Абсцесс брюшной полости: код по МКБ-10, симптомы, причины, осложнения, диагностика и лечение

Абсцесс брюшной полости: код по МКБ-10, симптомы, причины, осложнения, диагностика и лечение

Под абсцессом (от лат. «нарыв») понимают полость, заполненную гноем, остатками клеток и бактерий. Особенности клинических проявлений зависят от его места расположения и величины.

Абсцесс брюшной полости развивается в результате попадания в организм через слизистую гноеродных микробов, или при заносе таковых по лимфатическим и кровеносным сосудам из другого воспалительного очага.

Понятие и код болезни по МКБ-10

Абсцесс брюшной полости – это наличие в ней гнойника, ограниченного пиогенной капсулой, образующейся вследствие защитной реакции организма для изоляции гноя от здоровых тканей.

Коды абсцессов органов брюшной полости по МКБ-10:

  • К75.0 – абсцесс печени;
  • К63.0 – абсцесс кишечника;
  • D73.3 – абсцесс селезенки;
  • N15.1 – абсцесс околопочечной клетчатки и почки.

Виды образований и причины их возникновения

По месту локализации в брюшной полости абсцессы делят на:

  • забрюшинные (ретроперитонеальные);
  • внутрибрюшинные (интраперитонеальные);
  • интраорганные (образующиеся внутри органов).

Забрюшинные и внутрибрюшинные абсцессы могут располагаться в районе анатомических каналов, сумок, карманов брюшной полости, а также в клетчатке брюшины. Интраорганные абсцессы формируются в паренхиме печени, селезенки, или на стенках органов.

Причинами образования абсцессов могут служить:

  1. Вторичный перитонит вследствие попадания в брюшную полость содержимого кишечника (при дренировании гематом, перфоративном аппендиците, травмах).
  2. Гнойные воспалительные процессы женских половых органов (сальпингит, параметрит, бартолинит, пиосальпинкс).
  3. Панкреатит. При воспалении клетчатки под воздействием ферментов поджелудочной железы.
  4. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Пиогенные капсулы с гнойным содержимым возникают чаще всего под воздействием аэробных бактерий (кишечной палочки, стрептококка, стафилококка) или анаэробных (фузобактерии, клостридии).

Подпеченочная форма

Подпеченочный абсцесс является типичным вариантом абсцесса брюшной полости. Гнойник формируется между поверхностью нижней части печени и кишечником, и, как правило, является осложнением болезней внутренних органов:

  • панкреонекроза;
  • холецистита;
  • гнойного аппендицита;
  • ущемленной грыжи.

Клиническая картина при подпеченочном абсцессе зависит от тяжести протекания основного заболевания и величины гнойника. Основными признаками служат:

  • боль в правом подреберье, отдающаяся в спину, плечо, и усиливающаяся, если глубоко вдохнуть;
  • тахикардия;
  • лихорадка.

Симптомы

При формировании гнойника вначале появляются общие симптомы интоксикации:

  • лихорадка;
  • озноб;
  • потеря аппетита;
  • напряжение брюшных мышц.

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются:

  • боль в подреберье, отдающаяся в лопатку, плечо;
  • одышка;
  • кашель.

При забрюшинных абсцессах наблюдаются боли в нижней части спины, усиливающиеся при сгибании тазобедренного сустава.

Осложнения

Самое опасное осложнение абсцесса брюшной полости – это разрыв гнойника и возникновение перитонита, а также сепсиса.

Важно диагностировать абсцесс как можно раньше и провести необходимое лечение, поэтому при малейшей боли в животе необходимо обращение к гастроэнтерологу.

Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости

При первичном осмотре врач обращает внимание на то, какое положение тела принимает пациент для уменьшения болевого синдрома – согнувшись, полусидя, лежа на боку. Также наблюдаются:

  1. Сухость и обложение языка сероватым налетом.
  2. Болезненность при пальпации в области расположения гнойника.
  3. Асиметрия грудной клетки и выпячивание ребер при поддиафрагмальном абсцессе.

В общем анализе крови обнаруживают ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Основные методы диагностики:

При сложностях диагностики проводится обследование при помощи КТ и МРТ.

При множественных абсцессах делается широкое брюшное вскрытие, и дренаж оставляется для промываний и удаления гноя. Далее проводится интенсивная терапия антибиотиками.

Видео показывает УЗИ абсцесса брюшной полости:

Прогноз и профилактика

Прогноз в лечении неосложненных абсцессов благоприятных. Что бы предотвратить их появление необходимо своевременно лечить гастроэнтерологические заболевания, воспаления мочеполовой системы. А также соблюдать все врачебные рекомендации после операций на внутренних органах.

Абсцесс брюшной полости ( Отграниченный перитонит )

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

Причины

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% – внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

  • Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
  • Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
  • Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
  • Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

Классификация

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников – одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

  • поддиафрагмальные,
  • межкишечные,
  • аппендикулярные,
  • тазовые (абсцессы дугласова пространства),
  • пристеночные
  • внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

Симптомы

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц.

Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Диагностика

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Для подтверждения диагноза проводятся следующие диагностические процедуры:

  • Объективное обследование. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.
  • Рентгенологические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.
  • Другие визуализационные методики. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.
  • Лабораторные исследования. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Лечение абсцесса брюшной полости

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

Прогноз и профилактика

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

Абсцесс в брюшине и ее полости: виды и методы лечения воспаления

Абсцесс брюшной полости — это гнойное новообразование, окруженное пиогенной капсулой и дислоцирующееся в пространстве ниже диафрагмы. Симптоматику болезни определяет локализация и величина гнойничка. Патологическое состояние требует срочно прибегнуть к гастроэнтерологической хирургии. Несвоевременность оперативного вмешательства сопряжена с риском распространения инфекции из-за разрыва капсульной оболочки.

Что такое и код по МКБ-10 абсцесса

Абсцессом брюшной обширной полости называется патология, вызванная инфекционно-воспалительным поражением органов данной локализации. В результате разрушения тканей патогенной микрофлорой (стафилококковой, стрептококковой, кишечной палочкой) наблюдается наличие гноя в области брюшной воспаленная полости. Жидкий некротический инфильтрат ограничивается пиогенной капсулой, обеспечивающей изолированность очага воспаления. Этому способствуют особенности строения брюшной болезненной полости. Капсуле свойственно предотвращать распространение инфекции. Абсцесцедирующий процесс носит название ограниченного перитонита.

Читайте также:  Лечение пяточной шпоры в домашних условиях

Код по МКБ 10 абсцесса брюшной полости – К65.0 (острый перитонеальный абсцесс). С учетом того, какой из органов, занимающих пространство ниже диафрагмы, поражен, гнойному процессу присвоен код по МКБ-10:

  • печень — К75.0;
  • кишечник — К63.0;
  • абсцесс селезенки — D73.3;
  • почки — N15.1.

Виды абсцессов и флегмон забрюшинного пространства и их причины

К ряду причин, провоцирующих патологию брюшины и ее полости, специалисты относят:

  • развитие вторичного перитонеального процесса, вызванного дренированием гематом, аппендицитом перфоративной разновидности, травмой (в область брюшины из кишечника проникает его содержимое);
  • заболеваемость сальпингитом, параметритом, бартолинитом, пиосальпинксом;
  • панкреатит как воспалительный процесс в полости, поражающий поджелудочную железу и вызывающий абсцесс;
  • образование сквозного отверстия в желудочных стенках или в двенадцатиперстной кишке у страдающих язвенной болезнью.

По источнику заражения (патогенному возбудителю) абсцессы, локализованные в брюшной болезненной полости, бывают:

  • бактериальными;
  • некротическими (абактериальными);
  • паразитарными.

Учитывая особенности происхождения, абсцесс, расположенный в брюшине классифицируют:

  • посттравматической разновидности;
  • послеоперационный;
  • перфоративный;
  • метастатическую.

С учетом места дислокации гнойника, специалисты выделяют:

  • забрюшинный абсцесс, называемый ретроперитонеальным;
  • внутрибрюшинный, именуемый интраперитонеальный;
  • интраорганный (капсула образуется в глубине органе).

По размещению относительно органов, гнойники могут быть:

  • межкишечными;
  • тазовыми;
  • поддиафрагмальными;
  • аппендикулярными, внизу полости брюшины;
  • внутриорганными;
  • пристеночными.

Абсцесс бывает единичным и множественным. Разновидность определяется числом образований, наполненных гноем.

Симптомы появления патологии

На начальном этапе абсцесс передней брюшной стенки проявляет себя симптомами. Он включает в себя интоксикацию, лихорадку с гектическим температурным режимом (характеризуется подъемами и спадами показателя температуры пределах 3-5°С, наблюдаемыми несколько раз в течение суток), озноб, повышенную частоту сердцебиения.

На данной стадии болеющий может страдать от тошноты, рвотных позывов, отсутствия аппетита. Происходит развитие паралитической кишечной непроходимости. Там, где находится абсцесс, ощущается боль. Мышцы брюшной воспаленной полости напряжены.

Поддиафрагмальному расположению полости с гноем свойственна размытость местной симптоматики. Оно дает о себе знать болью в области подреберья, ощущаемой во время вдоха. Болезненность может отдаваться в плече или лопатке. Больного беспокоит кашель с одышкой.

К симптомам, присущим тазовому абсцессу, относятся признаки:

  • абдоминальных болей;
  • участившихся позывов к мочеиспусканию;
  • поноса;
  • болезненных ложных позывов к дефекации.

Врач, проводящий первичный осмотр, отмечает:

  • сгорбленную спину пациента – признак испытываемой боли;
  • наличие сероватого налета на поверхности языка;
  • появление болевых ощущений от соприкосновения с областью дислокации капсулы с гнойно-некротическим содержимым;
  • выпятившиеся ребра (при поддиафрагмальной разновидности патологии).

Помимо визуального осмотра, потребуются лабораторные исследования. Специалисту для диагностики нужна информация, которую дает общий анализ крови. К способам, помогающим верно поставить диагноз, относятся рентген и УЗИ, КТ и МРТ. Пациента направляют на прохождения посева на флору.

Как лечат абсцесс в животе

Единственным методом лечения абсцесса передней брюшной стенки является хирургический. Его дополняют последующей медикаментозной терапией, предполагающей использование антисептиков, антибиотиков, препаратов, относящихся к аминогликозидам, цефалоспоринам, фторхинолонам. Целью антибиотикотерапии является уничтожение патогенной микрофлоры. Приобретение медикаментов, необходимых пациенту после операции, осуществляется в аптеке по рецепту врача.

Оперативное лечение любой разновидности патологии, поразившей брюшную обширную полость, предполагает:

  • вскрытие;
  • процедуру дренирования;
  • санацию.

При поддиафрагмальном виде патологии осуществимо внебрюшинное или чрезбрюшинное вскрытие полости; при тазовом — трансректальное или трансвагинальное.

При единичном абсцессе, представляющем поддиафрагмальную разновидность и имеющем небольшой размер, дренирование осуществляют через кожный покров ультразвуком. Щадящая методика грозит частичным выведением гнойно-некротической жидкости. Это чревато рецидивом или развитием абсцесса на другом участке в брюшной обширной полости.

Насколько опасно скопление гноя в брюшной полости

Патология несет опасность в связи с развитием ряда осложнений. Абсцесс, дислоцирующийся в брюшной болезненной полости, чреват:

  1. Разлитым перитонитом, если прорвет капсулу. Проявляет себя симптоматикой, состоящей из острого болевого синдрома, лихорадочного состояния, ухудшения общего самочувствия, учащенным сердцебиением, мышечным напряжением в области живота.
  2. Сепсисом, представляющим собой системную реакцию в ответ на воспалительный процесс, характеризующийся скоплением гноя. Состояние опасно. Проявляет себя выраженностью симптомов интоксикации, некрозом внутренних органов, развитием полиорганной недостаточности.

При диагностированном абсцесцедирующем процессе в брюшной обширной полости требуется срочное хирургическое вмешательство. Если капсула будет своевременно вскрыта, полностью устранена гнойно-некротическая жидкость, пройдена антибиотикотерапия, прогнозы специалистов положительны.

Диета при абсцессе брюшной полости

Для эффективного лечения и восстановления больного требуется соблюдение диеты. Особенности питания определяются видом абсцесса. Любая разновидность гнойника в брюшной болезненной полости требует приготовления отварной пищи, блюд на пару.

Необходимы блюда, обогащенные аскорбиновой кислотой, ретинолом, витаминами, относящимися к группе В.

Желательно употребление овощных пюре при больной брюшине. Если динамика положительна, в рацион включают мелко порубленное отварное мясо (говядина, курятина). Меню больного пополняют крупяными супами, отварной рыбой, куриными яйцами всмятку, тертой морковкой, яблоком, отварной свеклой. Разрешено пить нежирный кефир, простоквашу, компоты из сушеных ягод и фруктов, кисель, сок.

Абсцессом брюшной воспаленной полости называют серьезную патологию. Игнорировать формирование нельзя. Недопустимо отступать от предписаний доктора, касающихся периода восстановления после операции. Наименьшее подозрение на недуг является поводом для срочного обращения в поликлинику, чтобы избежать неприятных последствий.

Абсцесс брюшной полости

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% – после экстренных операций.

[7], [8], [9], [10], [11]

Причины абсцесса брюшной полости

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

  • Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
  • Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
  • Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Факторы риска

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Патогенез

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Симптомы абсцесса брюшной полости

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

  • Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
  • Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
  • Запоры.
  • Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

  1. Тахикардия, повышенное артериальное давление.
  2. Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

  1. Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
  2. Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
  3. Высокая температура тела.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Осложнения и последствия

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Диагностика абсцесса брюшной полости

Основными методами диагностики являются:

  1. Рентген органов грудной и брюшной полости.
  2. Ультразвуковое исследование.
  3. КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
  4. Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).
Читайте также:  Скачать книгу "Основы и нюансы любительского атлетизма"

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Анализы

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Инструментальная диагностика

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

Ультразвуковые признаки абсцесса брюшной полости

“Золотым” стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение абсцесса брюшной полости

Лечение заключается в проведении хирургической операции, целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Лекарства

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактика

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

Прогноз

Смертность при абсцессе брюшной полости составляет от 10 до 40%. Прогноз в большой мере зависит от того, насколько серьезная фоновая патология, какое состояние больного, где локализован гнойник.

[85], [86], [87]

Абсцесс брюшной полости: код по МКБ

Виды образований и причины их возникновения

По месту локализации в брюшной полости абсцессы делят на:

  • забрюшинные (ретроперитонеальные);
  • внутрибрюшинные (интраперитонеальные);
  • интраорганные (образующиеся внутри органов).

Забрюшинные и внутрибрюшинные абсцессы могут располагаться в районе анатомических каналов, сумок, карманов брюшной полости, а также в клетчатке брюшины. Интраорганные абсцессы формируются в паренхиме печени, селезенки, или на стенках органов.

Причинами образования абсцессов могут служить:

  1. Вторичный перитонит вследствие попадания в брюшную полость содержимого кишечника (при дренировании гематом, перфоративном аппендиците, травмах).
  2. Гнойные воспалительные процессы женских половых органов (сальпингит, параметрит, бартолинит, пиосальпинкс).
  3. Панкреатит. При воспалении клетчатки под воздействием ферментов поджелудочной железы.
  4. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Пиогенные капсулы с гнойным содержимым возникают чаще всего под воздействием аэробных бактерий (кишечной палочки, стрептококка, стафилококка) или анаэробных (фузобактерии, клостридии).

Возможные осложнения и последствия

Гнойник может в любое время прорваться. Его содержимое попадет в брюшную или в плевральную полость. Такие состояния приводят к развитию обширного перитонита и сепсиса. Состояние характеризуется тяжелым всегда прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к выздоровлению. Несмотря на высокие показатели эффективности применения антибактериальной терапии, процент летальности при таких осложнениях очень высок.

Описываемые состояния характеризуются выраженной интоксикацией, становятся причиной образования очагов некроза и полиорганной недостаточности.

Самое опасное осложнение абсцесса брюшной полости – это разрыв гнойника и возникновение перитонита, а также сепсиса.

Важно диагностировать абсцесс как можно раньше и провести необходимое лечение, поэтому при малейшей боли в животе необходимо обращение к гастроэнтерологу.

Длительное течение забрюшинного абсцесса может привести к прорыву гнойника в плевральную и брюшную полость. Это способствует развитию эмпиемы плевры и диффузного гнойного перитонита. Генерализация гнойного процесса с возникновением сепсиса представляет угрозу для жизни пациента. Летальность при ретроперитонеальных абсцессах варьирует от 10 до 30 %.

Меры предосторожности применения

Шок. Термическая травма. Острая кровопотеря; гипогидратация (изотоническая и гипотоническая формы); метаболический ацидоз; острый разлитой перитонит. Кишечная непроходимость (для коррекции водного и солевого баланса); декомпенсация электролитных нарушений у больных с кишечными свищами; лечебный плазмаферез (диализ-фильтрационный метод).

Сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, почечная и/или печеночная недостаточность, олигурия.

В/в капельно, взрослым — со скоростью 60–80 кап/мин или струйно, суточная доза 5–20 мл/кг, при необходимости — 30–40 мл/кг. Суточная доза для детей — 5–10 мл/кг, скорость введения — 30–60 кап/мин. Курс лечения — 3–5 дней. При лечебном плазмаферезе вводят в 2-кратном объеме по сравнению с удаленной плазмой (1,2–2,4 л), в сочетании с коллоидными растворами (в случае выраженной гиповолемии).

Понятие и код болезни по МКБ-10

Абсцесс брюшной полости – это наличие в ней гнойника, ограниченного пиогенной капсулой, образующейся вследствие защитной реакции организма для изоляции гноя от здоровых тканей.

Пластичность брюшины, сращения между ее сальником, париентальным листком и внутренними органами способствуют изоляции очага воспаления и образуют капсулу, которая не дает распространяться гнойному процессу. Поэтому абсцесс брюшной полости называют еще «ограниченным перитонитом».

Коды абсцессов органов брюшной полости по МКБ-10:

  • К75.0 – абсцесс печени;
  • К63.0 – абсцесс кишечника;
  • D73.3 – абсцесс селезенки;
  • N15.1 – абсцесс околопочечной клетчатки и почки.

Связанные заболевания и их лечение

Тактика лечения зависит от размера и местоположения гнойника. При небольших одиночных абсцессах проводят чрескожное дренирование и введение в полость антибактериальных препаратов с помощью катетера. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ или КТ. При неполном опорожнении пиогенной полости возможен рецидив болезни. При множественных, крупных одиночных абсцессах показано хирургическое вмешательство. Операция заключается во вскрытии, дренировании гнойника, санации очага воспаления и ревизии забрюшинного пространства. Выбор доступа зависит от местоположения абсцесса.

Околопочечные абсцессы вскрывают заднелатеральным или заднемедиальным доступом. При показаниях к нефрэктомии удаление почки проводят вторым этапом (после купирования гнойного процесса). При поддиафрагмальных абсцессах используют внебрюшинный или чрезбрюшинный доступ, при околокишечных — переднелатеральный. Вскрытие псоас-абсцесса производят из внебрюшинного доступа (разрез над паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости). При остеомиелите подвздошной кости выполняют удаление секвестров .

При забрюшинном абсцессе неуточненной локализации проводят вскрытие ретроперитонеального пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Израэлю, Шевкуненко. Во всех случаях до и после хирургического вмешательства назначают курс антибиотикотерапии с учетом возбудителя инфекции. После операции показана дезинтоксикационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

При первичном осмотре врач обращает внимание на то, какое положение тела принимает пациент для уменьшения болевого синдрома – согнувшись, полусидя, лежа на боку. Также наблюдаются:

  1. Сухость и обложение языка сероватым налетом.
  2. Болезненность при пальпации в области расположения гнойника.
  3. Асиметрия грудной клетки и выпячивание ребер при поддиафрагмальном абсцессе.

В общем анализе крови обнаруживают ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Основные методы диагностики:

При сложностях диагностики проводится обследование при помощи КТ и МРТ.

Лечение абсцессов брюшной полости только хирургическое. Гнойник вскрывается и проводится дренирование гнойного содержимого.

При множественных абсцессах делается широкое брюшное вскрытие, и дренаж оставляется для промываний и удаления гноя. Далее проводится интенсивная терапия антибиотиками.

Все внутрибрюшные абсцессы должны быть дренированы; при сохраняющемся источнике инфекции крайне важно дополнить лечение антибиотиками. Антибиотики при лечении внутрибрюшных абсцессов. На самом деле не существует никаких доказательств того, что в дополнение к полной эвакуации гноя из полости абсцесса вообще необходим какой-либо антибактериальный агент.

Вспомните о старых добрых временах (хотя с тех пор прошло не так уж много лет), когда тазовые абсцессы наблюдали до полного «созревания» и затем дренировали через задний свод влагалища или прямую кишку; выздоровление наступало быстро и было полным без каких-либо антибиотиков. Однако современный стандарт лечения заключается в том, что если есть серьезные основания для диагноза абсцесса, антибактериальная терапия должна быть назначена.

Причины возникновения и методы лечения абсцесса печени

Абсцессы печени – одно из наиболее давно известных человечеству заболеваний; впервые такой вариант поражения органа был описан Гиппократом. Позже, получив возможность проводить аутопсию (вскрытие умерших), исследователи выяснили особенности патологии и определили ее классификацию. Как врач-гастроэнтеролог, я иногда сталкиваюсь с абсцессами в печени в ходе своей консультативной практики и, учитывая опасность для здоровья и жизни, хочу подробнее рассказать о причинах развития, симптоматике и современных методах оказания медицинской помощи.

Причины

Абсцесс печени – это очаг нагноения в паренхиме (ткани) органа, представляющий собой полость вариабельных размеров и отграниченный от здоровых участков фиброзным кольцом (капсулой). Он возникает при воспалительном процессе под влиянием таких факторов как:

  1. Травма живота.
  2. Оперативные вмешательства на брюшной полости.
  3. Инфекция (бактериальная, паразитарная).
  4. Новообразования (при деструкции и нагноении тканей).
  5. Патологии рядом расположенных структур (желчных путей, кишечника).
  6. Тяжело протекающие или системные инфекционные процессы (пневмония, сепсис).

Абсцесс следует рассматривать как гнойно-деструктивное заболевание печени.

Поврежденные ткани расплавляются, превращаясь в детрит, то есть продукт распада, и их восстановление невозможно. Код патологии по МКБ-10 (Международной классификации болезней) – K75.0.

Читайте также:  Гастрошизис плода: фото, причины, диагноз по МКБ-10, лечение, операция у детей, отзывы

Классификация

Абсцессы, локализованные в ткани печени, разделяют как одиночные и множественные. Однако это неполная классификация – при формулировке диагноза используются и иные определения.

По происхождению

Гнойная полость бывает:

  1. Первичной (возникает при занесении инфекции в паренхиму при проникающих ранениях или паразитарных поражениях печени).
  2. Связанной с уже существующей патологией как в зоне гепатобилиарной системы, так и вне ее границ (развивается при нагноении кисты, опухоли, а также при распространении бактерий с рядом расположенных органов и сепсисе).

Дополнительная классификация включает разделение абсцессов на виды:

  • билиарный (обусловлен неблагоприятными процессами в области желчных путей);
  • посттравматический (связанный с разными вариантами повреждений брюшной полости);
  • абдоминальный (формируется при патологиях кишечника, желудка).

Отдельно рассматривают криптогенные абсцессы (их причина развития неизвестна).

По этиологии

Имеется в виду вариант провокатора инфекции; полости в печени делятся как:

  1. Бактериальные (связаны с кокковой, бациллярной или смешанной патогенной флорой).
  2. Паразитарные (амебные, аскаридные, описторхозные, эхинококковые, лямблиозные).
  3. Специфические (при нагноении гранулемы при сифилисе, актиномикозе либо туберкулезе).

Симптомы

Клиническая картина включает несколько групп проявлений. Хочу заметить, что их яркость напрямую зависит от степени реактивности организма – то есть способности иммунитета отвечать на атаку раздражителей. По этой причине встречаются как классические, или типичные формы, так и стертые (например, без лихорадки) у пожилых людей или лиц с истощением.

Местные

Гнойный очаг в печени – как одиночный, так и при множественном поражении – приводит к развитию следующих симптомов:

  • боль в правом подреберье;
  • дискомфорт и тяжесть в животе, в том числе в зоне эпигастрия;
  • чувство распирания, иногда метеоризм;
  • зуд кожи и желтуха при нарушении оттока желчи.

Вероятно также наличие признаков портальной гипертензии в результате острого тромбофлебита (воспаления и закупорки крупных венозных сосудов):

  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • отчетливый «венозный рисунок» на животе;
  • асцит (жидкость в брюшной полости).

Болезненность возникает за счет увеличения печени и растяжения ее капсулы. Может быть умеренной или, наоборот, ярко выраженной – тупой, ноющей и даже острой. Иррадиирует (отдает) в правое плечо.

Общие

Это симптомы, развивающиеся в результате интоксикации и иных механизмов, связанных, в том числе, с основным заболеванием (если речь идет о вторичном абсцессе):

  1. Повышение показателей температуры тела до 38-41°C, озноб.
  2. Головная боль.
  3. Отсутствие аппетита.
  4. Тошнота.
  5. Общая слабость, быстрая утомляемость.
  6. Головокружение.
  7. Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).
  8. Тенденция к снижению артериального давления.

Если абсцесс возникает не первично, а на фоне другой гнойной патологии (в том числе при сепсисе), то пациент выглядит истощенным, ослабленным, у него может наблюдаться расстройство сознания, бред, судороги.

Признаки при объективном осмотре

Врач, который находится рядом с пациентом, может отметить такие признаки как:

  1. Отчетливая бледность или, наоборот, желтушность кожных покровов и склер глаз.
  2. Наличие избыточной потливости, озноба.
  3. Вынужденное положение в постели для уменьшения дискомфорта в животе.
  4. Сухость губ, расчесы на коже (при наличии зуда).
  5. В некоторых случаях – асцит, «венозный рисунок» на брюшной стенке.

При пальпации и перкуссии (простукивании) живота выявляется:

  • увеличение печени, иногда селезенки;
  • болезненность в правом подреберье, эпигастрии;
  • иногда пальпируется опухолевидное образование.

Если поражена брюшина, прикосновения к животу очень болезненны, при локализованном повреждении печени дискомфорт фокусируется в зоне абсцесса и вокруг нее – преимущественно в правом подреберье.

Осложнения

При абсцессах с локализацией в печени неблагоприятные последствия связаны с нарушением целостности капсулы полости и попаданием гноя в рядом расположенные анатомические зоны, что грозит острым воспалением. Так, существует риск следующих патологий:

  • перитонит (поражение брюшины);
  • холангит (нагноение в области желчных протоков);
  • плеврит, перикардит.

Все эти заболевания, хотя опасны, все же локализованы в границах одной функциональной системы. Самое грозное осложнение абсцесса – это сепсис, то есть общий воспалительный процесс, при котором гноеродная микрофлора появляется в крови.

Диагностика

Визуальный осмотр пациента сочетается с пальпацией и перкуссией живота, сбором жалоб, уточнением времени возникновения симптомов.

Лабораторные методы

Информативны касательно наличия и степени интоксикации, вида возбудителя (при получении содержимого абсцесса методом пункции, или прокола капсулы специальной иглой). Помогают составить представление о тяжести состояния.

Общий анализ крови

Является одним из самых простых и доступных методов лабораторной диагностики, относится к базовым тестам при разных вариантах патологий. При абсцессе можно отметить характерные признаки:

  1. Лейкоцитоз (увеличение количества клеток, отвечающих за защитные реакции иммунитета).
  2. Сдвиг формулы влево (нарастание палочкоядерных нейтрофилов и иных незрелых форм, которых у здорового человека в крови мало или нет совсем).
  3. Повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Вероятны также признаки анемии.

Биохимический анализ крови

Определяется увеличение таких показателей как:

  • общий билирубин;
  • ферменты печени (АЛТ, АСТ);
  • щелочная фосфатаза;
  • С-реактивный протеин.

При оценке активности свертывающей системы крови (тест под названием коагулограмма) может выявляться увеличение протромбинового времени.

Бактериологическое исследование

Это посев содержимого абсцесса на питательные среды для идентификации патогенных микроорганизмов. Позволяет выявить разные типы бактерий (стафилококки, эшерихии и др.).

Бактериологическое исследование дает возможность выяснить чувствительность к антибактериальным препаратам.

Это позволяет формировать эффективную тактику терапии.

Инструментальные методы

Группа аппаратных исследований, благодаря которым можно уточнить состояние органов брюшной полости и характеристики абсцесса – расположение, количество и размеры.

Ультразвуковое исследование сегодня является одним из наиболее доступных методов диагностики. Оно достаточно информативно при абсцессах; типичные признаки – это наличие в паренхиме очага:

  1. С неровными краями.
  2. Округлой или овальной формы.
  3. С гипоэхогенной неоднородной структурой.

УЗИ дает возможность не только выяснить наличие очагового образования в паренхиме, но и понять, как велика зона повреждения, как близко она расположена к крупным сосудам.

Рентгенография

Признаки абсцесса – это:

  • ограничение подвижности и приподнятость правого купола диафрагмы;
  • выпот в плевральной полости со стороны поражения;
  • ателектаз (спадение) легкого.

Эти проявления называются косвенными, прямым рентгенологическим симптомом считают обнаружение жидкостной полости в печени с наличием газа над ней. Более точны методики с контрастом (введением вещества, выделяющего области повреждения на снимках).

КТ, МРТ

Компьютерная и магнитно-резонансная томография – современные методы визуализации, часто использующиеся для диагностики поражений органов брюшной полости. Снимки позволяют выявить повреждения даже глубоких слоев ткани.

Очагово-деструктивные образования в виде гнойных полостей в печени очень хорошо видны на томограммах. Это дает возможность максимально точно диагностировать патологию и подготовиться к хирургическим манипуляциям.

Лечение

Согласно современным протоколам терапии, пациентов с абсцессами в печени можно вести:

  1. Консервативно (с использованием медикаментов).
  2. Оперативно (с применением хирургических манипуляций).

Симптомы и лечение патологии – прерогатива хирургов и гастроэнтерологов в сотрудничестве с терапевтами и инфекционистами.

Медикаментозная терапия

Включает назначение базовых препаратов таких групп как:

  • антибиотики («Ципрофлоксацин», «Цефепим»);
  • противоамебные («Метронидазол»);
  • дегельминтики при эхинококкозе («Альбендазол»).

Дополнительно могут применяться:

  1. Растворы для инфузий, или внутривенных вливаний (хлорид натрия 0,9%, глюкоза 5%).
  2. Спазмолитики («Дротаверин»).
  3. Анальгетики («Кетопрофен»).
  4. Противогрибковые («Флуконазол», «Микафунгин»).

Также используются препараты, необходимые для терапии основного заболевания, если развитие абсцесса в печени произошло в качестве формирования вторичной патологии.

При сильной боли в животе не пейте болеутоляющие препараты до осмотра врача. Это «смазывает» картину и затрудняет диагностику, в то время как патология (например, связанная с прорывом абсцесса и воспалением) прогрессирует.

Поэтому необходимо срочно обратиться за медицинской помощью и, если лекарство уже выпито, предупредить об этом врача.

Хирургическое вмешательство

К этому разделу относятся все манипуляции, предполагающие инвазивные методики – то есть нарушение целостности тканей. Так, могут быть выбраны следующие операции при абсцессах печени:

  • чрескожная пункция полости под ультразвуковым контролем;
  • вскрытие и дренирование абсцесса;
  • лапароскопическая эхонококкэктомия (при нагноившихся паразитарных кистах).

Также может применяться резекция (удаление пораженного фрагмента) печени. При распространенном воспалении (например, развитии перитонита) показано открытое вмешательство на брюшной полости (лапаротомия).

Народные методы

Целители предлагают использовать при возникновении абсцессов такие средства как:

  1. Софора.
  2. Отвар и настой ромашки.
  3. Черная редька.
  4. Рута душистая.
  5. Полынь.

Это неполный список вероятных ингредиентов домашних лекарств.

Я не могу подтвердить их эффективность; больше того, я должна предупредить, что народными средствами абсцессы в печени не лечатся.

Ни одно «противовоспалительное» или «глистогонное» не может помочь в данной ситуации – но вот нанести вред организму, используя подобные рецепты и (что особенно опасно) отказываясь от предложенного врачом лечения, не просто вероятность, а стопроцентная гарантия.

Клинический случай

Рассказывая об абсцессах в печени, я не могу не остановиться на запомнившемся мне эпизоде. К терапевту обратилась пациентка С., жалующаяся на боли в правом подреберье и эпигастрии, повышение температуры тела (особенно к вечеру), усталость и избыточную потливость, сухой кашель и одышку. Такие симптомы беспокоили уже около двух недель, но лихорадка стала более выраженной за два дня до приема; одновременно усилился дискомфорт в животе, пропал аппетит, появилась стойкая тошнота, а утром перед визитом в поликлинику была рвота.

Меня пригласили в кабинет терапевта в качестве консультанта. Пациентка выглядела изможденной; я отметила бледность кожных покровов, сухость губ. При пальпации живот был болезненным – следовало решать вопрос о госпитализации в стационар, так как без проведения обследования нельзя было с уверенностью исключать ни инфекцию, ни воспалительный процесс в брюшной полости. Учитывая жалобы на кашель и одышку, стоило подозревать также вовлечение дыхательной системы.

После выполнения анализов и УЗИ в стационаре стало ясно, что речь идет об очаговом образовании в печени – абсцессе. Учитывая нарастающую интоксикацию, было принято решение об оперативном вмешательстве. После вскрытия и дренирования полости в сочетании с антибиотикотерапией состояние пациентки улучшилось: воспаление не успело распространиться, риск сепсиса миновал. Однако исход мог оказаться печальным, если бы С. тянула с обращением к врачу даже после нарастания лихорадки или не захотела ложиться в больницу, предпочитая домашнюю терапию народными средствами.

Добавить комментарий