и др. Всё это сочетания различных гипотензивных лекарств с диуретиком гидрохлортиазидом.

Смертельно опасно!

И, наконец, есть одно сочетание, которое находится под полным запретом. Никогда и ни в коем случае нельзя сочетать прием любого β-блокатора с антагонистами кальция верапамилом или дилтиаземом. Их сходный эффект — снижение частоты сердечных сокращений — суммарно может вызвать опасные нарушения ритма.

Будьте внимательны к себе и близким, не пренебрегайте консультациями кардиолога — и живите долго.

Товар по теме: [product strict=”анаприлин”](пропранолол), [product strict=”карведилол, дилатренд, ведикардол”](карведилол), [product strict=”метапролол, беталок, эгилок, метокард”](метапролол), [product strict=”небиволол, бивотенз, бинелол, небилет, небилонг, бинелол, небиватор”](небиволол), [product strict=”лизиноприл, диротон, ирузид, лизинотон, лизорил”](лизиноприл), [product strict=”каптоприл, капозид, капотен”](каптоприл), [product strict=”фозиноприл, моноприл, фозикард, фозинап”](фозиноприл), [product strict=”валсартан, сартавель, дуопресс, ко-диован, диован, вальсакор, нортиван”](валсартан), [product strict=”телмисартан, телзап, микардис, телпрес, телмиста, телсартан, твинста”](телмисартан), [product strict=”лозартан, лозап, лориста, лозарел, презартан, лортенза, вазотенз”](лозартан), [product strict=”олмесартан, кардосал”](олмесартана медоксомил), [product strict=”нифедипин, нифекард, кордафлекс, кордипин, коринфар, кальцигард, аттенто, кардосал”](нифедипин), [product strict=”амлодипин “](амлодипин), [product strict=”Аттенто “](амлодипин+олмесартана медоксомил), [product strict=”Экватор “](амлодипин+лизиноприл), [product strict=”верапамил, изоптин”](верапамил), [product strict=”дилтиазем “](дилтиазем).

Лекарства от повышенного давления

Физиотенз таблетки 0,4 мг 28 шт

На сайте «Горздрав» можно оформить заказ и купить препараты, разработанные для нормализации артериального давления. В список доступных к заказу средств входят таблетки, капсулы, растворы и капли, улучшающие работу сердечно-сосудистой системы и обеспечивающие надежную профилактику заболеваний сердца. Среди них — медикаменты с минимальным количеством побочных эффектов.

Все лекарства, имеющиеся в наличии, являются оригинальными, имеют лицензии и сертификаты качества. Они произведены надежными отечественными и иностранными компаниями.

Заказать лекарства от повышенного давления

«Горздрав» — одна из сетей аптек в России. Мы объединяем более 750 филиалов, действующих на территории Москвы и Санкт-Петербурга и прилегающих областей. Используя функционал нашего сайта, вы можете заказать необходимое лекарство от давления и забрать его в аптеке, которая находится недалеко от дома. Для этого в момент формирования заказа выберите из предложенного перечня подходящий адрес.

На интернет-ресурсе можно подбирать лекарственные средства по ценам, отзывам покупателей, отыскивать дешевые или дорогие аналоги дорогих медикаментов по действующему веществу. Также мы публикуем инструкции по применению, чтобы вы могли заранее ознакомиться со способами приема покупаемого препарата, показаниями и противопоказаниями к его использованию.

Применение препаратов от давления

Гипертония — коварное заболевание. Речь о ней идет, если артериальное давление превышает 140-159/90-99 мм рт. ст.[1] Привести к развитию патологии может неправильное питание, ожирение, постоянное выполнение тяжелой физической работы, наследственная предрасположенность. О том, что нужно принимать препараты от давления, можно понять по следующим симптомам:

  • головные боли;
  • головокружения;
  • мелькание мушек перед глазами;
  • тошнота;
  • вялость;
  • высокая утомляемость.

Прежде чем выпить таблетки для быстрой нормализации давления, необходимо измерить его. При разных показателях показаны разные понижающие гипертонические средства.

Чем снять глазное и артериальное давление, пациенту должен подсказать квалифицированный врач. Во избежание передозировки перед использованием средства от повышенного давления нужно внимательно прочитать инструкцию по применению.

Формы выпуска

Самыми популярными в списке препаратов от давления являются таблетки. Это объясняется удобством их использования в любом месте, где бы человек ни находился. Однако при очень высоком давлении врачи отдают предпочтение уколам.

В каталоге «Горздрав» можно приобрести лекарства от гипертонии не только в таблетках, но в:

  • ампулах;
  • растворах для внутривенного/внутримышечного введения;
  • капель.

Для кого

У детей высокое кровяное давление встречается редко. Чаще из-за него страдают взрослые. Мы предлагаем широкий ассортимент медикаментов, которые могут применяться для снижения давления:

  • у взрослых;
  • у пожилых людей;
  • у детей, подростков.

Также в наличии есть лекарства для беременных, но использовать их будущая мама должна строго после консультации с терапевтом женской консультации.

Противопоказания

Нельзя пить препараты для понижения давления при нормальных и пониженных показателях. К прочим противопоказаниям относятся:

  • индивидуальная непереносимость;
  • аллергические реакции на компоненты состава.

Большинство из представленных на фармакологическом рынке средств также нельзя использовать беременным и кормящим женщинам.

Сертификаты

Некоторые сертификаты товаров, представленных в нашем каталоге.

Лекарства от повышенного давленияПрепараты от повышенного давления

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Ссылка на основную публикацию